İç Hastalıkları ABD 15.03.2017 Morbidite Toplantısı Dr. Tural Pashayev

Z.K. 66 yaş, Kadın Medeni durumu: Evli, 7 çocuklu Meslek: Ev hanımı Öğrenim durumu: İlkokul Doğum yeri: Akşehir, Konya Yaşadığı yer: Akşehir, Konya

Yatış Tarihi: 13.02.2017 Dahiliye Devir Tarihi: 02.03.2017 Yattığı servis: Bölüm 85 Yatıran Bölüm: Genel Cerrahi Takip Eden Bölümler: Geriatri, Göğüs hastalıkları, Gastroenteroloji , Enfeksiyon hastalıkları, Genel Cerrahi

Geliş şikayeti: Karın ağrısı ve ateş Yatış nedeni: Karın ağrısı etyolojisi araştırılması

HİKAYE Bilinen hipertansiyon, Gut ve KBH ile takipli; Ocak 2017’de sağ üst kadranda ağrıKonya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine başvuru Eşlik eden bulantı-kusma ve ishal yok. Yakın izlem amaçlı Yoğun Bakım Ünitesine devir

HİKAYE Abdominal BT : Hafif hepatosteatoz ve hepatomegali, her iki böbrekte parankimal incelme ve renal kortikal kistler, çıkan kolon komşuluğunda divertikulit, inen kolon komşuluğunda epiploik apandisit ile uyumlu bulgular. Sol alt kadranda sigmoid kolon anterior komşuluğunda 14x10 mm ebadında milimetrik kalsifikasyonlar içeren benign natürde lenf nodu ile uyumlu lezyon Hb: 11.7 WBC: 21000/16000 PLT: 413000 Kreatinin : 1.37 GFR: 55 Na: 122 K:3.9

HİKAYE PCT: 13.65 ng/ml CRP: 26.3 mg/dL Pankreatik enzimler: N Hasta BT bulguları ile divertikülit olarak değerlendirilmiş ve Sefazolin başlanmış.

HİKAYE İzlemde karın ağrısının gerilemesi sonrası servise devir İzleminde ishali gelişen hastanın gaita tetkiklerinde amip kisti izlenmesi üzerine tedaviye 3x750 mg iv Metronidazol eklenmiş. Servis izleminde antibiyoterapi ile akut faz cevabı olmasına karşın febril değerlerPiperasilin-tazobaktam Kontrol abdomen BT: Stabil bulgular

HİKAYE Abdomen yüzeyel USG: Sigmoid kolon düzeyi en kalın olduğu yerde 2.3 cm çaplı duvar kalınlaşması. İzlemde karın ağrısının gerilemesi sonrası taburcu edilen hasta; 13.02.2017 tarihinde HÜTF BAP’a başvurmuş.

HİKAYE Başvuruda kan tetkikleri; Hb:10.1 g/dl Lökosit:21700/18000 PLT: 523000 Kreatinin : 1.4 mg/dl Na: 136 K : 5.7 mEq/dl İzlem amaçlı GCYBÜ’ye kabul

GCYBÜ SEYİR Abdomen BT: Sol kolon sigmoid fleksura bileşkesinde (seri 4 kesit 53) lateral yerleşimli yağ planları içerisinde 6 mm'lik dansite artışı izlenmektedir. Ancak tipik bir epiploik apendijit görünüm görünümü değildir. Sigmoid kolonda da bir adet divertikül izlenmektedir ancak divertikülit hali de saptanmamıştır. Prokalsitonin : 4.3 CRP: 11.7 ESR: 68 İnfeksiyon HastalıklarıDestek tedavisi ile izlem, ateş devam ederse ileri araştırma

GCYBÜ SEYİR YBÜ yatışı sırasında 14.02.2017’de sulbaktam-ampisillin tedavisi 20.02.2017’de İnfeksiyon HastalıklarıPiperasilin-tazobaktam 21.02.2017 tarihinde Genel Cerrahi servisine devir

Genel Cerrahi Servis Seyri Servis takiplerinde her gün 1 ve ya 2 kez febril değerServis izleminde gönderilen kan, idrar ve gayta kültüründe üreme yok. Kreatinin yüksekliği ve anemisi nedeniyle multiple myelom açısından Hematoloji konsültasyonuSerum immün fiksasyon elektroforezinde monoklonal bant yok.

Genel Cerrahi Servis Seyri Genel Dahiliye Konsültasyonu; Transtorasik EKO Toraks BT PPD Brucella tetkiklerinin yapılması önerilmiş. Hasta 02.03.2017 tarihinde izlem amaçlı bölüm 85’e devralınmış.

Sistem Sorgulaması Halsizlik mevcut BulantI/kusma (-) Ateş (+) Hematüri (-) Gece terlemesi (+) Disüri (-) Kilo kaybı (-) Noktüri (-) Nefes darlığı (-) Oral aft (-) Öksürük (-) Genital ülser (-) Ortopne (-) Sabah tutukluğu (-) Çarpıntı (-) Bel ağrısı (-) Göğüs Ağrısı (-) Fotosensitivite (-) Karın ağrısı (+) Ağız kuruluğu (-) İshal (-) Göz kuruluğu (-) Kabızlık (-)

Dahili hastalıklar: HT15 yıl önce tanı, Delix protect 10 mg ile kan basıncı regüle. Gut4 yıl önce tanı, kolşisin ile takipte. En son atak 8 ay önce KBHHipertansiyona sekonder olduğu düşünülmüş. Bazal kreatinin 1.2-1.3 mg/dL seviyelerinde stabil.

ÖZGEÇMİŞ: Cerrahi: 15 sene önce tiroidde nodül nedeniyle subtotal tiroidektomi. Patoloji: Yer yer tümör hücreleri ?? Ziyaret Hikayesi: Ağustos 2016’da Hac ziyaretine gitmiş. Ziyaretin 20. günüGrip, ishal, bulantı, kusma Medine’de Türk Ana Sağlığına başvuru: İsmini bilmediği hap (tek doz ) ve serum verilmiş. İshali 1 hafta sürmüş ve serum tedavisi ile gerilemiş. Sigara: Yok. Allerji: Bilinen yok. SOYGEÇMİŞ: Anne: Karaciğer hastalığından vefat etmiş Baba: Sarılık hastalığı dışında hastalığı olmamış.

Fizik Muayene Genel durumu iyi, bilinci açık, koopere ve oryante Ateş: 37,1 Nabız: 70atım/dk/ritmik ve dolgun Kan basıncı: 120/70 mmHg Solunum:16/dk Cilt: Doğal, döküntü izlenmedi. Baş-boyun: Trakea orta hatta, tiroid nonpalpable, servikal LAP yok KVS: S1 ve S2 doğal ve ritmik, ek ses ve üfürüm yok Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, ral yok, ronküs yok. Wheezing yok.

Fizik Muayene Batın: Hepatosplenomegali yok, defans yok, rebound yok, sağ alt kadranda hafif hassasiyet mevcut Ekstremite: PTÖ-/-,çap farkı yok, nabızlar bilateral eşit ve simetrik alınıyor. Nörolojik muayene: Bilinç düzeyi:Açık,Kooperasyon:Tam,Oryantasyon:Yer-kişi-zaman tam Meningeal irritasyon bulgusu: Negatif Anlama:Normal,Konuşma:Normal Motor muayenesi: Lateralize edici defisit yok Derin duyu hissi bilateral intakt

Bölüm 85 Servis İzlemi Toraks BT: Sağ paratrakeal ve aortikopulmoner, ön mediastinal subkarinal kısa çapı sağ paratrakeal alanda 14 mm'ye ulaşan lenfadenopatiler mevcuttur. Her iki hilusta 1 cm'den küçük lenf nodları izlenmiştir. Bilateral minimal plevral efüzyon mevcuttur. Trakea ve ana bronşlar açıktır. Orta lobda, lingulada ve her iki akciğer bazalinde subsegmental atelektaziler mevcuttur. Bilateral üst zonlarda sentrilobüler amfizem mevcuttur.

Bölüm 85 Servis İzlemi Hgb – 9.8 gr/dL WBC- 8600/µL NÖTROFİL- 5900/µL PLT- 462.000/µL   ESR: 86-68-75-67 mm/saat CRP: 26-11-6-8-10-12-15 mg/dl ANA: Negatif ANCA IFA/ELISA: Negatif Anti-dsDNA: Negatif ENA: çalışılıyor C3: 92 mg/dl C4: 18 mg/dl ALT - 8 U/L AST - 23 U/L ALP - 105 U/L GGT - 51 U/L Bilirubin, total – 0.4 mg/dL Bilirubin, direkt - 0,07 mg/dL BUN - 17 mg/dL Kreatinin (kan) – 1.3 mg/dL Sodyum (Na) (Kan) - 137 mEq/L Potasyum (K) (Kan) – 4.3 mEq/L Fosfor, İnorganik (Kan) - 3,03 mg/dL Düzeltilmiş Kalsiyum – 9,5 mg/dL TSH: 3.8 İU/ml fT4: 11pmol/L

Bölüm 85 Servis İzlemi Anemi parametreleri: Demir: 32 mcg/dL Transferrin Saturasyonu: % 34.8 Total demir bağlama kapasitesi: 94 mcg/dL Ferritin: 290 ng/dL PY: normokrom normositik , blast hücre yok

Bölüm 85 Servis İzlemi Gastroenteroloji YorumuÜst ve alt GIS endoskopisi yapılması, fekal kalprotektin gönderilmesi Brucella AggÇalışılıyor. EKO : EF Global %60-65 , PAB: 40 mmHg. NORMAL LV SİSTOLİK FONKSİYONLARI, ASENDAN AORTA DİLATASYONU LV KONSANTRİK HİPERTROFİSİ, AORT VE MİTRALDE SKLERODEJENERATİF DEĞİŞİKLİKLER KAPAKLARDA VEJETASYONLLA UYUMLU GÖRÜNÜM İZLENMEDİ. 2 AY 3MY 2 TY +PHT

Bölüm 85 Servis İzlemi E/S sonucu : Normal bulgular K/S sonucu : Transvers kolon ortasında 2cm lipom ile uyumlu lezyon izlendi. Splenik fleksura normaldi. İnen kolonda normal mukoza üzerinde yer yer aftöz ülserler izlendi. Sigmoid kolonda seyrek aftöz ülserler izlendi. Rektum mukozası hiperemik ve ödemliydi, yer yer üzeri aftöz ülserlerin olan nodüller izlendi. Fekal calprotectin>300

Bölüm 85 Servis İzlemi Mediastinal LAP Göğüs hastalıkları Balgam TBC panel: ARB:Neg Kx: çalışılıyor PPD:30 mm Balgam kx: normal flora Toraks BT : Mediastende büyüğünün kısa çapı 14 mm'ye ulaşan, önceki inceleme ile karşılaştırıldığında farklılık izlenmeyen lenfadenopatiler mevcuttur. Önceki tetkikte izlenen minimal plevral efüzyon kaybolmuştur.

Bölüm 85 Servis İzlemi 5 ateşsiz gün sonrası Piperasillin-tazobaktam tedavisi 14 günde stoplandı. Alınan 5 kan kültüründe üreme yok. İdrar kültürlerinde üreme yok.

Bölüm 85 Servis İzlemi Endoskopi ve Kolonoskopi bx patoloji sonucu: 1- Kolitis, inen kolon 2- Fokal aktif kolit, rektum 3- Helikobakter pilori gastriti ve fokal intestinal metaplazi,mide.

Bölüm Önerileri İnfeksiyon HastalıklarıMediastinal LAP’dan örnekleme, kolondaki ülserlerden TBC panel gönderilmesi GastroenterolojiKontrol sigmoidoskopi, fekal kalprotektin gönderilmesi

Bölüm Önerileri GeriatriKİABx yapılması, brucella agg ve kx gönderilmesi Toraks BT ileGöğüs hastalıkları değerlendirmesi: Endobronşiyal USG (EBUS)+ transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBNA) planlanı

Hastanın morbidite toplantısında tartışılmasına karar verildi.

Planlanan ve Sonucu Beklenen Tetkikler TBNA yapılması KİABx patolojisi Abdomen BT sonucu Sigmoidoskopi Brucella kx ve agglütinasyon test sonucu TBC tanı paneli ve moleküler tanı Calprotectin tekrarı