FRANCISELLA Prof. Dr. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU

FRANCISELLA Francisella cinsinin 2 türü var – F. tularensis ve F. philomiragia F. tularensis tularemi etkenidir - ZOONOZ (glandüler ateş, tavşan ateşi, kene ateşi) F. philomiragia tuzlu sular ile karşılaşan immün yetmezlikli hastalarda kr. granülomatöz hastalık (çok nadir) F. tularensis biyokimyasal özelliklerine göre 4 alt türe ayrılır. – Subspecies tularensis (tip A) – Subspecies holarctica (tip B) – subsp. mediasiatica ve subsp. novicida nadiren hastalık etkeni 2

Francisella tularensis Edward Francis – etkeni tanımlayan mikrobiyolog – Tulare, California Çok küçük, hareketsiz, soluk boyanan, gram-negatif kokobasil Üreyebilmek için sisteine gerek duyar, zorunlu aerop Oksidaz negatif, katalaz zayıf pozitif Kültürde saptanabilmesi için 3 gün veya daha uzun süre geçmelidir 3

Tularemi - Patogenez F. tularensis intrasellüler bulunur Fagozom-lizozom füzyonunu inhibe edebilir Patojenik suşlar kapsüllüdür, kapsülü kaybederse virülans azalır – kapsül antifagositik etkili, polisakkaritten zengin İnfeksiyonun erken dönemlerinde makrofaj içinde çoğalmasını kontrol edebilmek için güçlü bir IFN gama ve TNF üretimi gereklidir Hastalığın ileri dönemlerinde ise makrofaj içinde öldürülmesi için spesifik T hücre yanıtı gereklidir F. tularensis’e karşı B hücre yanıtının önemi azdır 4

Tularemi - Epidemiyoloji Bulaş yolları; Deri ve mukozal yol (genellikle tip A) – Kene veya sinek gibi vektörlerin ısırmasıyla veya hayvan çıkartılarıyla (idrar, dışkı ya da kan) temas veya bu hayvanlar tarafından doğrudan ısırılma (Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa) Oral yol (genellikle tip B) – Hayvan dokusu veya çıkartıları ile kontamine olmuş sularla, etlerin iyi pişirilmeden tüketilmesiyle bulaşma (ülkemizdeki ana bulaş yolu) Solunum yolu – Aerosol şeklinde bulunan kontamine su veya toz partiküllerinin solunması ile bulaş – Kırsal alanda kemiricilerin dışkı, idrar gibi çıkartılarıyla kontamine olmuş saman, ot ve tahılların hasatı sırasında – Laboratuvar çalışanları 5

Tularemi - Epidemiyoloji Enfektivitesi yüksektir (10 bakteri yeterli) ve biyolojik silahlar içinde yer alır Hastalık insandan insana geçmez Risk grubu – avcılar, tarımla uğraşanlar, veterinerler, doğa tutkunları Ülkemizdeki en büyük salgın Antalya, Bademağacı Köyü – köy çeşmesine gelen suyun kontamine olmasıyla >200 olgu Marmara ve Karadeniz Bölgesi ağırlıklı olmak üzere Türkiye’de Francisella tularensis endemiktir Tularemi 2005 yılında bildirimi zorunlu hastalıklar listesine alınmıştır 6

Tularemi - Klinik Özellikler Ülseroglandüler tularemi (en sık) – İnokülasyon yerinde ağrılı bir papül, ülserleşme ve lokalize lenfadenopati Oküloglandüler tularemi – Göze inokülasyon (kontamine parmakla gözün ovuşturulması gibi) ile ağrılı bir konjunktivit ve bölgesel lenfadenopati Pnömoni – kontamine aerosollerin solunum yolu ile alınmasından sonra gelişen pnömoni ve hızla gelişen sepsis, çabuk tanı konup tedavi edilmezse mortalite oranı yüksek 7

Tularemi - Klinik Özellikler Orofaringeal tularemi – İnfekte su ve gıdalar ile bulaşır – Hastada farenjit, kriptik tonsillit vardır – Tek veya 2 taraflı LAP – Üşüme, titreme, ateş, halsizlik – Bazı hastalarda deri döküntüleri vardır Tifoidal tularemi – Ciddi sistemik bulgular ile seyreder 8

9

10

Oküloglandüler Tularemi 11

Tularemi - Tanı Örnek alınması – biyolojik tehlike !!!! – Tüm işlemler güvenlik kabininde yapılmalı ve eldiven giyilmelidir Mikroskobik inceleme – F. tularensis çok küçük ve soluk – İnfekte lenf nodlarından veya ülserlerden görmek zor – DFA daha duyarlı ve özgül (tip A ve B antikorları var) 12

Tularemi - Tanı PCR – deneme aşamasında Kültür; Sistein eklenmiş çukulata agar, buffered charcoal yeast extract agar (BCYE) kullanılmalıdır Laboratuar tularemi kuşkusu yönünde uyarılmalı Lenf nodu aspiratları veya drene sinüs materyeli en az 3 gün inkübe edilmeli – küçük gram negatif kokobasil uyarıcıdır – Kanlı agarda üremeyip, – çukulata agarda üremesi tanıya yardımcıdır 13

Tularemi - Tanı Tanı çoğunlukla kanda özgül antikorların aranması ile konur – 1:160 ve üzeri titre tanı koydurur – ELISA, mikroaglütinasyon yöntemleri kullanılır Antikorlar (IgG, IgM ve IgA) yıllarca (+) kalır, eski/yeni infeksiyonu ayırmak zordur Brucella ile çapraz reaksiyon alınabilir Tularemide tek başına serolojik tanı uygulanmamalıdır 14

Tedavi ve Korunma Gentamisin veya streptomisin F. tularensis suşlarının çoğu beta laktamaz ürettiğinden penisilinler ve sefalosporinler etkisizidir. Tedavisi geciken hastalarda ve tip A infeksiyonlarında mortalite yüksektir Hastalığı önlemek için infeksiyon kaynakları ve vektörler (tavşan, kene, böcek sokması gibi) ile temastan kaçınmalıdır Canlı aşılar hastalığı önlemese de, şiddetini azaltabilir – Aşı risk gruplarına önerilir; avcılar, veterinerler, laboratuvar çalışanları gibi 15

Olgu 63 yaşında erkek hasta Kedisi parmağını ısırdıktan 5 gün sonra parmağında ağrı ve şişlik Oral penisilin verilmiş, ancak durumu giderek kötüleşmiş ve yara yerinde ağrısı, şişlik ve kızarıklığı daha da artmış Sistemik belirtiler - ateş, halsizlik, kusma Yara yeri insizyonu yapılmış; abse yok, kültürde KNS üremiş IV penisilin başlanmış, ancak hastada ağrılı aksiller LAP ve pulmoner semptomlar gelişmiş Akciğer grafisinde; sağ orta ve alt lobda pnömoni klindamisin + gentamisin ile klinik tabloda düzelme Kültürde 3 gün sonra küçük, soluk boyanan gram negatif kokobasiller Referans lab raporu: F. tularensis Ayrıntılı öyküde kedinin dışarı kaçıp, fareleri yediği öğrenilmiş 16

Bruselloz Prof. Dr. Süheyla Sürücüoğlu

Bruselloz Zoonoz Malta humması, Akdeniz ateşi, ondülan ateş, mal hastalığı Tüm dünyada yaygın Halk sağlığı ve hayvan sağlığı kontrol programları yetersiz olan ülkelerde daha sık Birçok hastalığı taklit ede bilir 18

Brucella Gram olumsuz, kapsülsüz, sporsuz, küçük kokobasil Aerobik koşullarda ürer – B. abortus ve B. suis ilk izolasyonlarında mikroaerofilik Zengin besiyerinde ürer; – Kanlı agar, beyin-kalp infüzyon agar, triptik soy agar, Brucella agar – saat sonra S tipi koloniler oluşur Katalaz ve çoğu oksidaz olumludur Şekerleri fermente etmezler 19

Brucella 20

Brucella Doğal konaklarına, antijenik özelliklerine ve üreme özelliklerine göre türlere ayrılır Türlerin DNA yapıları %90’ın üzerinde benzerdir Günümüzde bilinen 9 tür (6 karasal, 3 deniz) vardır TÜRKONAK – B. melitensis keçi, koyun ve deve – B. abortus sığır, bizon ve bufalo – B. suis domuz ve bazı vahşi hayvanlar – B. canis köpek – B. ovis kuzu – B. neotomae çöl faresi – B. delphini, B. pinnipediae ve B. cetaceae balina, yunus, fok gibi deniz memelileri 21

Antijenik Özellikleri Antikorlar Lipopolisakkarit (LPS) antijenlere karşı oluşur LPS’lerin O antijenleri bazı bakteri antijenleri ile benzer – Francisella tularensis – Yersinia enterocolitica O:9 – Escherichia coli O:157 – Salmonella enterica – Vibrio cholerae O:1 Protein antijenleri – Hücre zarı ve hücre duvarında bulunur – Omp25 (tanıda yararlı) – Ribozomal ve füzyon proteinleri (aşıda hedef olabilir) 22

Epidemiyoloji Brusellozun sık görüldüğü ülkeler; – Akdeniz ülkeleri (Fransa, Portekiz, Yunanistan, Malta, İspanya) – Arap yarımadası – Afrika – Meksika, Orta ve Güney Amerika Bruselloz Türkiye’de endemiktir – İç Anadolu, Doğu ve Güneydoğu Anadolu illeri – Olgu sayısı azalmakla birlikte kontrol altında değildir 23

Epidemiyoloji B. melitensis tüm dünyada en sık (%70) görülen etkendir – Kaynak keçi, koyun ve bazı bölgelerde develerdir – Aynı ortamda sığırlara da geçebilir B. abortus olguların %25’inde etkendir – Kaynak sığır B. suis (domuz) ve B. canis (köpek) ise insanlarda nadiren etkendir B. ovis (koyun) ve B. neotomae (çöl faresi) ile insan infeksiyonu bildirilmemiştir 24

Risk Grupları Risk Grupları Meslek Grubu: sığır besicileri ve süt hayvancılığı yapan çiftliklerde çalışanlar, çobanlar, sütçüler, veterinerler, mezbaha işçileri, deri ve yün işleri ile uğraşanlar, laboratuvar çalışanları Avcılar Pastörize olmayan süt ve süt ürünlerini tüketenler Brusellozun hiperendemik olduğu bölgelere seyahat edenler 25

Bulaş Yolları Hayvanlardan insanlara geçiş yolları; Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin yenmesi İnfekte hayvanlar veya onların salgıları ile doğrudan temas, konjunktiva veya hasarlı deriden geçiş – Meslek hastalığı Kontamine aerosollerin solunum yolu ile alınması 26

Bulaş Yolları Et ürünlerinde risk düşük – çiğ yenmez ve bakteri sayısı kas dokusunda azdır Koyun ve keçi sütünden hazırlanan yumuşak peynirlerde soğukta 6 ay, oda ısısında 2 ay canlı kalır Fermentasyon ile hazırlanan katı peynirde (tulum, kaşar) ve yoğurtta bulaş riski daha azdır Brucella – canlılık süresi – Tereyağında 4 ay, dondurmada 1 ay, %10 tuz içeren salamura peynirde 45 gün, %17 tuz içeren salamura peynirde 1 ay canlı kalır 27

Patogenez Hastalığın gelişmesini ve şiddetini belirleyen etkenler – konağın beslenme durumu ve bağışık sistemi – inokülüm miktarı – bulaş yolu Mide asidi B. melitensis’den çok B. abortus’un geçişini önler ve antiasit kullananlarda gıda ile bulaş olasılığı artar Bakteriler intrasellüler yerleşir fagositik hücreler içinde canlı kalarak çoğalabilir – Fagolizozomal füzyonun, nötrofik degranülasyonun ve oksidatif yanmanın inhibisyonu yolu ile hücre içinde canlı kalabildiği düşünülmektedir 28

3. Lenfatiklerde ilk üreme 2. İntrasellüler yaşam ve bakteriyemi 4.Hematojenyayılım ile karaciğer, K.İ., dalak v.d. lenfatik dokulara yayılım 1. GALT’tan giriş 5. Endotoksemi Patogenez 29 (Gut Associated Lymphoid Tissue) 6. Granülom

Klinik Tablo Bruselloz semptomları özgül değildir; ateş, terleme, eklem ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı, bel ağrısı Belirtiler etken alındıktan 2-4 hafta sonra ortaya çıkar, akut başlangıçlı veya sinsi olabilir Uzun süre tedavi edilmemiş hastalarda hastalığa ismini de veren dalgalı bir ateş görülebilir Somatik şikayetlerin yanında fiziksel belirtiler daha azdır; – %10-20 lenfadenopati, %20-30 hepatomegali veya splenomegali 30

Klinik Tablo Bruselloz herhangi bir organı veya sistemi tutabilen sistemik bir hastalıktır Fokal veya lokalize bruselloz - Tek organ tutulumu Relaps - Tedaviden sonra semptomların yeniden ortaya çıkması – Bakteriyolojik relaps genellikle tedavi kesildikten sonra 3-6 ay içinde olur Kronik bruselloz - bakterinin dokularda persistan olarak yerleşmesi ile ortaya çıkar – IgG antikorları yüksek seyreder 31

Komplikasyonlar Gastrointestinal sistem (%70) – İştahsızlık, bulantı, kusma, diyare ve kabızlık Hepatobiliyer sistem – Karaciğerde apse, granülom veya yaygın inflamasyon İskelet sistemi (%10-80) – Genç hastalarda sakroileit, yaşlılarda spondilit, paravertebral, epidural, psoas apseleri – Diz ve kalça eklemi gibi eklemlerde periferik artrit; Sinovya sıvısında lenfosit vardır ve etken üretilebilir 32

Komplikasyonlar Sinir sistemi – Nörobruselloz (%5’den az) – Menenjit, ansefalit, miyelit, beyin apsesi, epidural apse – BOS’da lenfosit artışı vardır, protein yüksek, glukoz düşüktür – BOS’da Gram boyama ve kültür genellikle olumsuz sonuç verir – BOS’da ELISA yöntemi ile antikor aranabilir veya PCR ile tanı konabilir Kardiyovasküler sistem (%2’den az) – Endokardit en ölümcül komlikasyondur – En sık aort kapağı tutulur – Kan kültürü ve ekokardiyografi ile tanı konur. Solunum sistemi – Bronşit, pnömoni görülebilir 33

Komplikasyonlar Genitoüriner sistem – Piyelonefrit, glomerülonefrit – Erkek hastaların %20’sinde epididimo-orşit olabilir Gebelik - Hayvanlarda düşük yapar – Hayvanların plasentasındaki eritritol bakterilerin üremesini kolaylaştırır – İnsanlarda da düşüğe neden olabilir ? Hematolojik Komplikasyonlar – Anemi, lökopeni, trombositopeni, pıhtılaşma bozuklukları 34

SAKROİLEİT 35

ARTRİT 36

EPİDİDİMO-ORŞİT 37

KARACİĞER ABSESİ 38

Tanı Semptomlar özgül olmadığından kapsamlı bir anamnez alınmalıdır – Pastörize olmamış süt ve süt ürünlerinin tüketilmesi seyahat öyküsü, meslek sorgulanmalıdır Kanda lökosit sayısı normal veya düşüktür, sedimentasyon hızı değişkendir Kesin tanı direkt olarak bakterinin kandan veya fokal infeksiyonlarda doku/sıvılardan üretilmesi ile veya indirekt olarak serolojik yöntemler ile konur 39

Kültür Kan (en az iki set), kemik iliği, BOS, plevral ve sinovyal sıvı, idrar, abse örnekleri ve doku örneklerinden kültür yapılabilir – Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce yapılmalıdır Moleküler testler rutin kullanımda değildir – PCR’ın duyarlılığı % Kültür süresi; Geleneksel yöntemde 6 hafta Otomatize sistemlerde 3-7 gün Kültür pozitifliği akut olgularda daha yüksektir Kemik iliği kültür pozitifliği kana oranla daha fazladır 40

Kültür Kan kültürü şişesinden kanlı agar veya Thayer Martin agar gibi zengin besiyerlerine aktarım yapılır – Mikroaerofilik/aerobik ortamda 37 0 C’de saat sonra 2 mm çapında, küçük, S tipi koloniler – Gram Boyamada; küçük, soluk pembe kokobasiller Oksidaz, katalaz ve üreaz testleri pozitiftir Kolonilerden B. melitensis veya B. abortus bağışık serumları ile lam aglütinasyon yapıldığında olumlu sonuç alınır – Hastanın klinik durumu ile ilgili bilgi alınarak sonuç verilebilir – İleri identifikasyon işlemleri rutin değildir 41

Serolojik Tanı En yaygın kullanılan tanı yöntemidir Tarama için Rose Bengal lam aglütinasyon testi kullanılır Tamponlu tuzlu suda Rose-Bengal ile boyanmış B. abortus S99 suşu antijen olarak kullanılır B.abortus, B.melitensis ve B.suis için IgG 1 saptanır Pozitif sonuçlar STA veya ELISA ile doğrulanmalıdır 42

Serolojik Tanı Standart Tüp Aglutinasyon Testi (Wright testi, STA) Akut olguların çoğunda 1/160 veya üzerinde titreler saptanır – 1/160 titre veya 10 gün ara ile 2-4 kat titre artışı pozitif kabul edilir Hastalığın başlangıcından gün sonra önce IgM, sonra IgG oluşur Tedavi ile antikor titreleri yavaş olarak azalır – Antikor titreleri düşmezse kronik infeksiyon, relaps düşünülür Kr. İnfeksiyon/Relapsda IgG ve IgA antikorları (+), IgM (-) – Seruma 2-merkaptoetanol eklenerek sadece IgG antikorları saptanabilir – Serumda IgG antikorları bir yıl yüksek kalabilir, ancak relaps varsa düzeyleri daha da yükselir 43

Standart Tüp Aglütinasyonu 44

Akut Brusellozda Aglütininler 45

Serolojik Tanı Seronegatif bruselloz – Hastalığın erken dönemi – B. canis infeksiyonu – Blokan antikorlar Blokan antikorların varlığında antijen-antikor birleşir, ancak aglütinasyon olmaz Blokan antikorları araştırmak için Coombs testi yapılır – Aglütinasyon görülmeyen tüpler 3 kez yıkanır ve çökeltiye Coombs reaktifi (anti human IgG) eklenir – Coombs reaktifi, antikorlar arası köprüler kurarak gerçek seropozitifliğin ortaya çıkmasını sağlar 46

Coombs Testi Blokan Antikor Antijen Anti globülin Aglütinasyon yok Aglütinasyon var 47

Serolojik Tanı - ELISA ELISA testi en duyarlı ve özgül yöntem, ancak bazı kitlerde yanlış pozitif sonuçlar alınabilir ELISA ve IFAT’da antikor sınıfları ayrı ayrı saptanabilir Brucella ile çapraz reaksiyon veren bakteriler; – Escherichiae coli – Yersinia enterocolitica – Vibrio cholerae – Francisella tularensis 48

Tedavi Standart tedavi uygulanır Rutin olarak duyarlılık testi yapılmaz Hücre içine etkili antibiyotikler kullanılır Güncel tedavi rejimi Spondilit gibi komplikasyon yoksa – Doksisiklin + rifampisin (6 hafta) Spondilitli olgularda – Doksisiklin (6 hafta) + gentamisin (7 gün) 8 yaşın altındaki çocuklarda ve gebelerde – doksisiklin yerine kotrimoksazol + rifampisin 49

Önlem Hayvanlarda hastalık kontrol edilmelidir Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri tüketilmemeli Aşılama B. abortus (strain 19) ve B. melitensis (Rev-1) canlı bakteri aşıları riskli gruplara yapılabilir Bildirimi zorunlu bir hastalıktır 50