EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM VE BAZAL GANGLİA Dr.Burcu Örmeci

Ekstrapiramidal Sistem Motor fonksiyonlar Piramidal sistem Corticospinal tract Ekstrapiramidal sistem Basal ganglia caudate putamen globus pallidus

Bazal Ganglionlarda Nörotransmiterler/Nöromodülatörler GABA  inhibitör Glutamat  eksitatör Dopamin  D1 reseptörler  eksitatör D2 reseptörler  inhibitör Asetilkolin modülatör Eksitatör ya da inhibitör değildir Uyarılabilirliği değiştirir

BG‘ların Motor İşlevleri Hareketlerin başlatılması ve planlanması Hareket hız ve büyüklüğünün ayarlanması Öğrenilmiş motor programların (yürüme, bisiklete binme gibi) otomatik olarak uygulanması Ardısıra veya simultan hareketlerin uygulanması Kas tonusunun ayarlanması Trunkal stabilite

HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Tabloya hakim anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) hiperkinetik (hareketin arttığı)

HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ İstirahat veya harekete bağlı ortaya çıkma esansiyel tremor tipik olarak hareket esnasında ortaya çıkar, istirahatte kaybolur, Parkinson tremoru için ise bunun tersi söz konusudur.

HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ Hareketin hızı Miyoklonus  şimşek gibi hızlı Kore  hızlı Atetoz  yavaş-akıcı Ritmisite, devamlılık Tremor  ritmik Kore ve miyoklonus  aritmik

HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ Belli postürlerde ortaya çıkma veya şiddetlenme Ortostatik tremor  ayakta sabit durma ile Uykuda Çoğu kaybolur Bazıları uykuda da devam eder (palatal tremor) Bazıları sadece uykuya geçerken ya da uyku esnasında ortaya çıkar Huzursuz bacaklar sendromu Uykunun periyodik ekstremite hareketleri

HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ İstemsiz hareketten önce oluşan duyusal belirtilerin varlığı istemsiz hareketin istemli olarak bastırılabilirliği hareket bozukluğunu başlatan, kötüleştiren veya düzelten faktörlerin varlığı Tik bozuklukları

HAREKET BOZUKLUKLARI Teşhisde ilk basamak Temel hareket bozukluğunu fenomenolojik olarak tanımlamak ve adlandırmaktır tremor, distoni, bradikinezi vb

HİPOKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI

HİPOKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI Akinetik-rijid sendromlar Hakim tablo Hareketlerin azalması Güçleşmesi Yavaşlaması Kas tonusundaki artış Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur

Parkinson Sendromu Semptomlar Bradikinezi-akinezi Rijidite Postüral instabilitedir İstirahat tremoru eşlik edebilir, ancak şart değildir

Parkinson Sendromu Etyolojiye yönelik Dejeneratif İdyopatik Parkinson Hastalığı (İPH), Parkinson plus sendromları Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif hastalıklar Bu hastalıklarda altta yatan patoloji dejeneratif hücre kaybıdır ve etyolojik bir başka sebep saptanmaz Semptomatik

Parkinson Sendromu Dejeneratif 1- İdyopatik Parkinson hastalığı (İPH) 2- Parkinson artı sendromları Multisistem atrofisi Progresif supranükleer felç Kortikobazal dejenerasyon Lewy Cisimcikli Demans 3- Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif hastalıklar Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17 Huntington Hastalığı Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Hastalığı) Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu Frontotemporal demans-parkinsonizm kompleksi Dentatorubropallidoluysian atrofi Pallidal dejenerasyonlar Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar Pantotenat kinaza eşlik eden nörodejenerasyon Nöroakantositoz

Parkinson Sendromu Semptomatik 1- Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal ensefalopati, multi-lakünler, bazal ganglia ve beyinsapının hemorajileri ve infarktları) 2- Normal basınçlı hidrosefali 3- Yer kaplayıcı lezyonlar 4- İlaca bağlı (nöroleptikler, dopamin boşaltıcı ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum) 5- İntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum permanganat, efedrin kötü kullanımı, cıva ve diğer ağır metaller, organik çözücüler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid) 6- İnfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastalığı, nörosifiliz, toksoplazmoz) 7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin miyelinozis, kronik karaciğer hastalığı, Wilson Hastalığı) 8- Kafa travması, dementia pujilistika (boksörlerde) 9- Demiyelinizan hastalıklar 10- Psikojenik Parkinsonizm

DEJENERATİF PARKİNSON SENDROMLARI

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Parkinsonizmin %80-85’ini oluşturur Başlangıç yaşı ortalama 50-60 yaş Early-onset < 40 yaş Juvenil <20 yaş Patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı Lewy cisimcikleri Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleşmesi gerekir

Parkinson Hastalığı Patolojisi On the left top is a picture of a normal midbrain with abundant pigmentation of the substantia nigra. Below that is the midbrain from a Parkinson’s disease patient with the substantia nigra depigmented. The second set at the top is the microscopic section of normal substantia nigra. Below that is the section from substantia nigra of a Parkinson’s patient. It shows profound loss of pigmented neurons and gliosis. On the extreme right is a pigmented neuron containing a Lewy body inclusion. The Lewy body is characterized by dense pink center and light pink periphery. Together, the loss of substantia nigra dopaminergic neurons and the presence of Lewy body inclusions are regarded as the hallmark of idiopathic Parkinson’s disease pathology.

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri Bradikinezi + Rijidite Tremor Postüral instabilite hepsinin birarada olması gerekmez Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun bir yarısında başlar

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Tremor İstirahat/postural/re-emergen tremor görülebilir Sıklıkla ilk motor semptom, %15 hiç olmaya bilir 4-6 Hz frekanslı Genellikle ellerde, bazen ayak, dil, çene ve dudakta olabilir Ses ve baş tremoru görülmez Stres, mental aktivite, yürüme ile artar

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Bradikinezi/akinezi Bazal ganglia bozukluğunun en karakterisik semptomu Tanı için varlığı şarttır Bradimimi, mikrografi, asosiye harke bozukluğu ve iyalore buna bağlı gelişir Özürlülük yaratan en temel belirtidir

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Rijidite Agonist ve antagonist kaslarda eş zamanlı tonus artmasındandır Proksimal veya distal yerleşimli olabilir Dişli çark belirtisi görülür Pasif hareket ile saptanır Karşı uzva hareket yaptırılınca belirginleşir (Froment belirtisi) Hastalar katılık ya da sertlik olarak tanımlar

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Postural instabilite Hastalığın en az spesifik ancak en fazla özürlülük yapan bulgusudur Hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar Postürel refleks kaybına bağlı ortaya çıkar Düşmelerin en sık nedenidir Tanıda çekme (Pull) testi kullanılır Blok tarzında oturmaya neden olur

PH Tedavi Dopaminerjik tedavi Levodopa (dopaminin ön maddesi) Dopamin kan beyin bariyerini geçemez Levodopa geçebilir Dopaminin periferik yan etkilerini önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır Bu maddeler kan beyin bariyerini geçmedikleri için levodopanın beyinde dopamine çevrilmesini engellemezler Uzun dönemde yanetkiler nedeni ile başlangıçta verilmeyebilir Diskineziler, on-off periyodu gibi

PH Tedavi Dopamin agonistleri Bu ilaçlar dopamin reseptörlerine bağlanarak dopaminin etkisini taklit ederler Bromokriptin (Parlodel) Lisurid (Dopergin) Pergolid (Permax) Piribedil (Trivastal) Kabergolin (Cabaser) Ropinirol (Requip) Piramipeksol (Pexola, Parkyn)

PH Tedavi Antikolinerjik ajanlar Bazal ganglionlarda dopamin ile asetilkolin arasında bozulan dengeyi tekrar sağlarlar Biperiden(Akineton) Bornaprin(Sormodren) Triheksifenidil (Artane)

PH Tedavi MAO-B inhibitörleri Dopamini yıkan ana enzim Dopaminin sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlarlar Selejilin (Moverdin, seldepar) Rasajilin (Azilect)

PH Tedavi COMT inhibitörleri Amantadin (PK-Mertz) Entakapon (Comtan) Tolkapon Amantadin (PK-Mertz)

PH Tedavi Cerrahi Hedef; ön plandaki semptoma göre değişir talamus globus pallidus internus subtalamik nukleusu Bu bölgelerin destrüksiyonu Sterotaksik cerrahi ile Gama-knife ile Derin beyin stimülasyonu; derin elektrotlar vasıtasıyla yüksek frekanslı elektrik uyarıları bu bölelerdeki hücrelerin aktivitelerini azaltır

HİPERKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI

DİSTONİ İstemsiz, süreğen, bükücü, döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterizedir Agonist ve antagonist kasların eşzamanlı kasılmaları sonucu gelişir Tekrarlayıcıdır Geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açar Uykuda kaybolur Dokunma ile distonik kasılmalar geçici olarak kaybolur sensory trick

KORE VE BALLİZM Aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte Kore Genellikle ekstremitelerin distalini tutar Küçük amplitüdlü Ballizm Amplitüdü büyüktür Ekstremitenin proksimalini tutar

TREMOR Tremor; bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik osilasyonlardır Aksiyon Tremoru (kinetik tremor) Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür. İntansiyon Tremoru Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaşırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaştırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. İntansiyon tremoru düşük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eşlik edebilir.

Tremor Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Fizyolojik tremor Normal kas kasılmasına bağlı 10-12 Hz, düşük genlikli, postüral tremor Aksiyonda ve istirahatte görülmez İnce işlerle uğraşanlarda daha çok göze çarpar Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), Metabolik nedenler (ateş, tirotoksikoz, hipoglisemi), İlaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), Toksinler (cıva, kurşun, arsenik) Bazı gıda maddeleri (kafein) artmış fizyolojik tremora yol açabilir

Tremor Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Esansiyel Tremor Asimetrik ve postüral bir tremor olarak unilateral başlar, zamanla karşı tarafa yayılır Daima bilateraldir Aksiyonla artıp istirahatte geçer Frekansı genelde hızlıdır (4-12 Hz) Hastaların yarısından fazlasında penetransı değişken aile öyküsü Hayat kalitesini önemli ölçüde bozabilir

Tremor Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Esansiyel Tremor tedavi Ağır bileklik ve su içerken ağır bardak kullanma Alkol? Beta-adrenerjik blokerler (Dideral) Kalp yetmezliği, A-V blok, astım ve göreceli olarak diabette kontrendikedir Primidon (Mysoline) Sedasyon ciddi, çok düşük doz başlanır Cerrahi talamik stimülasyon

MİYOKLONUS Ani, kısa süreli (<100ms), şimşek çakar gibi hızlı Atma, sıçrama şeklindeki Pozitif miyoklonus Belli bir kas grubunun aniden kasılması Negatif miyoklonus (asteriksis) Bir postürü sürdüren kasların aniden gevşemesi

MİYOKLONUS Fizyolojik Miyoklonus Esansiyel Miyoklonus Uykuya dalış sırasında, anksiyetede ve aşırı egzersiz sonrasında Esansiyel Miyoklonus miyoklonus dışında patolojik bulgu ve belirti yok Alkole olumlu yanıt vermesi tipiktir Semptomatik Miyoklonus Karaciğer yetmezliği, üremi, elektrolit dengesizliği, intoksikasyon, kafa travması, hipoksik iskemik ensafalopati (Lance-Adams sendromu), nörodejeneratif hastalıklar, merkezi sinir sistemi infeksiyonları, prion hastalıkları ve statik ensefalopati gibi hastalıkların seyrinde

İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI HAREKET BOZUKLUKLARI Akut Distonik Reaksiyonlar İlaç alımını izleyen saatler içinde Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde Distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz hareketler Subakut Gelişen Parkinsonizm veya Akatizi Nöroleptik kullanımından sonraki 1-3 ay içinde Genellikle reversible Tardiv Sendromlar Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu Bazen irreversible

PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI Distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler Yakınmaların başlangıcının ani olması Psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması Ciddi handikaplar yaratması Alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi Anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması Hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi Kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması Plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması İkincil kazançların varlığı Hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi Nörolojik muayene tamamen normal