KADIN ALT GENİTAL SİSTEMİN ENFEKSİYONLARI (CYBH) PROF. DR. Fulya Dökmeci

Vajinal Akıntı Vajinit Servisit Vajinal/servikal lezyonlar(kondilom,ülserasyonlar) Yabancı cisim (tampon/ peser) Malignite

Lökore Lökore deyimi beyaz akıntı anlamına gelmekteysede günümüzde her renkte akıntı için kullanılmaktadır. Lökorenin ensık sebebi sıklık sırasıyla; Gardneralle vajinalis, Candidiazis, Trikomonas vajinalis, Gonokoklardır. Vajende yabancı cisim, Viral ajanlar (HSV, HPV..), Parazitler (Parazitlerden en sık lökore nedeni trikomonas vajinalistir)

Pelvik muayene Dış genital organların inspeksiyonu Spekulumun takılması Eğer gerekli ise, vajinal ve/veya servikal örneklerin alınması Bimanual muayene yapılması Eğer gerekli ise, mikroskopik inceleme yapılması

Vulvar Liken Sklerozus

Vulvar melanom

BARTOLİNİTİS; Bartolin bezinin akut yada kronik enfeksiyonudur.

SERVİKS HASTALIKLARI Kondilom Herpes lezyonları Servisit Endoservikal polip Nabot kisti Prizmatik epitel eversiyonu

EREZYON ,EKTROPİYON: Silindirik epitelin bulunmaması gereken yerde (ektopi) bulunmasıdır. Gerçek bir ülserasyon yoktur.

NORMAL VAGİNAL SEKRESYONLAR Vulvadan gelen sebasöz sekresyonlar, ter Bartholin ve skene bezlerinden gelen sekresyonlar Vaginal duvardan gelen transuda, Dökülen vaginal ve servikal hücreler Servikal mukus Endometrial ve tubal sıvılar Mikroorganizmalar ile onların metabolitleri

NORMAL VAGİNAL FLORA AEROBİK Staph Aureus % 11 Staph Epidermidis % 66 Grup B Strept % 15 Grup D Strept % 37 Non-hemolitik Strept % 38 Enterokok % 25 Laktobasil % 68 Escherichia Coli % 21 Gardnerella % 25 ANAEROBİK Proteus asaccharolyticus %42 Proteus magnus %34 Proteus prevotti %38 Proteus anaerobius %36 Clostridium türleri % 11 Fusobacterium % 18 Bacterioides türleri % 52 DİĞER Candida Albicans % 11

NORMAL VAGİNAL FLORADA BULUNMAYANLAR Trichomonas Vaginalis Neisseria Gonore Clamidya Trachomatis Herpes Simplex Human Papilloma virus

BAKTERİYEL VAGİNOZİS Vajinit vakalarının %45’inden sorumludur Obstetrik hastaların %20-30’unda mevcuttur Vakaların yaklaşık yarısı asemptomatiktir Sıklıkla polimikrobiyaldir. En sık etken Gardnerella vaginalis’tir

BAKTERİYEL VAGİNOSİS ( GARDNERELLA VAGİNALİS ) Esas semptom ; koku : özellikle koitus sonrası ve akıntı mevcutken balık kokusu Homojen, köpüklü, gri beyaz renkli vagina duvarlarını ince bir tabaka halinde örten sekresyonlar PH > 4.5 ( 5.0-5.5 ) Serum fizyolojik ile hazırlanan taze preparatta CLUE HÜCRELERİN varlığı Whiff testi veya Amin koku testi : vaginal sekresyona KOH eklenmesiyle kokmuş balık veya amin kokusu

Bakteriyel vajinozis Gebelikte erken doğum, korioamnionit, endometrit riskini artırır Daha önce erken doğum yapmış, erken doğum riski yüksek hastalarda BV tedavisi desteklenmektedir Eş tedavisi çok önemlidir

BAKTERİYEL VAGİNOSİS TEDAVİSİ 1.      Metranidazol 500 mg x 2 / gün, 7 gün 2.      Metranidazol 2 gr , tek doz  B) 1.      Klindamisin krem, %2 , İntravaginal bir aplikatör ( 5 gr ) ,yatmadan önce, 7 gün 2.      Metranidazol jel, % 0.75 , intravaginal bir aplikatör ( 5 gr ) ,günde iki kez, 5 gün

MANTAR VAGİNİTLERİ Candida Albicans % 71 Candida Glabrata % 12 Candida Parapsilosis % 6 Candida Tropicalis Candida İntermedia Candida Krusei

VULVAVAGİNAL KANDİDİAZİS İÇİN PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Antibiotik kullanımı Gebelik Kontrolsüz DM Premenstrüel dönem OK Kullanımı İmmunosupresyon Sık ve değişik partner ile ilişki Obesite Naylon ve sıkı sentetik giysiler Tampon kulanımı

VULVAVAGİNAL KANDİDİAZİS Esas Semptom : kaşıntı Eritemli vaginal doku üstünde beyaz ve yapışkan peynirimsi akıntı Vaginal ağrı, disparoni, vulvar yanma, iritasyon, external dizüri Vagina PH genellikle normaldir Serum fizyolojik ile hazırlanan taze preparatta miçel yapısı % 80 vakada izlenir Whiff testi negatiftir Mantar kültürü ( Sabouraud veya Nickerson )

VVC : Klinik Vulvovajinal kaşıntı ve yanma Beyaz renkli kırıntılı vajinal akıntı Vulvit (dış genitalde kızarıklık, ödem ve fissürler) Dizüri Disparoni

Kandidal vulvutis

Kandidal vajinitis

VVC : Tanı Göz ile tanı Vajinal akıntıdan % 10 KOH veya SF ile hazırlanan preparatta mantar veya pseudohiflerin görülmesi Gram boyamada mantar veya pseudohiflerin görülmesi Kültür Vajinal pH normal (4.5)

Vulvovajinal kandidiyazis Etken : Sıklıkla Candida albicans Kadınların %75’i hayatlarında en az 1 defa %40-45’i 2 veya daha fazla defa VVC geçirmektedir <%5 kadın rekürren VVC olmaktadır

Vajinal akıntının (potasyum hidroksid ile hazırlanan) mikroskobik görüntüsü, aşağıdaki gibidir:

VULVAVAGİNAL KANDİDİAZİS TEDAVİSİ A)    Predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması B)    Antifungal ilaç tedavisi   1.      Poliyen Grubu : Nistatin ( Mikostatin ) Vaginal pomad, tablet Pimarisin ( pimafuccin ) Vaginal pomad, tablet 2.      İmidazollar : Klotrimazol ( canesten ) Krem, vaginal tablet Tiokonazol Nitrat ( Dermatrosyd )vaginal krem, tablet Ketakonazol ( Nizoral, Ketoral ) Vaginal krem, tablet, oral 3.      Triazoller : Flukonazol ( Flucan ) oral

TRİKOMONİYAZİS Flajeli olan, anaerobik bir parazit olan Trichomonas vaginalis neden olur Erkek-kadın bulaşma oranı %70’lere kadar ulaşmaktadır

T. vaginalis

Trikomoniyazis : Tanı Vajinal pH >4.5 Mikroskopta, bir damla SF (Serum Fizyolojik) eklenerek hazırlanan ıslak preparatta, hareketli mikroorganizma gözlenir Direkt immunoflorescent antikor yöntemi daha hassas ama daha kompleks Kültür en hassas method ama 3-7 gün gerek

Trikomoniyazis : Klinik Kadınlarda sıklıkla semptomatiktir Yoğun, kötü kokulu, köpüklü, yeşilimtrak sarı pürülan vajinal akıntı Vulvar ve servikal lezyonlar Vajinal eritemler ve çilek serviksi (kolpitis makularis) Karın ağrısı, dizüri, disparoni İnkübasyon periyodu 5 - 28 gün

TRİCHOMONAS VAGİNİTİ Trichomonas vaginalis : cinsel yolla bulaşan kuyruklu parazit Esas semptom : akıntı > bol miktarda, pürülan , yeşil-sarı, kötü kokulu akıntı Vagina ve servikste peteşiler ( Çilek görünümü ) Vaginal PH genellikle >5.0 ( %5.5-7.0 ) Serum fizyolojik ile hazırlanmış taze preparatta hareketli trikomonaslar BV ile yakın ilişkisi nedeniyle Clue hücreler görülebilir Whiff testi Pozitif olabilir.

Trichomonal vajinitis

Trikomoniyazis : Tedavi Metronidazol 2 x 500 mg/gün, 7 gün veya 2 g tek doz Ornidazol 2 x 500 mg/gün, 5 gün Reküren hastalarda 2 g/gün tek doz, 3-5 gün Seksüel eş de tedavi edilmelidir

GONORE Etken: Neisseria gonorrhoeae Üretra, endoserviks, rektum ve farinkste lokalize Enfekte bir partner ile ilişki sonrasında: Erkeklerin %20-50’si Kadınların % 60-90’ı infekte olmaktadır

Gonorrhea : Klinik Semptomlar Kadınlarda vakaların %70’i asemptomatiktir Serviks %85-90 tutulur Vajinal akıntı, dizüri, idrar yapmada sıklık, kaşıntı ve yanma Üretral infeksiyon (%65-70) asemptomatiktir Anorektal inflamasyon (%30-50)

Gonore : Klinik Semptomlar Farenjit Dissemine infeksiyon Artrit Dermatit Menenjit Endokardit Perihepatit Konjunktivit

Gonokokal vulvovajinitis

Gonokokal servisit

Gonore : Tanı Yöntemi En iyi tanı yöntemi, pürülan akıntının selektif agarda kültürüdür

N.Gonore

Gonore : Komplikasyonlar Tedavi edilmezse kadınların %10-17’sinde pelvik infeksiyon veya dissemine infeksiyon gelişir Komplikasyon Salpenjit ve infertilite!

Gonore : Tedavi Üretra, endoserviks, rektumun lokalize infeksiyonları doksisiklin, seftriakson, sefiksim veya kinolon antibiyotiklerle tek dozla tedavi edilebilir Kinolon antibiyotikler, gebelikte kullanılmamalıdır Dissemine gonokokal infeksiyonda, i.v. seftriakson ile tedavi için hospitalizasyon gerekebilir PİH’da parenteral antibiyotik tedavisi için hospitalizasyon gerekebilir

Gonore : Tedavi Seftriakson: 125 mg i.m. 1 kez, takiben doksisiklin 2X100mg p.o. 7 gün boyunca Sefixime: 400 mg p.o 1 kez, takiben doksisiklin 2X100mg p.o. 7 gün boyunca Oflaksosin: 400 mg 1 kez veya siprofloksasin 500 mg 1 kez, takiben doksisiklin 2X100 mg p.o. 7 gün boyunca (gebeler hariç) Eritromisin: 4X500 mg/gün 7 gün

KLAMİDYA Etken: Zorunlu hücre içi bir parazit olan Chlamydia trachomatis’tir Kadınların %75’inde, erkeklerin %50’sinde asemptomatiktir Klamidya infeksiyonu fibrozis ile sonuçlandığında salphenjite bağlı olarak ciddi infertilite riski oluşturmaktadır

Klamidya Tedavi edilmeyen klamidya infeksiyonlu kadınların %50’nda PIH gelişir. Bu PIH’in %20’si infertiliteye %18’i kronik pelvik ağrıya %9’u hayatı tehdit eden tubal gebeliğe yol açar En çok yerleştikleri bölge serviksteki kolumnar epiteldir Hipertrofik servikal inflamasyon ile birlikte pürülan akıntı

Klamidya : Komplikasyonlar Mükopürülan servisit Üretral sendrom Endometrit, salpenjit, tuboovaryen abse, perihepatit, periapendisit Postpartum endometrit Ektopik gebelik Tubal infertilite Serviks epitelinde hücresel atipi

Klamidyal servisit

Klamidya : Tanı Etkenin hücre kültüründe izolasyonu Doku kültürleri Gram boyamada klamidya inklüzyon kistleri saptanabilir (%40) Serolojik testlerin spesifitesi düşüktür PCR Ampirik tedavi

Klamidya : Tedavi Azitromisin 1 gr oral, tek doz Doksisiklin 2 x 100 mg, 7 gün Eritromisin: 4 x 400-800 mg/gün, 7 gün Ofloksasin 2 x 300 mg/gün, 7 gün Eş tedavisi çok önemli

SİFİLİZ Trepanoma Pallidum Seksüel ilişki ile geçiş Sağlam ciltten penetre olmaz Çok nadiren kan transfüzyonu ile geçiş olur

SİFİLİZ TANI Karanlık saha incelemesi ; spiroketler Serolojik testler ( iki tip ) a) Non-treponemal: VDRL (Venereal Disease Research Lab) RPR ( Rapid Plasma Reagin ) Titrede 4 kat artış Tedavi sonrası non-reaktif olur b) Trepanomal: FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody Absorbed) MHT-TP (Microhemagglutination assay-Trepanoma Pallidum) Tedavi sonrası da testler reaktif kalır

SİFİLİZ - TEDAVİ Benzatin Pen G 2.4 milyon IU , IM / tek doz Penicillin allerjisinde ; Doxycycline 100 mg, oral, 2x1/ 14 gün Tetrasiklin 500 mg, oral, 4x1 / 14 gün Alternatif tedavi ; Eritromisin 500 mg, oral, 4x1 / 14 gün Ceftriaxone 1 gr / gün , parenteral, 8-10 gün (tek doz yeterli olmaz)

HERPES SİMPLEX VİRUS ENFEKSİYONU (HSV) İki serotipi var : HSV-1 ve HSV-2 Genital herpes, tekrarlayan ve tedavisi olmayan bir viral enfeksiyondur. Genital herpesin % 5-30’ u HSV-1 ile meydana gelir U.S.A. da 45 milyon insanda HSV-2 tesbit edilmiş.

HSV - Primer enfeksiyon Çoğu asemptomatik İnkübasyon süresi 3-7 gün Veziküler lezyon ( genellikle bilateral ) ; yanma , hassasiyet Veziküler lezyonlar rüptüre olur; hassas ülserler Servikste veziküler lezyon ; sulu bir akıntı Üretrit ve dizüri Lokal LAP Sistemik bulgular (ateş, başağrısı, myalji) olabilir Self-limiting (1-3 haftada düzelir)

HSV - DANIŞMA Tanı : Virus kültürü Tip-spesifik serum Ab assay Rekürrent Asemptomatik viral yayılım Seksüel geçiş Condom Neonatal enfeksiyon riski İmmün yetm. olanlarda dissemine enf meydana gelebilir Tanı : Virus kültürü Tip-spesifik serum Ab assay

HSV - Rekürrent enfeksiyon İlk epizoddan sonraki ilk yıl % 60-80 tekrarlar Semptomlar daha az şiddetli ve kısa süreli Sistemik bulgular yoktur

H.SİMPLEX - TEDAVİ Primer enfeksiyon : Acyclovir 400 mg, oral, 5x1/gün, 7-10 gün Famcyclovir 250 mg, oral, 3x1/gün, 7-10 g Valacyclovir 1 gr, oral, 2x1 / gün, 7-10 g 10 günde iyileşme olmazsa tedavi süresi uzatılır Topikal tedavinin yararı yok

VACCİNE-PREVENTABLE STDs HEPATİT A ve B HEPATİT A ( HAV ): Fekal-oral yol & Seksüel geçiş U.S.A. da HAV prevalansı % 33 Tedavi: Self-limiting Destekleyici tedavi Önlem: Hepatit A İmmun Globulin (0.02 ml/kg), IM (temasdan önce ve temasdan sonra iki hafta içinde) Hepatit A aşısı : % 94-100 etkili

HEPATİT B Kan yoluyla Seksüel geçiş Korunma: Aşılama (3 doz, 0.1. ve 6. ay) Post-exposure Proflaksi: Hepatit B İmmün Globulin ve Hepatit B aşısı (14 gün içinde başla)

HIV Klinik olarak latent, asemptomatik (ortalama 10 yıl) AIDS Tanı: HIV-1 ve 2 testing; tarama EIA Kesin tanı : western blot İmmunoflorence assay Enfeksiyondan 6 ay sonra % 95 tesbit edilir

HUMAN PAPİLLOMA VIRUS (HPV) (GENİTAL WARTS) 20 den fazla HPV tipi genital enfeksiyon yapabilir Tip 6 ve 11 ; genital wart (kondilom) Tip 16,18,31,33,35 ; servikal displazi ve kanser

HPV - KLİNİK Tanı : Dış genital ve perianal bölge Vagen, üretra, serviks (daha az sıklıkla) İnkübasyon süresi 4-6 hafta Ağrılı, frajil, kaşıntılı Tanı : Biopsi ( nadiren gerekir ) HPV- typing ( gerek yok ) Viral kültür ( mümkün değil )

EXTERNAL GENİTAL WART Podofilox % 0.5 solüsyon veya jel; 2x1/ gün, 3 gün, 4 gün ara (4 siklus), Antimitotik, gebelikte kullanılmamalı İmiquimod % 5 krem; 3x1/hafta, 16 hafta, gece yatarken immünmodülatör Podofilin resin % 10-25 in compound tincture of benzoin; /hafta, Antimitotik, sistemik toksik TCA ( triklorikasit ) % 80-90, haftada bir, Çevre dokuya hasar Krioterapi, 1-2 haftada bir tekrar, Termal sitoliz Elektrosurgery Cerrahi eksizyon

Kondilom

HPV - TEDAVİ Spesifik antiviral tedavi yok ve tedavi küratif değildir. Amaç genital wartların ortadan kaldırılması Lezyonların yokedilmesi infektiviteyi etkilemez Lezyonların tedavi edilmesi olası Cx Ca gelişimini etkilemez

ALTERNATİF TEDAVİ İntralezyoner interferon Laser surgery

HPV - TAKİP Danışma : Gereksiz Sıklıkla ilk 3 ayda rekürrens Genital wart, servikal kolposkopi için endikasyon değildir. Danışma : Seks partnerinin incelenmesi gerekmez Subklinik hastalık taraması yapılması gerekmez Kondom, enfekte olmayan kişilerde bulaş riskini azaltır, ancak elimine etmez HPV enfeksiyonu olan kadınlar sitolojik tarama yaptırmalıdır

ŞANKROİD Hemofilus Dükrei Klinik : Ağrılı genital ülser Hassas bölgesel LAP Tanı : Karanlık saha incelemesi PCR testing

Hemofilus Dukrei

Hemofilus Dukrei

ŞANKROİD - TEDAVİ Azitromicin 1gr, oral, tek doz Ceftriaxone 250 mg, IM, tek doz Ciprofloxacin 500 mg, oral, 2x1/gün, 3 gün Eritromisin 500 mg, oral, 4x1/gün, 7 gün

GRANULOMA İNGUİNALE (DONOVANOSİS) Calymmatobacterium granulomatis: intrasellüler Gr(-) bakteri Hindistan, Yeni Gine, Güney Afrika Klinik : Ağrısız, progresif, ülseratif lezyon Bölgesel LAP İnkübasyon süresi 8-12 hafta

Granuloma İnguinale

(DONOVANOSİS) Tanı: Tedavi : Karanlık boyama; Donovan cisimcikler Biopsi Tedavi : Trimetoprim-Sülfametoxazol oral, 2x1 / gün, 3 hafta Doxycycline 100 mg, oral, 2x1/ gün, 3 hafta Tedavi bütün lezyonlar iyileşene kadar devam eder Alternatif tedavi ; Ciprofloxacin 750 mg, oral, 2x1/gün, 3 hafta

LENFOGRANULOMA VENEREUM Chlamydia Trachomatis Klinik: Vezikopüstüler vulvar lezyon, ülserasyon İnguinal ve/veya femoral LAP (genellikle tek taraflı); hassas,ağrılı Perirektal veya perianal fistül ve striktürler

Lenfogranuloma Venorum

LGV - TEDAVİ Doxycycline 100 mg, oral, 2x1 / gün, 21 gün Eritromisin 500 mg, oral, 4x1/gün, 21 gün Cerrahi tedavi : Anal ve vaginal striktürler için dilatasyon Kolostomi Vulvektomi Abse direnajı

VAKA I 21 yaşında, nullipar hasta, 24 saattir sarı üretral bir akıntı, sık ve acil olarak idrar yapma hikayesi var. Semptomlar, korunmasız bir ilişkiden yaklaşık 5 gün sonra başlamış. Fiziksel muayenede: üretral meatus inflame, hem üretral hem de endoservikste pürülan bir akıntı mevcut.

(I)Tanınız nedir? A) Primer sfiliz B) Akut sistit C) Bakteriyel vajinozis D) Gonore

(I) Bu hastanın tedavisi için aşağıdakilerden hangisi uygun değildir? A) Klindamisin B) Seftriakson C) Doksisiklin D) Sefiksim

VAKA II 28 yaşındaki hasta, vajinal akıntısındaki artıştan ve vulvar kaşıntıdan şikayet ediyor. Spekulum muayenesi, yapışkan kokusuz, peynirimsi bir akıntıyı ve vajinal PH’ın 4 olduğunu gösteriyor.

(II)Tanınız nedir? A) Bakteriyel vajinozis B) Trikomoniazis C) Kandidiyazis D) Fizyolojik akıntı

(II) Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Tetrasiklin B) Eritromisin C) Flukonazol D) Klindamisin vajinal krem

Aşağıdakilerden hangisi vulvovajinal kandidiyazisin risk faktörlerinden değildir? A) Soğuk iklim B) Diabet C) Gebelik D) Antibiyotik kullanımı E) İmmunosupresyon

Vulvovajinal kandidiyazisin tanısını koymanız için gereken en uygun teşhis yöntemi hangisidir? A) Anamnez B) Anamnez ve fizik muayene C) Anamnez, fizik muayene ve vajinal akıntının mikroskobik incelenmesi D) Anamnez, fizik muayene, vajinal akıntının mikroskobik muayenesi ve vajinal kültür

VAKA III 24. gebelik haftasında olan 26 yaşındaki hastanın 48 saattir kötü kokulu vajinal akıntısı var. Hasta akıntısının gri renkte, ince olduğunu, balık kokusu gibi koktuğunu söylüyor. Koku özellikle cinsel ilişkiden sonra belirgin hale gelmiş. Önceki doğumu, erken membran rüptürünü takiben 32. gebelik haftasında gerçekleşmiş.

(III)Tanınız nedir? A) Moniliazis B) Trikomoniazis C) Gonorrhea D) Bakteriyel vajinozis

Bakteriyel vajinozisi olan bir hastanın vajinal kültüründe aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisi en az olasılıkla izole edilir? A) Gardnerella vajinalis B) Lactobasiller C) Mycoplasma hominis D) Mobiluncus suşları

Gebelikte en fazla görülebilecek bakteriyel vajinozis komplikasyonu hangisidir? A) Serviks yetmezliği B) Erken doğum C) Spontan abortus D) Fetal ölüm

(III)Bu hasta için en uygun antibiyotik tedavisi hangisidir? A) Topikal metronidazol B) Oral metronidazol C) Topikal klindamisin D) Oral ampisilin

VAKA IV 18 yaşında, nullipar hasta, 24 saattir vajinal akıntı ve vulvar iritasyon hikayesi var. Akıntısının yeşil-sarı renkte, fakat kötü kokulu olmadığını söylüyor. Fizik muayenede, servikste multiple nokta şeklinde kanamalar, vajinada bol miktarda, köpüklü yeşil-sarı renkte akıntı var. Vajinal PH 6.0.

Tanınız nedir? A) Moniliazis B) Klamidya C) Bakteriyel vajinozis D) Trikomoniazis

Bu hasta için en uygun tedavi hangisidir? A) Klindamisin B) Eritromisin C) Metronidazol D) Siprofloksasin

Eğer bu hasta ilk gebeliğinin 18 Eğer bu hasta ilk gebeliğinin 18. haftasında olsaydı en uygun tedavi ne olurdu? A) Seftriakson B) Azitromisin C) Klindamisin D) Metronidazol

Referanslar Centers for Disease Control and Prevention 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR (suppl) 1998;47:1-116. Duff P. Maternal and perinatal infections. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, ed. Obstetrics: Normal & problem pregnancies. 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996; 1193-1246.

Referanslar Oral fluconazole for vajinal candidiasis. Med Left Drugs Ther 1994; Sp 16; 36(931):81-2. Perry CM, Whittington R; McTavish D. Fluconazole. Drugs. 1995; 49(6): 984-1006. Ramin SM, Maberry MC, Cox SM. Lower ganital tract Infection. In: Copeland LJ, ed. Textbook of Gynecology. Philadelphia, PA; Saunders, 1993;26:505-16. Soper JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997; 337(26):1896-1903. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious vulvovaginitis. In: Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Baltimore, MD; Williams & Vilkins, 1985-89-96