Rotavirus Pek çok farklı memeli ve kuşta bulunur Bu canlılarda gastroenterite neden olur Çocukluk çağı diyarelerinin en önemli etkenidir (infantil diyare, kış diyaresi) Hücre kültüründe üreme: Çok zor EM’da görünüm tekerleğe benzer (Rota=Tekerlek)

Rotavirus Reoviridae familyasında, rotavirus genusundadır Büyüklük: 60-80 nm Genom: 11 segmentli, çift iplikli RNA (mol. Ağ. 0.2x106-2.2x106 dalton) Kapsid: İkosahedral simetrili kapsid üç tabakalı bir yapı gösterir Zarf: Yok Replikasyon sırasında geçici olarak pseudozarf yapısı gösterir!

Genel özellikler Tam enfeksiyöz form tüm kapsid tabakalarını kapsayan formdur Virus viral RNA transkripsiyonu için gerekli enzimlerin çoğunu taşır RNA polimeraz gibi Negatif polariteli tek zincirli RNA viruslarında olduğu gibi Replikasyon sitoplazmada gerçekleşir

Replikasyon Viral partiküller hücre yüzeyindeki spesifik reseptörlere tutunurlar VP4 proteini ile Hücreye giriş birçok hücresel molekülün dahil olduğu kompleks bir prosesdir proteazla aktive olursa Prodüktif infeksiyon için dış kapsid yüzey proteini VP4’ün proteolitik enzimle ayrışması gerekir ER’dan tomurcuklanma sırasında virus pseudozarf kazanır; daha sonra bu yalancı zarf yapısı enzimlerle uzaklaştırılır Yeni oluşan virus hücrenin erimesiyle dışarı salınır

Rotavirus genom segmentleri virus partiküllerinde bulunan yapısal proteinleri ve enfekte hücrelerde bulunan fakat matür partiküllerde bulunmayan yapısal olmayan proteinleri de kodlar

Proteinler Dış (outer) kapsidde VP4 ve VP7 yapı proteinleri; Hücreye bağlanma ve Virusun hücre içine girmesinden VP4 sorumludur Orta (intermediate) kapsidde VP6 bulunur İç (inner) kapsidde VP2 vardır VP 4, VP 7 ve VP 6 antijenik özelliğe sahiptir İnsan ve hayvanlarda enfeksiyon oluşturan rotaviruslar VP 4 ve VP 7 proteinlerinin antijenik özelliklerine göre serotiplere; VP 6 proteinlerinin antijenik özelliklerine göre gruplara ve alt gruplara ayrılırlar

Serotipler VP4 ile tanınan serotipler P, VP7 ile tanınan serotipler G serotipi olarak ifade edilir En az 15 G (G1-G15), 20 P (P1-P20) serotipi vardır

Proteinler Virusun hücre içine penetrasyonu için yüzey glikoproteinlerinden VP4’ün proteolitik enzimlerle ayrıştırılması aşaması şarttır: tripsin VP4 VP5 ve VP8

Patogenez Bu işlem gastrointestinal sistem enzimleriyle gerçekleşir VP4’ün ayrışmasından sonra viral partikül enfeksiyöz özellik kazanır ISVP (infeksiyöz subviral partikül) olarak adlandırılır VP5 ve VP8 moleküllerinin oluşumu virülansın temel belirleyicisidir

Proteinler VP6 Orta kapsidde yer alır Virionun %50’sini kaplar Nötralizan olmayan antikor cevabı oluşturur

Gruplar Rotaviruslar VP6 farklılıklarına göre 7 grup (A-G); 2 altgruba (I-II) ayrılırlar Grup A, B, C; insan ve hayvanları enfekte ederken Grup D, E, F, G yalnız hayvan enfeksiyonlarında saptanır

Gruplar Grup A; özellikle yeni doğan ve küçük çocuklarda, ayrıca çeşitli memeli ve kuş türlerinde ciddi diare hastalığının en önemli sebebidir Çocuklarda en çok grup A; serotip G1 suşları etkendir Grup B; daha çok erişkinlerde diyare salgınlarına yol açar (Çin’de görülmüştür) Grup C; genellikle sporadik olgular yapar Diyareli çocukların fekal örneklerinde sporadik olarak bulunmaktadır, klinik önemleri açık değildir

Patogenez ROTAVİRUS SON DERECE BULAŞICIDIR FEKAL-ORAL YOLLA BULAŞIR Solunum yolu sekresyonlarında virus tespit edilmiştir ancak bu yolla geçiş kanıtlanmamıştır

Patogenez İnkubasyon süresi: 1-3 gün Bulaştırıcılık: Belirtilerin başlamasından 1 gün öncesinden, 8-10 gün sonrasına kadar Bulaşta aracı: Kontamine yiyecek-su Kontamine eşyalar (DİKKAT) Çevre yüzeylerde farklı ısılarda (4-20oC) ve nemde 60 gün kadar canlı kalabilir

Patogenez Rotavirus'lar organizmaya sindirim sistemi yoluyla girerler Zarfsız olmaları nedeniyle mide asiditesine karşı dirençlidirler İnce barsak villuslarını örten kolumnar epitel hücrelerini enfekte eder Hücrelerin sitoplazmasında çoğalırlar Hücre ölümü ve desquamasyon, besinlerin sindiriminin bozulmasına ve emilimin azalmasına (primer malabsorbsiyon) yol açar

Kodladığı proteinlerden biri olan NSP4 viral enterotoksin olarak görev yapar NSP4 otonom sinir sistemini stimüle ederek, su ve elektrolit sekresyonunu arttırır Rotavirus enfeksiyonlarında görülen diyarenin bir diğer nedeni de, villuslardaki hasarlı hücrelerin yerini henüz olgunlaşmamış yeni hücrelerin alması ve bu hücrelerden sodyum ve glukoz absorbsiyonunun zayıf olmasıdır

Patogenez SONUÇTA; Sulu diyare oluşur Ciddi olgularda dehidratasyon ve hatta ölüm görülebilir Virus içeren hasarlanmış enterositler barsak lümenine dökülüp dışkıyla atılır Hastalık esnasında her gram dışkı ile 1012 virus çıkabilir Asemptomatik enfeksiyonda da virus salınımı görülür

Patogenez Yaşla ilişki; Villus epitelindeki rotavirus reseptörleri yaşla azalır Yaşla birlikte kazanılan immünite artar Enfeksiyonlara karşı antikor cevabı gelişmekle birlikte, aynı serotip ile daha hafif seyirli reenfeksiyonlar olabilir Reenfeksiyonlarda çoğunlukla serotip farklıdır!

Patogenez Yaşla ilişki; En yüksek duyarlılık devresi anneden geçen antikorların kaybolduğu 5-6 aydan sonraki dönemdir İki yaşın altındaki çocuklarda hastanede yatırmayı gerektiren ishal ataklarının %12-71’inden rotavirus sorumludur

Epidemiyoloji Grup A rotavirus bütün dünyada endemiktir Rotavirus çocukluk çağının en sık ishal nedenidir Fekal-oral yolla bulaşır Rota virüs taşıyan kişinin dışkısıyla yiyecekler ve eller aracılığıyla bulaşırken kapı kolları telefonlar yuvalar oyuncaklar da enfeksiyonun yayılmasında rol oynayabilir

Epidemiyoloji Gastroenterit tablosu 6 ay-2 yaş arasında meydana gelir Yenidoğan ve erişkinlerde sıklıkla asemptomatiktir Özellikle kışın ve ilkbaharın ilk aylarında yaygındır Dışkı ile virus saçılımı diyarenin 2-5. günleri arasında en fazladır Saçılım hastalık tablosu ortaya çıkmadan da meydana gelebilir

Epidemiyoloji Nozokomiyal rotavirus enfeksiyonları sıktır Çevre şartlarında ve ellerde yaşama potansiyeli nedeniyle Özellikle enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınmadığı hastanelerde rotavirus enfeksiyonları olguların %50’sini oluşturur

Deneysel enfeksiyonlarda türler arasında geçiş gösterilmiş olmakla beraber; doğada insandan hayvana veya hayvandan insana doğal virus bulaşması olmamaktadır, yani insanlarda virusun bulaşması insandan insana olmaktadır

Klinik Başlıca klinik belirtiler: sulu diyare, ateş, karın ağrısı, Kusma, dehidratasyon Serokonversiyon ile seyreden asemptomatik olgular olabilir İmmün yetmezlikli çocuklarda ciddi ve uzun süreli enfeksiyon yapar

Gaita; tipik olarak suludur, genellikle kan ve lökosit bulunmaz Dışkılama günde 3-8 kez arasında olabilir Hastalık toplamda genellikle 3-9 gün sürer Dışkı ile virus atımı ishal başlangıcından itibaren 50 gün sürebilir! Düzelme tamdır ve sekel bırakmaz En önemli komplikasyon: DEHİDRATASYON Ciddi, tedavi edilmemiş dehidratasyon ve oluşan elektrolit bozukluğu ölüme yol açabilir

Bağışıklık Enfeksiyona karşı bağışıklıkta barsakta oluşan IgA antikorları önemli Antikorlar kişiyi korur ama reenfeksiyonu sürekli olarak engelleyemez İnsanlar pek çok kere enfekte olabilir Reenfeksiyonlar genellikle asemptomatiktir Aynı şahısta reenfeksiyon genellikle primer enfeksiyondakinden farklı bir serotiple oluşur

Laboratuvar Tanı Dışkıda rotavirus antijeninin tespiti Ucuzdur Lateks aglütinasyon testi ELISA Ucuzdur Özgüllük ve duyarlılık yüksektir Hızlı tanıya imkan verir

Laboratuvar Tanı En duyarlı yöntem: Polimeraz zincir reaksiyonu ile dışkı örneğinden rotavirus nükleik asit genotiplemesi RT-PCR özellikle çevre ve yiyecek analizinde faydalıdır

Tedavi Antiviral tedavisi yoktur Destek tedavi uygulanır; Amaç: Kaybedilen su ve elektrolitin yerine konmasıdır -Oral rehidratasyon sıvısı -İntravenöz sıvı replasmanı

AŞI Monovalan human rotavirüs aşısı (HRV, Rotarix) Pentavalan human-bovine reassortant rotavirüs aşısı (PRV, RotaTeq) Etkin ve güvenli koruma sağlarlar Canlı attenüe aşılardır HRV için: 2 ve 4. ayda olmak üzere iki doz PRV için: 2, 4 ve 6. ayda olmak üzere üç doz

CALİCİVİRİDAE NOROVİRUS

Daha önce “Norwalk benzeri viruslar” veya “küçük yuvarlak yapılı viruslar” olarak bilinen Noroviruslar (Norwalk, Hawaii, Snow Mountain virusları) Caliciviridae ailesi içinde yer alırlar

Caliciviridae Büyüklük: 27-38 nm Genom: Tek iplikçikli, pozitif polariteli RNA Kapsid: İkozahedral simetrili (VP1, VP2) Zarf: Yok Sitoplazmada replike olur Adı EM’da yüzeydeki fincan benzeri çöküntülerden geliyor… Calyx: fincan

Caliciviridae Dört cins içerir: Norovirus İnsan patojeni Sapovirus Hücre kültüründe üretilemez Lagovirus Hayvan patojeni Vesivirus Kültürü yapılabilir

Norovirus Tüm dünyada erişkin ve çocuk gastroenteritlerinin önemli nedenleri arasında yer alır 1968’de Norwalk, Ohio’da gelişen akut gastroenterit salgını sırasında dışkı örneklerinin elektron mikroskobu incelemesiyle keşfedilmiştir Norwalk virus; norovirus prototipidir

Virus genomu Protein kodlayan üç okuma bölgesini kodlar; -ORF 1: Helikaz, proteaz, RNA polimeraz -ORF 2: VP1 -ORF 3: VP2

Norovirus Yetişkinlerde epidemik viral gastroenteritlerin önemli etkeni! Virus çevresel baskılara dirençlidir -60°C ısıya yarım saat, 2-7 pH’ya 3 saat dayanır -Kuruluğa, deterjanlara, asit ve içme suyundaki klor düzeyine nispeten dirençlidir

Epidemiyoloji Fekal-oral yolla bulaşır (kusmukla da bulaşır) Hava yoluyla da bulaşma olabileceğine dair veriler var… Bütün yıl boyunca görülebilir Her yaştaki insanları etkiler (erişkin, çocuk) Erişkin ishallerinin yaklaşık %20’sinden norovirus sorumludur Norovirus enfeksiyonları gelişmiş ve gelişmekte olan tüm ülkelerde yaygın olarak görülür

Bulaşma; yuvalarda, göçmen kamplarında, tatil yapılan kamplarda, hastanelerde, okullarda, yaşlı bakım evlerinde, otellerde, restoranlarda, yolcu gemilerinde, askeri birliklerde ve aile içi bireylerde görülmekte ve bu gruplarda salgınlar yapabilmektedir *Ortak kaynaktan köken alan salgınlar incelendiğinde, sıklıkla, gıda sektöründe çalışan dikkatsiz, enfekte bir çalışana ulaşılabilmektedir

Epidemiyoloji Salgınlar; Kişiden kişiye temas Kontamine su (içme suyu, havuz suları, göl suları, buz küpleri) Kontamine gıdalar Midye, istiridye gibi kabuklu deniz hayvanları Salatalar,dondurma gibi soğuk yiyecekler Taze sebze ve meyveler ile oluşmaktadır

Norovirus PATOGENEZ 10-100 virus partikülü enfeksiyonu başlatmak için yeterli Mideden geçer, ince barsaklara ulaşır, jejenum mukozasında replike olur Enterositlerdeki karbonhidrat reseptörlerine bağlanır

Norovirus PATOGENEZ Karbonhidrat reseptörleri genetik olarak tayin edilen ve kişiye özgü yapıda olduğundan, kişilerin norovirusa duyarlılıkları farklıdır Norovirus enfeksiyonlarına; Kan grubu O olanlar daha az; B olanlar daha fazla duyarlıdır !

Norovirus İnkubasyon: 24-48 saat Başlangıç: Ani Klinik seyir: Kısa (1-3 gün) Semptomlar: Diyare Bulantı-kusma Hastaneye yatış Hafif ateş (%50 olgu) nadiren Abdominal kramp gerekir Baş ağrısı Halsizlik Dışkı: Mukus, eritrosit, lökosit içermez

Norovirus İshal tablosu genellikle kendi kendini sınırlar Dehidratasyon: En yaygın komplikasyon Bakımevindeki yaşlı hastalarda ciddi seyir gösterebilir Kişilerin virus saçması: Semptomların kesilmesinden sonra iki hafta daha sürebilir *İmmunsupressif tedavi alanlarda noroviruslar kronik isale neden olabilir Norovirus ilişkili salgınlar, ikincil atak hızlarının yüksek oluşu ve aylarca sürebilmesinden dolayı sorun yaratabilmektedir. Bir yolcu gemisinde, gerekli önlemler alınmasına rağmen ardışık 12 tekrarlayan norovirus gastroenterit salgını bildirilmiştir. Gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalar, reenfeksiyonun olduğunu ve atak hızının %90’lara ulaşabildiğini göstermiştir. İkincil temaslardaki atak hızı %50’nin üzerinde olabilmektedir Bu nedenle salgınların önlenmesi için hastane servislerinin kapatılması gerekebilir

Norovirus BAĞIŞIKLIK Enfeksiyon sonrası aynı ajanla kısa dönemde reenfeksiyona karşı koruyucu antikor yanıtı gelişir Özgül IgM, IgG & lokal IgA yanıtı oluşturur (bağışıklık genellikle kısa sürelidir) Ancak iki yıl sonra aynı virus ile reenfeksiyon görülebilir

Norovirus TANI RT-PCR en yaygın kullanılan teknik Hem klinik örnek, hem de çevre örneklerine uygulanabilir Dışkı Kusmuk Kontamine gıda, su

Norovirus TANI ELISA ile antijen aranabilir Ticari kitler bulunmaktadır Hastalığın başlangıcından itibaren ilk 24-48 saat içinde alınan örneklerde başarı şansı yüksektir ELISA ile antikor aranabilir Antikorlar hastalığın başlangıcından sonraki iki hafta içinde yükselir

Tedavi Spesifik tedavisi yoktur Genellikle kendiliğinden iyileşir (Düşkün konakta kısmen ciddi seyir gösterebilir) Oral izotonik rehidratasyon sıvıları çoğunlukla yeterlidir Ciddi kusma ve ishal olan nadir hastada parenteral sıvı verilmesi gerekebilir

Korunma Salgın kontrolü güç Gıda, su, kişisel temas, çevre yüzeyler aracılığıyla kolay bulaştığından (ısı ve klorlamaya nispeten dirençli) Salgınlar çoğunlukla su ve gıda kaynaklı olduğundan bu kaynakların kontamine olmasını engelleyici önlemler korunmada önemli (gıdanın hazırlanmasına özen gösterilmeli, temiz su sağlanmalı) Su kaynağı kontamine ise: Yüksek klor konsantrasyonu (>10mg/L) uygulanmalı (30 dk veya daha uzun süre)