ROMATOLOJİK HASTALIKLARA YAKLAŞIM DR. CEYHUN YURTSEVER 21.10.2014

Plan Giriş Yakınmalar Öykü Fizik muayene Labaratuar Ayırıcı tanı Artrit Fizik muayene Labaratuar Ayırıcı tanı Monoartrit Poliartrit Gut, psödogut, septik artrit, FMF, Behçet hastalığı, ARA, RA, SLE, spondiloartritler

Giriş Romatoloji Türkiye’de son yıllarda hızla gelişmekte olan bir bilim dalıdır. Birkaç hastalık dışında henüz geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalar yapılmamış olmasına karşın yurtdışı istatistikler göz önüne alınırsa ülkemizde de çok sayıda romatoloji hastası olduğu tahmin edilmektedir. ABD'de birinci basamakta görülen her yedi hastadan biri, kas-iskelet sistemi yakınmasıyla hekime başvurmaktadır. Bunların büyük çoğunluğu benign nedenlidir ancak pek çok romatolojik hastalığın kronik olması, bazısının yaşamı tehdit etmesi ve bir çoğunun iş gücü kaybına neden olması, bu hastalara kısa zamanda doğru tanı ve tedavi olanaklarının sunulmasının önemli kılar.

Giriş Dikkatli bir anamnez ile gerekli tanısal bilginin %80’i alınır, tanı için fizik muayene % 15 ve laboratuar % 5 katkıda bulunur. Yetersiz öykü ve muayene genellikle uygun olmayan testlerin ve tedavinin yapılmasına yol açar. Avrupa'da romatoloji ünitelerine sevk edilen hastaların ön tanılarında %50'ye varan yanlışlıklar saptanmaktadır.

Yakınmalar AĞRI daha çok eklem ağrısı, hastaların çoğunun önde gelen yakınmasıdır. (%80)

Yakınmalar SABAH TUTUKLUĞU UYKU BOZUKLUĞU GÜÇSÜZLÜK, YORGUNLUK, HALSİZLİK: Anemi, kronik inflamasyon ve enfeksiyonlar, hipotiroidi, hipertiroidi, kardiyopulmoner hastalıklar Depresyon ve konversiyon Nöromuskuler nedenler İlaçlar: Steroid Miyopatisi

Yakınmalar KRAMP MİYALJİ BEL AĞRISI Akut Nedenler: Bağ, kas, disk yırtılması, fraktür Kronik Nedenler: İnflamatuar, metabolik, tm Bilateral ve L3 üzerinden kaynaklanan nedenler: Tm, enfeksiyon, inflamasyon

Yakınmalar ekstremite şişliği yineleyen trombozlar yineleyen düşükler deri döküntüsü üveit ağız/göz kuruluğu ağız içinde ve genital bölgede yaralar yineleyen karın ağrıları nedeni bilinmeyen ateş kilo kayıpları

Öykü Ağrı Nerede? Lokalize-yaygın-EKLEM AĞRISI Ne zamandır ağrıyor? Akut-kronik Eşlik eden durumlar neler? Mekanik-inflamatuar ayrımı?

Ağrı Lokalize ağrı Tendinit Kas Hastalıkları Vaskülitler Tıkayıcı Damar Hastalıkları Nörojenik Hastalıklar Primer Kemik Hastalıkları Yumuşak Doku Enfeksiyonu

Ağrı Yaygın vücut ağrısı Romatoid artrit SLE Fibromyalji Vaskülitler Osteomalazi, Paget hastalığı Maligniteler Dermatomiyozit/Polimiyozit Parkinson hastalığı Hipo ve hipertiroidizm Viral enfeksiyonlar Lyme Hastalığı Hipermobilite sendromları Hipo ve hiperparatiroidi DM Polimyaljika Romatika Sepsis Spondiloartropatiler Kas hastalıkları

Ağrı Zamana göre AKUT AĞRI Neden olan lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet bakımından yakın ilişki 6 aydan kısa süreli Anksiyete sıktır, bağımlılık riski azdır Değerlendirme ve tedavi süresi kısadır. Etkili medikal veya cerrahi tedavi seçilir.

Ağrı Zamana göre KRONİK AĞRI Doku hasarından sonra oluşan Ayları aşan süreleri ile devamlılık gösteren Hekimlerin deneyimi azdır Hasta tarafından ağrının yeri karakteri ve zamanı ile ilgili yeterli bilgi verilemeyen ağrıdır Depresyon sıktır, bağımlılık riski fazladır Nonnarkotik analjezikler, adjuvan ilaçlar gerekebilir.

Ağrı Eşlik eden Ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme, erken yorulma Eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı, Sabah tutukluğu / varsa süresi Kas güçsüzlüğü, parestezik yakınma, hareketlerde kısıtlanma Önceki tanılar, uygulanan tedaviler ve bu tedavilere alınan cevaplar

Ağrı Mekanik-inflamatuar ayrımı İstirahatle yada kullanmakla ilişkisi pozisyonla olan ilişkisi sabah tutuluğunun süresi, gece-gündüz farkı, sıcak-soğuk ilişkisi mevsimlerle ilişkisi, ruhsal durumla ilişkisi

Artrit Eklemin enflamasyonu ARTRALJİ; Eklemde oluşan ağrıya denir Hasta tanımları: Dize bıçak gibi saplanan ağrı Parmakların kalıba girmiş gibi hareketsiz kalması Belden aşağıya tonlarca yük binmesi Belirgin olarak eklemi tutan ve eklemde ağrı şişlik hassasiyet ısı artışı bazen kızarıklık ve eklem hareketlerinde kısıtlılık olmasıdır.

Artrit Ağrı Eklem bulgularının en önemli belirtisi ağrıdır. Ağrı ile ilgili anamnez alırken; karakteri, yerleşim yeri, başlama özelliği ve etkileyen faktörler dikkatle sorgulanmalıdır. Gut artritinde ağrının kendine özgü özelliği vardır. Atak genellikle alkol kullanımı gibi tetikleyici bir nedenle başlar, şiddetlidir, kısa sürede inflamasyon en üst düzeylere çıkar ve kolşisine dramatik cevap verir. Romatoid artritte ise eklem ağrıları sinsi başlar ve geriye dönük anamnez en az 6 haftaya dayanır. Mekanik ağrılar ise genellikle fiziksel yorgunluğu takiben başlar.

Artrit Şişlik Eklemde şişlik daha objektif bir bulgudur. Ancak çevre dokulardaki bursit, tendinit, noduller ve çeşitli lezyonlarda şişlik görünümüne neden olabilir. Artrite bağlı şişlik eklemin tamamında ve homojen bir görünüm oluştururken, diğerlerinde şişlik genellikle düzensiz ve sınırlıdır. Belli alanda sınırlı hassasiyet lokalize patolojileri düşündürürken, artritlerde yaygın bir hassasiyet mevcuttur

Eklem şikayeti ile gelen bir hastayı değerlendirirken öncelikle şu sorulara cevap aranmalıdır. Artiküler mi - nonartiküler mi ? İnflamatuar mı - noninflamatuar mı ? Şikayetlerin başlangıcı ne zaman? Tutulan eklemlerin sayısı? Tutulan eklemlerin yerleri? Simetrik – asmetrik Deformite varmı? Artritin seyri nasıl? Tedaviye alınan cevap? Enfeksiyon öyküsü varmı? Aile öyküsü varmı? İlaç öyküsü varmı? Eşlik yada öncelik eden durumlar neler?

Artiküler-nonartikuler?

İnflamatuar-noninflamatuar Dejeneratif artropatilerde, ağrı eklemin kullanımını takiben ortaya çıkar, sabah tutukluğunun süresi genellikle 15 dakikayı geçmez, yük binen eklemlerde gelişir, tutulan eklemde genellikle sıcaklık artışı bulunmaz. Buna karşın inflamatuar artritlerde tutulan eklemler hastalığın tanısına göre değişir, sabah tutukluğu en az 30-45 dakikadır, eklemde sıcaklık artışı ve şişlik gibi diğer inflamatuar bulgular vardır. Sabah tutukluğunun varlığı ve süresi inflamatuar ve noninflamatuar artropatilerin ayrımında önemlidir. Ekstremitelerde güçsüzlük var ise, bu bulgu nörolojik sistem veya kas ile ilgili bir nedenden kaynaklanabilir. Bu bulgu ayrıca polimiyozit gibi primer inflamatuar bir kas hastalığın sonucu oluşabileceği gibi vaskülite bağlı nörolojik tutulum sonucu da gelişebilir. Ayrıca uzun süreli artropatilerin bir sonucu olarak da kas atrofileri görülebilir.

İnflamatuar ve non-inflamatuar hastalıklar arasındaki farklılıklar. SEMPTOMLAR NON-İNFLAMATUAR İNFLAMATUAR Sabah tutukluğu <30 dakika >1 saat Ağrı Aktivite ile artar Aktivite ile azalır Yorgunluk Yok Var (öğleden sonra) Eklemde kilitlenme Olabilir olmaz Simetri Nadir sık Duyarlılık Bazen Belirgin İnflamasyon belirtisi Sık Kas zaafiyeti Krepitasyon Kaba Genelde ince Multisistem belirtiler var Osteofit Genellikle var

İnflamatuar ve non-inflamatuar hastalıklar YAYGIN AĞRI SENDROMLARI Osteoartrit R. Artrit Fibromiyalji Travmatik artrit SLE Miyofasial ağrı sendr. Psödogut MKDH   Akromegali PM/DM Hipotiroidi Reaktif artrit Hipertiroidi Anklozan spondilit Charcot eklemi Gut Tümörler ARA Menisküs yırtığı Enfeksiyöz artrit Hemofili PAN

Şikayetlerin başlangıcı: Buna göre artritleri biz akut ve kronik olmak üzere ikiye ayırmaktayız. Anamnezinde 6 haftayı aşan süre şikayetleri olan hastalarda kronik artropatiler düşünülür. Romatoid artrit bu gruba örnek teşkil eder. Buna karşın 6 haftadan daha kısa süre anamnez veren hastalarda, akut romatizmal ateş gibi akut olaylar akla gelmelidir. Akut artritte, başlangıç ani ve ağrı şiddetlidir. Deri sıcak, kızarık ve nemlidir. Periartiküler ödem vardır. Kas atrofisi ve snovial hipertrofi ise kronik artritlerin özelliğidir.

Ağrı sn-dk’lar içinde başlarsa eklemde travma, kırık, serbest cisimcikler düşünülür. Saatler-1 hf içinde akut başlangıç bakteriyel enf., kristal artropatileri daha uzun süreli başlangıç tbc., fungal artriti düşündürür. Akut başlamış bel ağrısı daha çok mekanik nedenlerden (disk patolojileri) kaynaklanırken kronik ve sinsi başlangıçlı bel ağrılarında spondiloartritler dışlanmalıdır. Yine çocukluk çağından beri olan bir artritte jüvenil romatoid artrit (JRA), ailevi Akdeniz ateşi (AAA) gibi hastalıklar düşünülmelidir.

Tutulan eklemlerin sayıları: Buna göre tek eklem tutulumu var ise monoartrit, 2-4 sayıda eklem tutulumu var ise oligoartrit, 5 veya daha fazla sayıda eklem tutulumu var ise poliartrit olarak isimlendirilir. Her bir hastalıkta tutulan eklemlerin sayıları farklılık gösterir. Romatoid artrit poliartiküler, gut artriti monoartiküler, akut romatizmal ateş oligoartiküler tutuluma örnek olarak verilebilir.

Tutulan eklemlerin yerleri: Her romatizmal hastalıkta tutulan eklemlerin yerleri farklılık gösterir. Romatoid artritli hastalarda el ve ayak parmak proksimal interfalangeal eklemlerin tutulumu hastalığın bir özelliğidir. Bunun yanısıra, osteoartritli hastalarda genellikle, bel, diz ve kalça eklemleri gibi vücudun yükünü taşıyan eklemler tutulur. RA, DIF eklemlerini tutmazken OA’da DIF ve PIF tutulur. El bileği ve MCP eklem tutulmayışı inflamatuar patolojilerden ayırtedicidir.

Sakroiliak eklemin olaya katılması spondilartritlerin karakteristik bulgusudur. Psöriatik artritte asimetrik DIF tutulumu olabilir. Yalnızca ayak baş parmağını tutan ağrılı şişme durumunda gut daha öncelikle akla gelir. Gut gövdeye yakın sıcak eklemleri tutmaz.

DIF: PIF: El bileği: Dirsek: Omuz:. Kalça: Diz: Ayak Bileği: MTF: Tutulan ekleme göre DIF: OA (Heberden), PsA, GUT PIF: RA, OA (Bouchard), PsA, SLE, viral, El bileği: RA, PsA, CTS, De Quervain, ganglion kist, septik (gonokokal vb) Dirsek: RA, gut, olekranon bursit, epikondilit, septik art Omuz:. Rotator kaf yırtığı, subakromial bursit, bisipital tendinit, OA, osteonekroz, septik art Kalça: OA, RA, osteonekroz,, ilopsoas ve trokanterik bursit osteoid osteoma Diz: OA, RA, psödogut, gut, septik, popliteal kist, anserin bursit, meniskal yırtık, kondromalazi patella, osteonekrozis, Lyme .. Ayak Bileği: Gut, Reiter, RA, sarkoid, hemofili, diabet artropati, septik MTF: RA, OA, gut, Reiter Ayak parmakları: RA, psöriatik, Reiter, travma.

Simetrik ve asimetrik tutulma: Oligo ve poliartiküler eklem tutulumu olan hastalarda, eklemlerin simetrik veya asimetrik tutulumunun olup olmadığının değerlendirilmesi ayırıcı tanı açısından bize önemli bilgi verir. Romatoid artritte simetrik bir tutulum söz konusu iken, akut romatizmal ateş eklem romatizmasında genellikle alt ekstremitede olmak üzere asimetrik bir eklem tutulumundan bahsedilir. Eklemlerin simetrik ya da asimetrik etkilenmesi yine RA ve Spondiloartritlerin ayırımında önemlidir.

Deformite olup olmadığın değerlendirilmesi: Her bir hastalığın klinik seyri farklılık gösterir. Romatoid artritli hastalarda tedavi yapılmaz ise eklem deformitesi beklenen bir sonuçtur. Buna karşın akut romatizmal ateş eklem romatizmasında artrit, deformite bırakmaksızın iyileşir.

Artritin seyir örneği Migratuar(gezici) artrit: Eklemlerin hastalığa katılma yaşlarının farklı olmasıdır Akut romatizmal ateş eklem romatizması, erişkinlerde gonokoksik artritler gezici tip artritlere örnek teşkil eder. Eklenen artrit: SpA, BDH’da İntermitant(epizodik) artrit: RA

Tedaviye alınan cevap her bir romatizmal hastalık için farklılık gösterebilir. Akut romatizmal ateşte eklem romatizmasında eklem bulguları aspirin kullanımına, akut gut artritinde kolşisin kullanımına dramatik cevap vardır. NSAI ile artritin baskılanması SpA’da tipik.

Enfeksiyon öyküsü varmı? Enfeksiyöz artrit Reaktif artrit: ARA, Reiter Send, Lyme Hst İlaç öyküsü Diüretik, salisilat: Gut Hidralazin, fenitoin: Lupus benzeri sendrom Aile öyküsü Gut, SpA

Hangi bulgular eşlik ya da öncelik etmektedir? İnflamatuvar artritlerde eklem ağrısı tek başına olmayabilir. Eşlik ya da öncelik eden belirti ve bulgular tanı koydurucu olabilir. Örneğin, öncesinde üriner enfeksiyon ya da gastroenteriti olan bir hastada gelişen artrit öncelikle reaktif artritleri düşündürmelidir. Birlikte malar raş ya da başka döküntüleri olan bir kadın hastada SLE öncelikle dışlanmalıdır. Öncesinde ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan bir çocukta gelişen gezici karakterde artrit akut eklem romatizması ya da birlikte yineleyen karın ağrıları ve ateş atakları olan bir çocuk ya da erişkinde FMF mutlaka düşünülmelidir.

Kırsal kesimde yaşayan, bel ağrısı ve/ya da diğer eklem tutulumları ile başvuran ve taze peynir, çiğ süt ve et tüketen kişilerde brusella atlanmamalıdır. Yine hepatit geçirmekte olan hastada gelişen artrit etyolojisinde B ve C hepatit virusları da araştırılmalıdır. Kilo kaybı, nedeni bilinmeyen ateş, nöropatik esktremite ağrıları olan kişilerde PAN ve diğer vaskülitler gözardı edilmemelidir. Paraneoplastik bulgular arasında kas iskelet sistemi belirtileri önemli bir yer tuttuğundan, kuşkulu durumlarda malignite araştırması yapılmalıdır. Orak hücre anemisi olan çocukta ani gelişen parmak ağrıları, ağrılı krizler nedeni ile olabilir.

Sıklıkla Deri-Mukoza Bulgularının Eşlik Ettiği Romatolojik Hastalıklar: Behçet Hastalığı: Sistemik tutulum yapabileceği gibi yalnızca deri mukoza bulguları ile de karşımıza çıkabilir: Yineleyen oral aftlar, yineleyen ve iz bırakarak iyileşen genital ülserler, nodüler lezyonlar (Eritema nodozum gibi), follikülitler, yüzeyel ven trombozları SLE: Her türlü deri döküntüsü ile karşımıza çıkabilir. Lupusa özgü olanları: Malar raş, fotosensitif dermatit, diskoid döküntü, subakut kutanöz lupus, oral/nasal ülserasyonlar, alopesi Reaktif Artrit: Balanitis sirsinata(glans penis ve üretra meatusunda küçük, yüzeyel ağrısız ülserler), keratoderma blenorajika(el ve ayak tabanında hiperkeratotik lezyonlar), palmar-plantar püstüller, oral ülserler, eritema nodozum (Özellikle Yersinya'ya bağlı reaktif artritte)

Sistemik Skleroz: Sınırlı ya da diffüz olabilir. Raynaud fenomeni. Erken dönemde daha çok ellerde yumuşak ağrısız ödem, deride gerginlik, sklerodaktili. Deri altı dokusunda incelme ve atrofi. Telenjiektaziler, ekstremite uçlarında pitting ülserler, ekstremite uçlarında iskemik nekrozlar, kalsinozis. Dermatomiyozit: Heliotrop raş, periungal eritem/telenjiektazi, Gotron papülü, ektensör yüzeylerde eritem, kalsinozis kutis, fotosensitif dermatit Poikiloderma: Noktalar halinde hipo-hiperpigmente alanlar, telenjiektaziler ve atrofik alanlarla karakterizedir.

Eritema nodozum: Yuvarlak, nohut-mercimek büyüklüğünde çoğunlukla tibia ön yüzünde sert nodüllerdir. İyileşirken kahverengi mor renk bırakır. Deri altı yağ dokusunun inflamasyonudur. Behçet hastalığı, sarkoidoz, tbc, İBH, streptokosik boğaz enfeksiyonu, ilaçlar (sulfonamidler,oral kontraseptifler), takayasu arteriti, yersinia enfeksiyonu

Romatolojik Hastalıkların Seyrinde Sıklıkla Görülen Diğer Deri Belirtileri: Livedo retikülaris: En sık Antifosfolipid sedromu, SLE ve PAN Erizipel benzeri döküntü: Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) Eritema Marginatum: Akut romatizmal ateş Palpabl purpura: Henoch Schönlein ve PAN başta olmak üzere bir çok vaskülitte olabilmektedir. Onikoliz : Psöriatik Artrit, Reaktif Artrit Diskoid raş: SLE

Ateşle gelen raş: Still hastalığı Deri altı nodüller: Gut, EN, amiloidoz, sarkoidoz, ARA Palpeable ürtiker: Vaskülit Ağız ve genital ülserler: Behçet, SLE, Reiter, İBH Dijital nekroz: Vaskülitler Bacak ülserleri: Romatoid vaskülit, diğer vaskülitler Çomak parmak: Hipertrofik osteoartropat

Sıklıkla Ateşin Eşlik Ettiği Romatolojik Hastalıklar: Enfeksiyöz artritler: Ailevi Akdeniz Ateşi atak dönemi. Akut romatizmal ateş. SLE RA Reaktif artritlerin bir dönemi (Brusella dahil). Erişkin Still Hastalığı ve Jüvenil Kronik Artrit Vaskülitler: PAN, Wegener…

Kırmızı Şiş Eklem: Enfeksiyöz artrit (Bakteriyel, Gonokokal, Viral, Lyme) Kristal artriti (Gut, Kalsiyum pirofosfat depo hastalığı: psödogut) Travmatik Palindromik Romatizma Psöriatik artrit Reaktif artrit Bakteriyel endokardit

Sıklıkla Göz Bulgularının Eşlik Ettiği Romatolojik Hastalıklar Behçet Hastalığı: Anterior - posterior üveit, retinal vaskülit-retinopati Ankilozan Spondilit: Sıklıkla tek taraflı anterior üveit Reiter Hastalığı: Konjonktivit, anterior üveit Sjögren: Kuruluk, gözde kum varmış hissi Keratokonjonktivitis Sikka RA: Episklerit, Sklerit, keratit, skleromalazi, keratomalazi, perforasyon gelişebilir Antifosfolipid Sendromu: Retinal arter - ven trombozu Sarkoidoz: posterior üveit Dermatomyozit: Heliotrop rash SLE: Retinopati

Solunum sistemi belirtileri Trakeolarengeal lezyonlar Pulmoner infiltrasyonlar: Krikoaretenoid eklem artriti: RA Church Straus Sendromu: Yer değiştiren infiltrasyonlar Subglottik stenoz: WG WG: Bilateral kaviteleşen multiple nodüller Pulmoner fibrozis RA,PSS,SLE,DM/PM gibi BDH RA: Romatoid nodüller AS’de: Üst lob fibrozisi Plevral belirtiler: Bronşial lezyonlar Plevral plörit: RA, SLE(tanı kriteri), Vaskülitler Sjögren sendromu:Kuru öksürüklü bronşit SpA’de plevral tutulum beklenmez.

Renal ve ürogenital tutulum Üretrit: Gonokoksik artrit, Reitter sendromu Sirsine balanit: Reitter Sendromu Skrotal ağrılı ülser Kardiyovasküler tutulum Perikardit: RA,SLE AY: Geç dönemde AS Kardiyomyopati: PSS

GİS belirtileri Nörolojik belirtiler Yutma güçlüğü: PSS, DM/PM Diare, malabsorbsiyon: İBH, Amiloidoz, Metotreksat, Kolşisin Kolonda antimezenterik yerleşimli geniş ağızlı divertikül: PSS Bilier siroz: PSS Nörolojik belirtiler Periferik nöropati: Vaskülit, Tuzak nöropatisi Mononöritis multiplex: PAN Konvülsiyon: SLE, Vaskülit İbuprofen: Asptik menejit.

Fizik Muayene İNSPEKSİYON Yürüyüş, postür, günlük aktiviteler Hareketlerde yavaşlama veya hızlanma Omurgada kifoz, skolyoz, hiperlordoz Eklemlerde şişlik, kızarıklık, deformite, kaslarda atrofi Deri döküntüsü, kıllanmada artma veya azalma, tırnak bozukluğu, saç dökülmesi, stria, maske yüz, fasiyal eritem vb Ekstremite uç kısımlarda solukluk, morarma, raynoud fenomeni Oral aft, genital ülser Gözlerde kızarma

PALPASYON Eklem hareket açıklığı (aktif ve pasif), Kısıtlanma / Hipermobilite / İnstabilite Hareket sırasında ağrı, hassasiyet Eklemlerde ısı artışı / ekstremitelerde soğukluk Eklemde sıvı birikimi; effüzyon, patellar şok, ballotman Krepitasyon veya kragman Yumuşak doku şişliği; Bursit, tendinit, pannikülit, abse vs Nodüller; Haberden, Bouchard, deri altı nodülleri Hassas noktalar; Lateral-medial epikondilit, tetik nokta, hassas nokta Ekstremiteler arasında uzunluk farkı Eklemin tüm yönlerinde duyarlılık:Gerçek eklem patolojisidir. Periartiküler noktasal duyarlılık:Bursit ve entesopati Eklem hattı içinde lokalize duyarlılık: İntrakapsüler patoloji(Meniskus yırtığı)

KAS MUAYENESİ NÖROLOJİK MUAYENE

ÖZEL TESTLER Bel bölgesi Gluteal bölge Diz Omuz Dirsek El bilek Laseque testi Breggard bulgusu Valleks noktaları FABER/FADIR testi ( kalça ekl) Femoral germe testi Schober testi Sakroiliak kompresyon testi Mennel testi Trandelenburg testi Apley testi Mc murray Ön çekmece testi Yergason testi Jobe testi Neer testi Hawkins testi Ağrılı ark belirtisi Lateral epikondilit stres testi Medial epikondilit stres testi Kubital tinnel testi Phalen Tinnel testi Finkelstain testi Hipermobilite skoru Bel bölgesi Gluteal bölge Diz Omuz Dirsek El bilek

Fizik muayene bulguları ile eklemde effüzyon varlığı, eklem üzerinde sıcaklık, aktif ve pasif eklem hareketlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığının bulunması, sinovit açısından yol göstericidir. Buna karşın, bursit, tendinit gibi durumlarda, ağrılı noktaların bulunması, aktif hareketlerin sınırlanması buna karşın pasif hareketlerin korunması söz konusudur. Tendon boyunca palpasyonla veya bir direnç karşısında ağrı varsa tendinit düşünülür. Fizik muayenede tesbit edilen krepitasyon, eklem yüzeylerinin dejenerasyonunda ortaya çıkar.

Labaratuar ESR: 100 mm/s üzerinde ise PMR (tanı kriteri) CRP Serum Üre, Kreatinin, AST, ALT, ALP, LDH, CK. ASO: Klinikle uyumlu ise ARA tanısında önemlidir. RF: (+) olması tanı koydurmaz. ANA: SLE de%95-98 dir. ANCA: Vaskülitlerde (+) cANCA; WG de %90 üzerinde (+) ACA: AFA sendromunda (+) C3 C4 düşük: İK hastalıkları Ürik asit

Labaratuar Radyografi Snovial sıvı analizi: Akut mono artritler. Yumuşak doku USG Doppler USG: Vaskülitler MRI: Rotator kaf yırtığı, Spinal stenoz, Avasküler kemik nekrozu, Miyopatiler. Sintigrafi: Kemik turn-overı HLA Tiplendirmesi: HLA B-51; Behçet Hst. HLA B-27; SpA.

ROMATİZMAL ŞİKAYETİ OLAN BİR HASTAYA YAKLAŞIMDA KULLANILACAK ALGORİTMA

Ayırıcı Tanı MONOARTRİTLER Monoartrit Tek eklemin sinovitidir. Periartiküler hastalıklarla karışabilir. Ağrının istirahatte de devam etmesi, sabah tutukluğu, sistemik belirtiler inflamatuar olduğunu düşündürür. En kesin ayırım sinovial sıvıda lökosit sayısıdır. Akut: en sık septik artrit ve kristal artritleri Kronik: en sık kronik enfeksiyonlar (Tbc, brusella vs) ve tümörler

Artrit akut mudur?Kronik midir? Hastanın yaşı ve cinsiyeti? Erkeklerde: Gut, Reiter Send. daha sıktır. Prepubertal akut monoartirit: Kongenital nedenler (Kalça displazisi, Kaymış epifiz), Travma Genç ve cinsel aktif de monoartrit: Reiter Send. Ağrının şiddeti ve oluştuğu koşullar: İstirahatte şiddetli ağrı: Gut, Septik artrit Monoartitlerde en önemli Lab. inceleme sinovial sıvı aspirasyonudur. Akut monoartritlerde radyoloji çoğunlukla normaldir. Akut monoartritlerde öncelikle enfeksiyon dışlanmalıdır.Tam dışlanamaz ise olgu hastaneye yatırılıp septik artrit gibi tedavi edilmelidir.Tedavide karmaşaya yol açmamak için NSAİD kesilmelidir.

AKUT MONOARTRİTLER İnflamatuvar Non-inflamatuvar Enfeksiyöz Travmatik artrit Septik artrit Eklem içi yırtıklar Gonakokal artrit Eklem içine akut kanama Brucella artriti Osteoartrit Kristal artritleri Osteonekroz Gut Yalancı gut Spondiloartrit FMF Behçet hastalığı

KRONİK MONOARTRİTLER İnflamatuvar Non-inflamatuvar Enfeksiyöz Osteoartrit Tüberküloz Eklem içi yırtıklar (diz) Fungal Kemiğin avasküler nekrozu Viral Pigmente villonodüler sinovit Bakteriyel Sinovyal kondromatozis Lyme hastalığı Osteokondrozis Spondiloartritler Nöropatik artrit (=Charcot eklemi) Romatoid artrit Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) Refleks sempatik distrofi Sarkoidoz Tümörler Juvenil kronik artrit Pigmente villonodüler sinovitis Behçet hastalığı Sinoviyal sarkom Sinoviyanın metastatik tümörleri

Açık travma veya fokal kemik ağrısı Monoartrit Ayrıntılı öykü ve FM Açık travma veya fokal kemik ağrısı Radyoloji (+) (-) Kırık, tümör Sinovyal sıvı Koagülopati Tümör Travma BK>2000 PNL>%75 Kanlı (-) (+) Non-inflamatuvar Yumuşak d. incinmesi Osteoartrit Osteonekroz Eklem içi yırtık İnflamatuvar artrit Steril inflamatuvar sıvı Kültür (+) Kristal (+) İnfeksiyöz artrit Kristal artriti RA, JIA, SpA, FMF, Behçet, SLE vb

Poliartrit Poliartrit 4 veya daha fazla eklemde inflamasyon Yaygın ağrıya neden olan diğer nedenlerden ayrılmalıdır. Hastanın öyküsü ve FM tanıda çok önemlidir. Akut: en sık viral enfeksiyonlar ve ARA Kronik: en sık kollojen doku hastalıkları

AKUT POLİARTRİTLER Akut romatizmal ateş Erişkin Still hastalığı Gonokokkal artrit Viral enfeksiyonlar Serum hastalığı Poliartiküler gut Sistemik lupus eritematosus Sarkoidoz Palindromik romatizma Orak hücreli anemiler Romatoid artrit Henoch-Schönlein purpura Bağ Dokusu Hastalıkları (BDH) Spondiloartritler Reiter Sendromu

Kronik poliartritler Romatoid artrit Juvenil kronik artrit SLE ve diğer BDH Generalize Osteoartrit Behçet hastalığı Sarkoidoz Paraneoplastik sendrom Kronik tofüslü gut Spondiloartritler metabolik kemik hastalığı(okronoz, hemokromatozis) Karsinamatöz paraneoplastik Hipertrofik osteoartropati

OLİGO-POLİARTRİT SEBEPLERİ SİMETRİK ASİMETRİK İNFLAMATUAR RA, JKA Reaktif artrit Adult still hastalığı Psöriatik artrit SLE Enteropatik artrit Miks Bağ Doku Hastalığı Andiferansiye SpA JCA (pauciartiküler tip) Ankilozan spondilit

OLİGO-POLİARTRİT SEBEPLERİ SİMETRİK ASİMETRİK DEJENERATİF Osteoartrit Gut Hemokromatozis Pseudogut İNFEKSİYÖZ Viral hepatit Bakteriyel artrit Bakteriyel endokardit DİĞERLERİ Hipertrofik osteoartropati Kanser poliartriti Amiloid artropatisi Pankreatik hastalıklar Miksödem artropatisi Sarkoidoz (akut tip)

Konstitusyonel belirtiler Sakroiliit-Spondilit Kollajen doku hastalıkları ile Spondiloartropatilerin ayırıcı tanısı (1)   KVH Spondiloartropatiler Genetik faktör + ++ Yaş 20-40 yaşlarda sık <40 yaş Cinsiyet Kadın Erkek Konstitusyonel belirtiler sık Nadir Raynaud fenomeni -- Entesopati Eklem tutulumu Simetrik Asimetrik Sakroiliit-Spondilit Mukoza bulguları Nadir (SLE hariç) Sık Romatoid nodül 23.11.2018

Sekonder SS, episklerit Kollajen doku hastalıkları ile Spondiloartropatilerin ayırıcı tanısı (2) Bulgular KVH SpA Göz tutulumu Sekonder SS, episklerit Konjunktivit, üveit Serözite + -- SSS tutulumu Hipertansiyon Otoantikorlar Sitopeniler HLA antijeni DR B27 Böbrek tutulumu IgA nefropatisi 23.11.2018

Gut Çoğunlukla orta yaşın üstü erkeklerde, en çok alt ekstremitelerde (sıklıkla ayak baş parmağında) olur. Daha önce de benzer ataklar tanımlanır. Atak araya giren bir hastalık, ilaç (düşük doz aspirin, heparin, bira başta olmak üzere alkol) ya da cerrahi girişim ile tetiklenebilir. Eklemden sıvı alınabilirse 10.000-60.000/mm3 arası hücre ve polarize ışık altında ürik asit kristalleri saptanabilir. Akut faz yanıtı (sedimentasyon, CRP yükselmesi) olabilir ancak romatoid faktörün pozitif saptanması pek olağan değildir. Kolşisine ve/ya da NSAİİ'lere dramatik yanıt sağlanır. Akut gut atağı sırasında ürik asit düzeyini düşürücü tedavilerin (allopurinol tedavisi: depolardan perifere ürik asit salınımını arttırır) ve buz uygulamasının (soğuk ürik asit çökmesini arttırır) yapılmaması gerekir.

Psödogut Birden çok eklemi de tutabilir. Yaşlı hastalarda en çok diz gibi büyük eklemlerlerde olur. Daha önce de benzer ataklar tanımlanır. Atak araya giren bir hastalık ya da cerrahi girişim ile tetiklenebilir. Eklemden sıvı alınabilirse 5.000-60.000/mm3 arası hücre ve polarize ışık altında kalsiyum pirofosfat dihidrat kristalleri, eklem grafilerinde kondrokalsinoz saptanabilir.

Septik artrit Bir ya da daha çok eklemi tutabilir. Altta yatan birincil septik odağı olan, hastanede yatan, genel durumu bozuk, immundeprese ya da immunsupressif ilaç alan ya da alkolik, ilaç bağımlısı hastalarda gelişir. Kırmızı, şiş eklemden yapılan ponksiyonda bulanık ya da püy halinde sıvı, 50.000-300.000/mm3 arası hücre sayılabilir. Enfeksiyöz etken eklem sıvısı yaymasında görülebilir, kültürde üretilebilir ya da antijenleri saptanabilir.

Ailevi akdeniz ateşi Birden çok eklemi tutabilir. Ülkemizde oldukça sık olan ancak çoğu kez atlanılan, yanlışlıkla ARA tanısı konulan bir hastalıktır. Hastalar çoğunlukla Orta Anadolu, Kastamonu, Ordu, Kars, Malatya, İstanbul kökenlidir. Artrite eşlik eden karın ve/ya da plöritik göğüs ağrısı, ateş, ayak sırtından bacak ön yüzüne doğru uzanabilen erizipel benzeri döküntü, geçmişte de benzer atakların olması ve 2-5 günde geçmiş olması ve ara dönemde benzer yakınmalarının olmaması; atak sırasında akut faz reaktanlarının (ESH, CRP, lökosit, fibrinojen) yükselmesi ve ara dönemde normal olarak saptanması, ailesinde de benzer hastalığı olan kişi olması; kolşisin tedavisi ile atak sıklığı, şiddetinde ve süresinde gerileme saptanması ile tanı konur. Gutta olduğu gibi kolşinin ile atağın durmasını beklenmez. Ancak bu hastaların oluşabilecek amiloidozis riskine karşı kesinlikle kolşisin tedavisi alması gereklidir.

Behçet Ülkemizde oldukça sık görülmesi ve bir Türk bilim adamının ismi ile literatürde yer alan tek hastalık olması bakımından önemlidir. Çocuklarda ve 50 yaşın üstünde başlaması oldukça enderdir. Sıklıkla 20-30 yaşlarında başlayan daha sık olarak alt ekstremiteleri simetrik ya da asimetrik tutabilen, deformite bırakmadan iyileşen, bazen kronikleşen bir artrit saptanır. Her iki cinste eşit sıklıkta görülürse de erkeklerde daha ağır seyirlidir. Eritema nodozum kadınlarda daha sık görülen tek lezyondur. Eklem yakınmalarına yukarıda sayılan deri-mukoza bulguları, göz bulguları (gözde ağrı, kızarma, sinek uçuşması, puslu görme, görme azalması üveit), daha sık erkeklerde olmak üzere derin ven trombozu (baldırlarda ağrılı şişme, vena kavaları tutarsa venöz kollateraller, vena kava superior sendromu, emboli atma riski oldukça düşüktür), nörolojik belirtiler (şiddetli baş ağrısı, çift görme, konvülsiyon) ve daha ender olarak hemoptizi (pulmoner arter anevrizması), kanlı ishal gibi diğer belirtiler eşlik edebilir.

Daha seyrek olarak poliartiküler seyreden bir çok hastalık ilk kez monoartrit ya da ön planda bir eklem yakınması ile karşımıza gelebilir. Zaman içinde diğer eklemler tutulabilir. Yine eklem çevresi yumuşak dokuların inflamasyonları (bursit, tendinit, eklem üstüne yerleşen eritema nodozum gibi) yanlışlıkla artrit olarak değerlendirilebilir

ARA Tipik olgu ilköğrenim döneminde (ancak 2-40 yaş arası her yaşta görülebilir); son 2-4 hafta içinde beta hemolitik streptokoklara bağlı bir üst solunum yolu enfeksiyon geçiren ve gezici tarzda eklem yakınması (artralji ya da artrit) olan bir hastadır. Yalnızca boğaz enfeksiyonun olması yetmez. Bu enfeksiyonun beta hemolitik streptokoklara ilişkin olduğunun kanıtlanması gereklidir (kültürde üretme, bir hafta ara ile bakılan ASO titresinde ve antiDNAase B titresinde iki kat ve üstü yükselme). Ülkemizde boğaz ağrısı ve eklem ağrısı olan, hele bir de ASO’da hafif yükselmesi olan herkese çok yanlış ve gereksiz bir biçimde ARA tanısı konmaktadır. Hemen her viral ya da bakteriyel üst solunum yolu enfeksiyonu seyrinde az çok eklem-kas ağrıları olabilir. Yine her ASO yükselmesinin ARA demek olmadığı unutulmamalıdır.

Hastanın klinik belirtileri, artritin paterni, süresi, kardit-perikardit (taşikardi, üfürümler, frotman, EKG’de PR uzaması, telekardiyografide perikardial sıvı) olması, deri altı nodül olması, ve diğer laboratuvar (ESH, CRP, lökosit) ölçümleri de gözönüne alınmalıdır. Yine ARA erişkin insanlarda enderdir ve kardiyak tutulum olasılığı erişkinlerde bir hayli düşüktür. Erken tanı ve tedavi, korkulan komplikasyon olan kardiyak tutulum olasılığını azaltır. Son zamanlarda tanımlanan ve erişkinlerde sıklıkla A ender olarak C ve G grubu streptokoklara bağlı üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra gelişen gezici olmayan ve kardiyak tutulumun bildirilmediği poststreptokoksik reaktif artrit, ASO'su oldukça yüksek bir akut poliartritli erişkinde unutulmamalıdır.

RA Toplumda sık rastlanılan, deformite bırakabilen, bir kronik artrittir. Sıklıkla genç-orta yaşta ve kadınlarda görülür. Ön planda elin ve/ya da ayağın küçük eklemlerini simetrik olarak tutan, üç bölgeden fazla eklemi tutan, el eklemlerinde daha belirgin, sabahları bir saati geçen katılık ve deri altı nodüllerin eşlik ettiği, RF’nin yüksek titrede pozitif olduğu, ESH, CRP yüksekliği ile giden, eklem sıvısında 5.000-30.000/mm3 hücre sayılan ve altı haftayı aşan bir artrit ile başvuran her olguda RA mutlaka düşünülmelidir. Sıklıkla yapılan yanlışlardan biri el parmaklarında daha çok DIP daha az olarak PIP'leri tutan ve bu eklemler etrafında nodüller oluşumu ile seyreden (Heberden ve Bouchard), bazen enflamasyona neden olan nodüler osteoartritin RA olarak değerlendirilmesidir.

Bu olgularda düşük titrede RF pozitifliği ve yarım saati pek geçmeyen sabah sertliği, el grafilerinde litik lezyonlar da saptanabilir. RA, DIP'leri pek tutmaz. PIP, MCP, bilekler ve dizler ön planda tutulur. Sabah katılığı tedavi edilmeyen olgularda bir saatin üstündedir, inflamasyon belirti ve bulguları belirgindir. Yine ender olarak gut artriti poliartiküler ve kronik seyredebilir ve RA'yı taklit edebilir. RF pozitifliği tek başına RA tanısı için yetersizdir. RF sağlıklı insanlarda yaşla birlikte artan oranlarda pozitif saptanabilir. Yine pek çok viral (Epstein-Barr virus, hepatit virusları, parvo virus), bakteriyel (endokardit, tbc, brusella) enfeksiyonu seyrinde pozitif saptanabilir.

Romatoid Artritli bir hastanın el grafisi Romatoid Artritli bir hastanın el grafisi. Özellikle sağ tarafta metakarpofalangeal eklemlerin dislokasyonu, proksimal interfalangeal eklem aralıklarının daraldığı görülmektedir. Karpal eklemlerde skleroz artışı ve eklemlerde artrodez gelişmiştir.

SLE Çoğunlukla genç kadınlarda görülür. RA'ya benzer simetrik eklem tutulumuna eşlik eden ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme gibi bedensel belirtiler, yukarıda sayılan deri bulgularından bir ya da birkaçının olması; nöropsikiyatrik belirtiler (konvülsiyon, organik beyin sendromu, gibi) basit olarak tam kan sayımı ile saptanabilecek anemi, lökopeni, trombositopeniden bir ya da birkaçının saptanması; idrar incelemesinde, proteinüri, silendirler; telekardiyografide plevral ve/ya da perikardiyal sıvı olması şiddetle SLE'yi düşündürür. Görüldüğü gibi yeterli bir öykü, fizik bakı ve basit birkaç laboratuvar testi ile SLE'den büyük oranda uzaklaşılabilir ya da yaklaşılabilir. Antinükleer antikor (ANA) testleri SLE için oldukça önemlidir. Ancak tek başına ANA ile tanı konulmamasına, ANA'nın özellikle yaşlı kadınlarda herhangi bir patoloji olmadan da ve antiepileptikler, prokainamid, labetolol, alfa-metil dopa, sülfonamidler, hidralazin gibi ilaçları kullananlarda pozitif saptanabileceğinin unutulmaması gereklidir.

SLE tanısında kullanılan diğer birçok testler ancak uzman tarafından istenip değerlendirilmelidir. SLE tanısında kelebek tarzında döküntünün gebelikte görülen ve malar bölgeye yerleşen hiperpigmentasyon (gebelik maskesi) ile karıştırılmaması gereklidir. Yine aynı bölgeye yerleşen akne rozaseadan (AR) ayırt edilmelidir. AR, daha sıklıkla 40-60 yaş arası insanlarda gelişir. Alkol, sıcak ve baharatlı gıdalar açığa çıkmasında etkili olur. Üzerinde papül, püstül ve telenjiektaziler bulunur ve nasolabial sulkusu içine alan dermatit tablosu vardır.

SLE malar raşında ise yaş daha küçüktür, gıda ile ilgisi yoktur, üstünde papül ve püstül saptanmaz, nasolabial sulkus tutulumu olmaksızın SLE'ye ilişkin diğer belirti ve bulgular saptanır. SLE dışındaki birçok otoimmün kollojen vasküler hastalıkta da eklem tutulumu olabilir. Sistemik sklerozda Raynaud fenomeni, derinin gergin olması, pitting ülserler, dispne, disfaji, gövde ve yüzde telenjiektaziler, deri altı kalsifikasyonları ve ANA pozitifliği önemlidir. Dermatopolimozitte ön planda deri ve kas yakınmaları olur eklem yakınmaları daha geri planda kalabilir. PAN’lı hasta ateş, kilo kaybı, hipertansiyon, nöropati, renal tutulum, testiküler ağrı, livedo retikülaris, renal yetersizlik ile başvurabilir.

Spondiloartritler Bu hastalık grubu içinde primer ankilozan spondilit (PAS), reaktif artritler (Reiter dahil), psöriatik artrit, enteropatik artritler (ülseratif kolit, Crohn) ve sınıflandırılamayan SNSPA'lar sayılmaktadır. Ortak özellikleri: Çoğunlukla genç hastadır (başlangıç yaşı 40 yaşının üstünde olması oldukça enderdir). Aile öyküsü sıklıkla vardır. RF patogenezde rol almaz ve negatif saptanır. HLA B27 ile yakın ilişki vardır ve PAS başta olmak üzere büyük kısmında pozitiftir. İnflamatuvar karakterde spinal ağrı Alt ekstremitelerde daha ağırlıklı tutulum: Sıklıkla asimetrik olarak dizler, ayak bilekleri ve ayaklarda, kalça eklemlerinde daha belirgin tutulum vardır.

Sakroileit/Spondilit: Sakroiliak eklemin çeşitli derecelerde tutulması birçok olguda ana bulgulardan biridir. Basit bir ön-arka pelvis grafisi ile sakroiliak eklemin iliak ve sakral yüzlerinde düzensizlik ya da skleroz olması ile olguların büyük kısmında tanı konur. Doğum yapmış kadınlarda sık görülen ve bilateral olarak, yalnızca iliak kanatta perifere doğru üçgen biçiminde sklerotik görüntü ile karakterize osteitis condensas ilii, sakroileit olarak yorumlanmamalıdır. Sakroileit kuşkusunda seçkin yöntem BT ile incelemedir. Spondilit için vertebra grafisinde ilk dönemlerde kareleşme, vertebraların alt ve üst köşelerinde Romanus lezyonu olarak adlandırılan ve osteofit oluşumuna öncelik eden parlaklık, osteofitlerin alt ve üstten birbirleri ile birleşmesi sonucu syndesmofit oluşumu ve birçok syndesmofitlerin bilateral yerleşmesi ile oluşan Bambu kamışı görüntüsü tipiktir. Entessopatiler: Ligamanların kemiklere yapışma noktalarındaki inflamasyona bağlı gelişen kalsifik yapılardır. Topuklardaki epin kalkanei (topuk dikeni) ve iskium tüberkülleri boyunca (Whiskerring: sakal belirtisi) sık karşılaşılır.

Yukarıdaki ortak özellikler dışında her hastalığın kendine özgü bazı ayırt edici özellikleri vardır. Örneğin Reiter’de artrit atağından yaklaşık bir ay önce geçirilen üretrit/servisit ya da gastrointestinal enfeksiyon öyküsü, yukarıda söz edilen deri bulguları, konjonktivit, keratit, üveit gibi göz bulgularının olması, parmakların daktilit biçiminde tutulması ve -eklem kapsülü, periartiküler yapılar ve periosteal kemiğin inflamasyonu sonucu- sosis parmak görünümüne neden olması tanı için anlamlıdır. AIDS'te de reaktif artrite benzer artritlerin sık olması akıldan çıkarılmamalıdır. Psöriatik artritte travmaya uğrayan yüzeylerde ya da saçlı deride psöriatik lezyonlar, DIP eklemlerinin tutulması, tırnaklarda üç taneden fazla noktalanma (terzi yüzüğü belirtisi, pitting) ayırıcı tanıda önemlidir. Enteropatik artitte altta yatan bilinen bir inflamatuvar barsak hastalığının olması anlamlıdır.

Sonuç olarak romatolojik yakınmalarla başvuran hastanın mutlaka ayrıntılı öyküsü alınmalı, yalnızca ekleme odaklanmamalı, eşlik eden belirtiler mutlaka sorulmalı, fizik bakı özenli yapılmalıdır. Uygun ve pratik laboratuvar incelemelerinden yararlanılmalıdır. Hastanın ilk müdahalesi fazla ayrıntılı olmayan tedavi ve önlemlerle yapıldıktan sonra hasta bir romatoloji kliniğine yönlendirilmelidir. Özellikle kortikosteroidler tanısı konmamış hastaya verilmemelidir. Hastanın tanı koydurucu klinik ve laboratuvar testlerini baskılayıp tanıyı geciktirebilir.