ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ ve PROFİLAKSİSİ Dr. Talia İleri

Demir: Esansiyel Element 1-) Hemoglobin sentezi Dokulara oksijen taşınması 2-) Metabolik olaylar Enerji metabolizmasında Elektron transportu DNA sentezi Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonunda görev alır

Demir Emilim yeri: Duodenum ve proksimal jejenum Hem demiri Ferrik red. Transferrin Hem demiri

Hepsidin Demir regülatör hormon Sentez yeri; karaciğer Enterositin bazolateral membranında ferroportin ekspresyonunun azaltarak demir transportunu engelleme Artıran nedenler: Enfeksiyon Yüksek demir düzeyi Azaltan nedenler: Anemi Hipoksi

Demirin Fonksiyonel Önemi Enerji metabolizması Demire bağımlı enzimlerle DNA replikasyonu ve onarımı Çocukluk çağında bilişsel fonksiyonlar, davranış ve fiziksel gelişme İmmün sistem, endokrin ve metabolik fonksiyonlar Nörotransmitter ve tiroid hormonlarının etkilenmesiyle vücut ısısının dengelenmesi Fiziksel performans ve çalışma kapasitesi

Demir Eksikliği Gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada ve her yaşta en sık görülen nutrisyonel eksiklik

Demir Eksikliğinde Bilişsel fonksiyonlarda etkilenme Anemi Diğer etkiler

Bilişsel Fonksiyonlar <2 yaş  Psikomotor gelişimde gecikme SSS’ de yapısal ve fonksiyonel etkilenme Myelinizasyon gelişimi ve sürdürülmesinde gecikme Dopamin-2 reseptörlerinde azalma Azalmış motor aktiviteye bağlı olarak kas disfonksiyonu Tedavi edilse bile geriye dönüş yok > 2 yaş  Bilişsel fonksiyonlarda bozukluk Bilişsel fonksiyonlarda bozukluk Öğrenme kapasitesinde, okul başarısında azalma

Demir Eksikliğinin Diğer Etkileri İnfeksiyonlara duyarlılık Hücresel immünitede azalma Mitojen stimülasyonu ve lenfosit replikasyonunda azalma Çalışma Kapasitesi Demir eksikliğinin düzelmesiyle çalışma kapasitesinde %10-30 oranında artma Gebelik Maternal mortalitede artış Prenatal ve perinatal mortalitede artış Prematür veya düşük doğum ağırlığı riskinde artış

Demir Eksikliğinin Diğer Etkileri Büyüme Endokrin fonksiyonlarda yetersizlik ve immün sistemin etkilenmesi nedeniyle enfeksiyonlara duyarlılık sonucu büyümede gerilik Isı regülasyonu Tiroid fonksiyonlarında, Katekolaminler başta olmak üzere nörotransmitter fonksiyonlarında etkilenme Ağır-metallerin absorbsiyonu Demir dışındaki diğer metallerin emiliminde de artış (kurşun, kadmiyum...)

Demir Eksikliği Gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada ve her yaşta en sık görülen nutrisyonel eksiklik Demir eksikliğine bağlı anemi çocukluk çağında en sık görülen hematolojik hastalık Sadece ‘’demir eksikliği’’ olan çocuklarda bile motor-mental fonksiyonlarda geriye dönüşsüz etkilenme

DEMİR EKSİKLİĞİNİ TEDAVİ ETMEKTEN ÇOK GELİŞİMİNİ ÖNLEMEK AMAÇ EDİNİLMELİDİR

Dünyada Anemi Sıklığı Anemi Sıklığı (%) Okul öncesi çocuklar 47 Okul çağındaki çocuklar 25 Hamile kadınlar 42 Hamile olmayan kadınlar 30 Erkekler 13 Genel Toplum Toplumda ‘’demir eksikliği anemisi’’ tesbit edilen vakaların 2-3 katı populasyonda da demir eksikliği mevcuttur

Türkiye’de Çocuklarda Anemi Sıklığı Adolesan : % 5-10 Okul sonrası : % 20-25 Okul öncesi : % 35-40 6 ay -24 ay arası : % 75.1 Toplumda ‘’demir eksikliği anemisi’’ tesbit edilen vakaların 2-3 katı populasyonda da demir eksikliği mevcuttur

Demir Eksikliğinin Önlenmesi Ana hedef grup : “süt çocukları” Anne sütünün desteklenmesi Demir profilaksisi Süt çocuğu döneminde Hamilelikte Demirden zengin beslenme

1-) Anne Sütü – İnek Sütü Anne Sütü İnek Sütü 0.3 - 0.6 mg/L Fe %60 emilim Laktoferrine bağlı demirin laktoferrin reseptörü ile doğrudan emilim İnek Sütü 0.4 - 0.5 mg/dL Fe %10 emilim Alfa-s-casein demir emilimini engeller GİS ile kronik mikroskopik kan kaybı

Anne Sütü Demir içeriği az; ancak emilim yüksek 6 ay sonrasında büyümede artış nedeniyle ihtiyaç arttığından, anne sütü ile demir ihtiyacını karşılamada yetersizlik İlk 6 ay saf anne sütü Daha sonra ek gıda ile birlikte devam Süre: En az bir yaşa kadar

Demir Eksikliğinin Önlenmesi Ana hedef grup : “süt çocukları” Anne sütünün desteklenmesi Demir profilaksisi Süt çocuğu döneminde Hamilelikte Demirden zengin beslenme

2-) Demir Profilaksi Hangi yaş grubuna verilmeli ?

2-) Demir Profilaksi Hangi yaş grubuna verilmeli ? 6 ay -24 ay arası anemi sıklığı : % 75.1 “demir eksikliği anemisi’’ tesbit edilen vakaların 2-5 katı populasyonda da demir eksikliği olması En riskli yaş grubu: “süt çocukluğu dönemi”

Süt Çocukluğunda Neden Sık Prematürite veya düşük doğum ağırlığı > 4 ay saf anne sütü (demir profilaksisi almadan) İnek sütü ve ürünleriyle beslenme Düşük sosyoekonomik düzey Beslenme problemi olan bebekler Büyüme geriliği olan bebekler

Yenidoğanların Demir Gereksinimi Term yenidoğan Anneden son trimestrde aldığı Fe nedeniyle depoların yeterliliği Yüksek Hb değeri ve kan volümü ile doğması Fizyolojik olarak ilk aylarda Hb ve kan volümünde azalma ilk 4-6 ayda Fe gereksinimi az Preterm yenidoğan Gestasyonel yaşı ile orantılı Fe depolarının yetersiz olması Flebotomi uygulanması Hızlı büyüme Eritropoetin kullanılması Doğumdan kısa süre sonra demir gereksinimi

2-) Süt Çocuklarında Demir Profilaksi Önerileri 1-) Term bebekler 1- 2 mg/kg/gün; 4 ay - 24 ay arasında 2-) Preterm bebekler 2 mg/kg/gün; 1-2 ay - 24 ay arasında

Demir Eksikliğinin Önlenmesi Ana hedef grup : “süt çocukları” Anne sütünün desteklenmesi Demir profilaksisi Süt çocuğu döneminde Hamilelikte Demirden zengin beslenme

3-) Demirden Zengin Beslenme Hem demiri içeren besinler Tavuk karaciğeri Tavuk eti (siyah) Sığır karaciğeri Dana eti Sığır eti Tavuk eti (beyaz) Kuzu eti Balık (somon) Non-Hem demiri içeren besinler Kuru kayısı Kuru fasulye Mercimek Pirinç Ispanak Yumurta Bezelye Makarna

3-) Demirden Zengin Beslenme Emilimi artıran besinler (Vit C yüksek) Portakal, mandalina Domates Kivi Patates Çilek Karnabahar Yeşil yapraklı sebzeler Brokoli Emilimi azaltan besinler Fitat içeren besinler: Kepekli gıda, tahıl, susam Tanin içeren besinler: Çay, kakao Kalsiyum içeren besinler: İnek sütü ürünleri

Demir Eksikliği Nedenleri Beslenme ile alım azlığı İhtiyacın fazla olması Azalmış emilim Kan kaybı Prematür bebekler Adolesanlar Hamileler Malabsorbsiyon sendromları Çölyak hst Kronik ishal Gastrektomi İnflamatuar barsak hastalığı H. Pylori enfeksiyonu GİS (inek sütü, gastrit, parazit, ilaçlar vb) Akciğerler (pulmoner hemosiderozis) Menstruel kan kaybı Böbrekler Travma

Demir Eksikliği Nedenleri 1. Alım azlığı 2. İhtiyacın fazla olması 3. Emilim bozuklukları 4. Kan kaybı Toplumdaki demir eksikliği sıklığını belirler

Demir Eksikliği ve Anemisi Evre I : Doku düzeyinde demir eksikliği Demir depoları yeterli Eritropoez normal Evre II : Demir depolarında azalma Eritropoez normal Demir Eksikliği Anemisi Evre III : Demir eksikliği Eritropoez yetersiz

Toplumda Demir Eksikliği Demir eksikliği anemisi (evre III)

Tanı - Laboratuar İncelemeleri Tam kan sayımı Periferik yayma Retikülosit Demir profili

Demir Eksikliği ve Anemisinde Tanı Sağlıklı Birey Evre I II III K. İliği demiri Normal  Ferritin (ng/ml) <12 Serum demir < 50 mcg/dl TDBK > 400 mcg/dl Transferrin Sat.(%) <15 Hb Normal,   MCV Demir tedavisi sonrası Hemoglobin elektroforezi  Normal

Hipokrom mikrositer anemi Tam Kan Sayımı Hipokrom mikrositer anemi Yenidoğan 2 ay 3-6 ay 6 ay-2 yaş 2-4 yaş Hb (gr/dl) 12,5 9 9,5 10,5 11 MCV (fl) 86 77 74 70 72 MCH (pg) 28 26 25 23 24

Demir Eksikliği – Fizik Muayene Cilt Gastrointestinal sistem İştahsızlık Atrofik glossit Disfaji Santral sinir sistemi İrritabilite, yorgunluk Bilişsel fonksiyonlarda azalma Kardiyovasküler sistem Taşikardi → kalp yetmezliği Enteropati Malabsorbsiyon

Biyoyararlanımı yüksek Biyoyararlanımı düşük Besinlerle etkileşmez Tedavi Oral tedavi Ferröz (Fe++) demir tuzları +2 Ferröz Demir +3 Ferrik Demir Ucuz Biyoyararlanımı yüksek GIS yan etkileri sık Besinlerle etkileşir Ucuz Biyoyararlanımı düşük Yüksek GIS uyumu Besinlerle etkileşmez

Tedavi Oral tedavi Ferröz (Fe++) demir tuzları Doz: 4-6 mg/kg/gün Anemi varlığında Hb normale dönene kadar 2-3 mg/kg/gün Anemi düzeldikten sonra depoları doldurmak için 2-3 ay 2-3 doza bölünerek

Demir Tedavisinde Dikkat Edilmesi Gerekenler Aç olarak alınmalı Beslenmeden 1 saat önce veya 2 saat sonra Dilin arkasına doğru, dişlere temas ettirme Biberon içinde veya süt ile vermemeli Meyve suyu ile birlikte verilebilir Yan etkiler konusunda aile bilgilendirilmeli

Demir Tedavisi – Yan Etkiler İshal veya kabızlık Ağızda metalik tat hissi Bulantı kusma Suspansiyon kullanımında dişlerde boyanma

Tedaviye Yanıt

Demir Tedavisine Yanıtsızlık ve Tekrarlama İlaca uyum sorunu Alım yetersizliği Emilimi etkileyen olumsuz faktörler Yanlış tanı Devam eden kan kayıpları Yanlış tanı olasılığı gözden geçirilir. Tüm hipokrom mikrositer anemilerle ayırıcı tanı yapılmalıdır: Hemoglobinopatiler (özellikle talasemi minör), bakır eksikliği, çinko eksikliği, kronik hastalık anemisi, kurşun intoksikasyonu, sideroblastik anemiler, v.b. Kanama odağı araştırılır.

Demir Tedavisine Yanıtsızlık ve Tekrarlama Alım Yetersizliği Demir içeren gıdalardan fakir beslenme Demir emilimini azaltan gıdaların eş zamanlı alımı İnek sütü Çay Demir emilimi ile yarışan ilaçların kullanımı Çinko preparatları Demir emilimini engelleyen ilaçların kullanımı Antiasit ilaçlar

Emilimi Etkileyen Olumsuz Faktörler Demir Tedavisine Yanıtsızlık ve Tekrarlama Emilimi Etkileyen Olumsuz Faktörler Kronik ishaller Cerrahi olarak barsakların kısaltılması Emilim bozukluğu ile giden hastalıklar -Çölyak hastalığı Pika

Hipokrom Mikrositer Anemi Nedenleri Demir Tedavisine Yanıtsızlık ve Tekrarlama Yanlış Tanı Hipokrom Mikrositer Anemi Nedenleri Demir eksikliği anemisi Talasemi taşıyıcılığı Kronik inflamasyon anemisi

Talasemi Taşıyıcılığı - Major RDW MCV Periferik yayma Demir eksikliği anemisi ↑ ↓ Hipokromi Mikrositoz Anizositoz Talasemi taşıyıcılığı N Target hc Talasemi majör ↑↑↑ ↓-N Poikilositoz Normoblastlar

Kronik Enflamasyon Anemisi Kronik Enflamasyon Anemisi Demir Eksikliği Anemisi Kronik Enflamasyon Anemisi Demir düzeyi Azalır Total demir bağlama kapasitesi Artar Azalır / Normal Ferritin (< 15 ng/ml) Normal / yüksek Serum transferrin reseptörü Normal

5. Devam Eden Kan Kayıpları Genitoüriner sistem kayıpları Gastrointestinal sistem kayıpları Akciğerden kayıplar Tam idrar tahlili Inflamatuar barsak hastalıkları (Crohn, ülseratif kolit) Polipler Fissürler Peptik ülser Pulmoner hemosiderozis

Parenteral Demir Tedavisi Endikasyonları Gastrointestinal sistemden ciddi emilim bozuklukları İnflamatura barsak hastalığı var ve oral demir tedavisi ile hastalık bulgularında artış Kronik kontrol edilemeyen kanama Total parenteral nutrisyon uygulanımı İshaller Diyaliz hastaları