Çocuk ve Ergenlerde Atipik Antipsikotik Kullanımı, Metabolik Sendrom ve İlişkili Etmenler İzmir Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları EAH Çocuk Psikiyatri Kliniği Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Psikiyatri AD Pamukkale Üniversitesi Çocuk Psikiyatri AD

GİRİŞ & AMAÇ Çocuk ve ergenlerde çeşitli psikiyatrik bozukluklar ya da belirtiler nedeni ile atipik antipsikotik kullanımı yıllar içinde giderek artış göstermekte; ama artan kullanım oranlarına karşın güvenilirlikleri ile ilgili veriler kısıtlı Kullanım; psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları, tik bozuklukları, otistik spektrum bozuklukları, dürtüsellik, agresyon ve irritabilite belirtilerinin tedavisi ile belirti şiddetinin azaltılmasında En sık yan etkilerden biri kilo alımı---- yaşam kalitesinde bozulma--- tedavi uyumlarında bozulma— diğer sıklıkla gözlenen yan etkiler içinde hiperprolaktinemi ve sedasyon + Kilo alımı- hiperprolaktinemi ve sedasyon yan etkilerinin üçünün de gelişme riski çocuk ve ergenlerde erişkinlerden fazla Metabolik yan etkiler--- kilo artışı, glukoz metabolizmasında düzensizlik ile kan şekeri disregülasyonu, tip II DM riskinde artış, lipid profilinde değişiklikler, hipertansiyon..

Çocuklarda veriler kısıtlı GİRİŞ & AMAÇ Kilo artışıyla en ilişkili atipik APler; klozapin- olanzapin-risperidon-ketiyapin Daha önce hiç AP kullanmamış olgularda kilo alımına yatkınlık daha fazla ve bu etki ilk birkaç hafta içinde hızla gelişiyor Risperidonla vücut ağırlığı ve yağ kütlesindeki artışın postpubertal olgularda daha fazla olduğu? Klozapin ve olanzapin ile hiperinsülinemi riskinde artış Olanzapin ve risperidon kullananlarda insülin yanıtında artış ve insülin duyarlılığında azalma Erişkin örneklem Çocuklarda veriler kısıtlı Lipid profilinde bozulma (TG düzeyinde artış + HDL düzeyinde azalma); olanzapin--- klozapin--- ketiapin----> uzun süreli kullanımlarda daha belirgin

GİRİŞ & AMAÇ Çocuk ve ergenlerde kilo artışı ve metabolik yan etkiler doz bağımlı mı??? 3 ay süreyle AP kullananlarda risperidon için günde 1,5 mg üzeri dozlar daha fazla kilo artışı ve metabolik y.e ile ilişkili (Correll ve ark 2009) Olanzapin için sadece metabolik y.e dozla ilişkili Aripiprazol- ketiyapinde ilişki saptanmamış Doz dışında AP kullanım süresinin de metabolik y.e gelişiminde etkili olduğu bildirilmekte--- özellikle de lipid profili değişiklikleri bu grupta daha sık Atipik AP kullanan olguların olumsuz sağlık gidişi riski ve MS açısından değerlendirilmesi önemli + öneriliyor (Pringsheim ve ark; CAMESA guideline group, 2011); Tedavi öncesi, 3., 6. ve 12. aylarında boy, kilo, bel çevresi, kan basıncı ölçümü ile AKŞ, insülin, total kolestrol, LDL ve HDL değerlerinin ölçülmesi Başlangıç ve 3. ayda PRL ölçümü ve sonraki dönemde yıllık takibi Ketiapin kullanan çocuk ve ergenlerde de ek olarak tdv öncesi ve 6 ay aralıklarla TSH ölçümü

GİRİŞ & AMAÇ Metabolik Sendrom (MS) 1980li yıllardan itibaren tıp literatürüne girmeye başlamış Özgül bir tanı kategorisi olmaktan çok diyabet ve KVS hastalık gelişimi riskini artıran faktörleri bir araya toplayan uyarıcı ve önemli belirleyici kümesi Çocuk ve ergenler için çeşitli tanı kriterleri +; Uluslararası Diyabet Federasyonu (10-16 yaş grubunda kriterler) abdominal obeziteye (bel çevresi≥90 persentil veya 16 yaş üzeri için kızlarda≥80, erkeklerde≥94 cm) ek olarak aşağıdakilerden ikisinin varlığı; Trigliserit düzeyi≥150 mg/dL; HDL düzeyi <40 mg/dL; Sistolik kan basıncı≥130 veya diyastolik kan basıncı≥85 mm Hg Açlık kan şekeri≥100 mg/dL olması veya bilinen Tip 2 Diabetes Mellitus varlığı Cook ve ark’nın MS tanı ölçütleri- en az 3’ü olacak; Trigliserit düzeyi≥110 mg/dL; HDL düzeyi < 40 mg/dL; Abdominal obezite (yaş ve cinsiyete göre 90 persentil ve üzerinde bel çevresi) Açlık kan şekeri≥110 mg/dL; Yaş ve cinsiyete göre 90 persentil ve üzeri kan basıncı

GİRİŞ & AMAÇ MS’nin erken tanı ve tedavisi yaşamın ilerleyen dönemlerinde morbidite ve mortaliteyi azaltacak Atipik AP kullanan hastaların tedavi sürecinde değerlendirilmeleri önemli; erişkinde birçok kılavuz ve izlem çalışması + Çocuk ve ergenlerde atipik AP kullanımına ikincil ortaya çıkan MS’nin değerlendirildiği çalışma sayısı az--- olanlar da kısa süreli (gn. 8-12 hafta) ya da retrospektif desende Bu araştırmada temel amacımız atipik AP tedavi başlanmasına karar verilen çocuk ve ergenlerin tedavi öncesi, tedavinin 3., 6., ve 12. ayında MS açısından değerlendirilmeleri ve ilişkili olası risk faktörlerinin belirlenmesi

HİPOTEZ Atipik AP kullanan çocuk ve ergenlerde kullanım süresi ve doz ile de ilişkili olacak şekilde MS riskinin artacağını düşünüyoruz. Olguların yaşı, Psikiyatrik tanı, Önceki tıbbi ve psikotrop ilaç kullanma öyküleri, Ailede metabolik hastalık öyküsü Kullanılan atipik AP etken maddesi gibi faktörlerin de MS gelişme olasılığını etkileyen etmenler olabileceğini düşünüyoruz.

YÖNTEM Araştırma grubu; Dışlanacak olgular; etik kurul onayı alındıktan sonraki 3 aylık dönem içinde İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları EAH, Celal Bayar Üniversitesi, Pamukkale Üniversitesi Çocuk Psikiyatri Birimleri’ne başvuran; DSM-V tanı kriterlerine göre yeme bozukluğu dışında bir psikiyatrik bozukluk ya da belirti kümesi nedeni ile atipik AP tedavisi başlanması planlanan; Çalışmaya katılmaya gönüllü olan 18 yaş altı çocuk ve ergenlerden oluşacaktır Dışlanacak olgular; Çalışma öncesinde bilinen bir endokrinolojik ya da metabolik bozukluk veya kronik fiziksel hastalığı olanlar, yeme bozukluğu tanısının olması Çalışma öncesindeki son 6 ay içerisinde herhangi bir psikotrop ve/veya metabolik profili etkileyebilecek herhangi bir sağaltım almış olanlar Kafa travması öyküsünün olması Sosyodemografik veri formu- ayrıntılı bireysel tıbbi öykü ile aile öyküsünü de içerecek ; ebeveyn ve çocuklarla yüz yüze görüşme tekniği ile klinik görüşme sırasında doldurulacak

YÖNTEM Ölçümlerde standardizasyonu sağlamak için tüm olguların muayene, ölçüm ve tetkikleri Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları EAH çocuk psikiyatri biriminde yapılacaktır. Katılımcılar tedavi öncesi, tedavinin 3. , 6., ve 12. aylarında MS değerlendirme ölçütlerine göre muayene ve tetkik edileceklerdir; Beden kitle endeksi Bel çevresi ölçümü (ekspirasyon esnasında, bel bölgesi çıplakken iliak tepenin ilk sınır seviyesinden yapılacak, yaş ve cinsiyete göre persentil değerleri belirlenecek) Arteriyel kan basıncı ölçümü (5 dk istirahat sonrası kan basıncını etkileyecek nikotin- kafein ve medikasyon almadığından emin olunduktan sonra oturur pozisyonda uygun boyuttaki manşona sahip manuel tansiyon aletiyle ölçülecek) Açlık kan şekeri HDL,LDL, total kolestrol ve TG düzeyleri (8 saatlik açlık sonrası önkoldan alınan venöz kan örneğinde çalışılacak) İzlem sürecinde olgu ve ailesinin herhangi bir nedenle çalışmadan ayrılma isteği olduğunda, tedavi kesilmesi, kullanılmaya başlanılan AP ajanın değiştirilmesi, farklı bir psikotrop ajanın eklenmesi, süreçte ortaya çıkabilecek ve değerlendirmeyi etkileyebilecek herhangi bir tıbbi sorun varlığında katılımcı araştırmadan çıkarılacaktır

İSTATİSTİKSEL ANALİZ Veri değerlendirmesi--- SPSS 20.0 Sürekli değişkenlerin karşılaştırılması; T test Mann- Whitney U testi Kruskal-Wallis testi Varyans analizi Kategorik değişkenlerin karşılaştırılması; Ki- kare testi İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05

GÜÇLER & SINIRLILIKLAR Batı cephesinde yeni bir şey yok ama… Sınırlı sayıda, kısa süreli ve/veya retrospektif tasarımdaki çalışmalara göre uzun süreli bir izlem çalışması olması güçlü tarafı olabilir Üç merkezden gelen veriler çocuk ve ergenlerde atipik antipsikotik tercih etme ile ilişkili süreçleri dokümente etmesi nedeniyle son dönemdeki pratiğimizi belgeler nitelik taşıması anlamında önemli olabilir Çalışma bir izlem çalışması ve 1 yıl gibi görece uzun bir dönemi kapsadığı için çalışma süresince tedavi değişiklikleri, tedaviyi bırakma, izlemi sürdürememe gibi nedenlerle kayıp olgu sayısı yüksek olabilir--- çalışma süreci ile verilerin toplanmasını etkileyecek en önemli sınırlılıklardan biri Metabolik parametre ve regülatuar mekanizmaların içiçe geçmiş karmaşık ilişkileri nedeni ile pediatrik endokrinolog yanısıra bir metabolizma uzmanı pediatrist ile çalışmak uygun olabilirdi; ama hastanede yok MS değerlendirilmesinde çocuk ve ergenler için kullanılan tanı ölçütleri değişken ve tartışmalı- yaş grupları için değişken– olguların seçimi ve tanılandırılmasında bias oluşturabilir Bu nedenle MS tanısı açısından tüm olguların Cook ve ark.nın tanımladığı kriterler çerçevesinde değerlendirilebileceğini düşündük

GÜÇLER & SINIRLILIKLAR Son yıllarda erişkin çalışmalarında özellikle BPB, Sch, travma ile ilişkili bozukluklar başta olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta ilaç kullanımından bağımsız olarak hastalık süreci ile ilişkili inflamasyon, HPA disfonksiyonu ve MS gelişimi konularında yayınlar artmakta Bu çalışmada psikiyatrik tanının ayrıca ele alınarak metabolik süreçlere olan etkisinin irdelenmemiş olması da sınırlılıklar arasında sayılabilir Olguların 1 yıllık izlemlerinde tedaviye devam ettikleri yönünde bildirimleri esas alınıyor; ancak tedavi uyumu ve sürekliliğinin objektif olarak belirlenmesi için ilaç kan düzeylerini de ölçmek uygun olabilirdi.

TEŞEKKÜRLER… Dr. Behçet Uz Çocuk Psikiyatri Kliniği ekibi Dr. Şermin Yalın Sapmaz Dr. Gülşen Eker Ünlü Alexandra Elbakyan ve Sci-hub ailesi

«Aslında bir alıştırmadır umut Öbürlerinin azıcık nefes diye bağışladığı -Baharı beklemeye benzer- Hain ve olmayanadır çünkü Umutsuzluğu taşır yanında Oysa nasıl olsa gelecektir bahar denen tarih Önüne durulmaz mantığıyla doğanın Yeşilden olma birim Sudan gelme itmeyle Umut yoktur Kimse yoktur umut etmemeyi önleyecek Çünkü umut kaçınılmaz gelecektir Bütün gümbürtüsüyle Umut kaçınılmaz gerçektir çünkü Biri Asya’da biterken sözgelişi, Şili’de öbürkü başlar»