SKOLYOZ DERS NOTLARI

Skolyoz, frontal planda lateral deviasyon, aksiyel planda vertebral rotasyon ve sagittal planda lordozu olan 3 boyutlu omurga deformitesidir.

SPİNAL DEFORMİTE TARİHÇESİ Omurga deformiteleri ile ilgili bilinen ilk kayıt MÖ 3500-1800 yılları arasında yazılmış bir Hint mitolojik kitabında yer almaktadır ve kitapta skolyozu olan bir kadına çenesinden yukarı traksiyon uygulandığı yazılmıştır Skolyoz kelimesi eski Yunancada çarpık,bozuk,eğri-yamuk anlamındaki ‘crooked’ dan türemiştir. MÖ 460- 370 yıllarında grekoromen tıp ekolünden, İstanköylü Hipokrat omurga deformitelerini tedavi eden ilk hekim olarak karşımıza çıkmaktadır

- . 1895’te Roentgen tarafından X-ray’in tanımlanmasından sonra deformitenin tanı ve takibi kolaylaşmıştır. 1962- Paul Harrington – skolyozu olan hastada ilk başarılı implant kullanımı

ADOLESAN İDİOPATİK SKOLYOZDA EPİDEMİYOLOJİ Adolesan idiopatik skolyoz (AIS), %0,47-5.2 prevelans ile görülen yaygın bir hastalıktır.

PREVELANS – GENETİK FAKTÖR İLİŞKİSİ İdipatik skolyozlu hastaların %97 sinin ailesinde başka bireylerde de skolyoz saptanmaktadır. Bu oran, birinci derecede akrabalarda %11, ikinci ve üçüncü derecede akrabalarda sırayla %2.4 ve %1.4 olarak belirlenmiştir.

PREVELANS- YAŞ İLİŞKİSİ AIS (puberteden sonra) daha sık görülür

RREVELANS CİNSİYET İLİŞKİSİ . Kadın erkek prevelans oranı 1.5:1’dir AIS de en sık torakal eğrilikler görülür

KLİNİK DEĞERLERLENDİRME Sevikal omurgadan pelvise ayakta elde edilmiş skolyoz grafisinde Cobb yöntemi ile ölçümde, omurganın 10°’den fazla laterale deviasyonu Scoliosis Research Society (SRS)tarafından skolyoz olarak kabul edilir. Andölesan idiopatik skolyoz (AIS) tüm skolyoz vakalarının %85’inioluşturmaktadır. Skolyoz klinik olarak laterale deviasyon şeklinde tanımlansa da diğer düzlemlerde de rotasyonel patolojiler ile birlikte 3 boyutlu patolojidir. Omurga deformitesi olan kişide de skolyoz tanısı ve altta yatan nedeninin belirlenebilmesi için nörolojik, kas-iskelet ve dermotolojik muayenenin detaylı olarak yapılması gerekmektedir.

Stürüktürel (yapısal değişiklikler olmuş) ve nonstürüktürel skolyozlar olarak ikiye ayrılırlar idiopatik, nöromuskuler konjenital diğerleri

Nonstürüktürel olanlar Bel ağrılarına (Postüral) sekonder Histerik Alt ekstr. eşitsizliği Kalça eklem patolojilerinde

STÜRÜKTÜREL SKOLYOZ ÖRNEKLERİ

ÖRNEK 2 19

ÖRNEK 3

ÖRNEK 4

ÖRNEK 5

ÖRNEK 6

Nonstürüktürel olanlar Bel ağrılarına (Postüral) sekonder Histerik Alt ekstr. eşitsizliği Kalça eklem patolojilerinde

Stürüktürel(yapısal) değişikliklerin olduğu eğrilik primerdir ( yani majör dür) Bu eğriliği dengeleyen eğrilik ise minör eğrilik veya kompansatuar eğrilikdir .bunların başlangıçta yapısal değişiklikleri yoktur.Kolay tedavi edilirler. Primer (majör) eğrilik tedavi edilmez ise sekonder eğriler de yapısal değişiklikler olur.Major eğri olurlar. Çift majör eğrilik olur.Tüm majör eğriler cerrahi ile düzeltilmelidir. Sekonder eğriler önce fleksibl eğrilerdir. Zamanla tedavi edilmezlerse rijit olurlar

FİZİK MUAYENE Öncelikle hastanın cilt bakısı yapılmalıdır. Cafe au lait lekeleri, nörofibromatöz bulguları veya cilt gamzesi, aşırı kıllanma, ben veya sinüs ağzı gibi diastometomiyeli veya lipom gibi intraspinal patoloji bulguları olabilecek bulgular belirlenmeli, var ise radyolojik değerlendirmede bilgisayarlı tomografi ve/veya manyetik rezonans gibi ileri tetkikler hastaya uygulanmalıdır. Hastanın önden incelenmesinde omuz-klavikula dengesi, meme simetrisi, pelvis-iliak kanat dengesi, her iki kol yanda iken kol-gövde arası mesafelere bakılmalıdır. Skolyoz mevcut ise hastanın eğrilik açısının derecesine ve eğriliğinin rotasyonel komponentine bağlı olarak omuz ve/veya meme/göğüs asimetrisi görülebilmektedir. Hastada mevcut pelvis-iliak kanat dengesizliği alt ekstremite uzunluk farkından da olabileceği için, eğer ver ise alt ekstremite uzunluk farkı kısa olan tarafa yükseklik konularak eşitlenmeli ve yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

C:\Belgelerim\dersslayt2\nd9.jpg C:\Belgelerim\dersslayt2\nd9.jpg

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME STANDART SKOLYOZ RÖNTGEN GRAFİSİ Ayakta çekilmiş posteroanterior (PA) ve lateral skolyoz grafileri skolyozun radyolojik değerlendirmesinde elzemdir. PA olarak çekilen skolyoz grafisi akciğer grafisinin aksine sağ tarafı sağda olacak şekilde (doktorun hastayı sırtına bakarak muayene ettiği gibi) asılır ve eğriliklerin isimlendirmesi anatomik bölge ve tarafa göre yapılır.

Lateral grafide ise aynı şekilde Cobb metodu ile hastanın sagital profili değerlendirilir. Bu grafide L1-S1 son plakları arasında lomber lordoz, T5-T12 (omuz gölgesi görüntülemeye engel olmuyorsa T2-T12)son plakları arasında ise torakal kifoz açısı ölçümleri yapılır. Adölsan idiopatik skolyozun radyolojik değerlendirilmesinde Cobb açısı kadar rotasyonunun da değerlendirilmesi önemlidir. Bu amaçla iki yöntem tariflenmiştir: Nash Moe ve Perdriolle torsiyonmetresi İliak kanatların üzerindeki iliak apofizlerin görülmesi (Risser Evrelemesi) ve kalça ekleminin triradiate kıkırdağın (Y kıkırdağı) açık olup olmadığının değerlendirilmesi

ANDÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZDA BİOMEKANİK ÖZELLİKLER SKOLYOZ – ANDÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZ (AİS) TANIMI Skolyoz, frontal planda lateral deviasyon, aksiyel planda vertebral rotasyon ve saggital planda lordozu olan 3 boyutlu omurga deformitesidir. Skolyozda ön-arka direkt grafide 10 derecenin üzerinde eğiklik vardır. İdiopatik skolyoz (İS) yaş gruplarına göre, infantil (0-3 yaş),jüvenil (3-10) yaş ,adolesan (10 yaş- maturiteye kadar) olmak üzere üç alt gruba ayrılır. 1. AİS 10 yaşından sonra başlayan skolyoz olarak tanımlanır ve gelişimine sebep olan belirgin bir altta yatan sebep yoktur,

2. Genellikle torasik seviyede lokalizedir

3. Daha az sıklıkta torakolomber ve lomber seviyelerde oluşur ve bu olgular belirgin olarak dengesizliğe gitme eğilimi gösterir. Bazen bu skolyozlar gerçekten idiopatik değildir, fakat bacak uzunluk orantısızlığına veya lombosakral eklem anomalilerine sekonder olarak oluşurlar, 4. Olguların 10% kadarında adolesan skolyoz S şeklinde olup 2 primer eğri vardır: lombar eğri torasik eğriden fazla rotasyona uğramış olduğundan S şeklindeki skolyozlar aynı ciddilikteki C şeklindeki torasik skolyozlardan, kozmetik yönden daha az dikkat çekerler, 5. Hemen herzaman nisbi lordoz ile birliktedir (torasik seviye için, tüm kifotik açının <20°olması nisbi lordoz olabileceğini düşündürür),

6. Vertebral cisimlerin posterior kısımları daima eğrinin konkav tarafına doğru döndüğünden daima rotasyon içerir (şayet bu durumda değilse yapısal idiopatik skolyoz yoktur); kavis belirli bir derecede ise rotasyon daima torasik seviyeden çok lomber seviyede daha belirgindir, 7. Rotasyon, vertebra ve kaburgalarda tipik deformasyona yol açar, 8. Çoğunlukla kızlarda görülür ve adolesan kızarın %2sini etkiler, 9. AİS hastalarında omurgada peripubertal dönemde aşırı büyüme vardır

AİS DE ETYOPATOGENEZ Karmaşık bir omurga deformitesi olan AİS etyolojisi halen bilinmemektedir. Bu hastalıkların çoğu için spesifik gen anatomileri tanımlanmıştır. AİS’li olduların hemen hemen çoğunda (%97) pozitif aile öyküsü vardır.

DOĞAL SEYİR VE İLERLEMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ ADOLESAN İDİOPATİK SKOLYOZDA DEĞERLENDİRME VE EĞRİLİĞİN İLERLEMESİ Mehta bulgusu Kostaların konveks tarafta aşağı doğru artmış oblikliği, üst kostanın gölgesinin ilişkili vertebra üzerine gelmesi ve kostavertebral açı farkının 20 derece olması skolyozun progresif olduğunu gösterir. İlerleme, AİS’te progresyonu etkileyen en önemli parametrelerin tanı anındaki eğrilik derecesi ve tanı alma yaşı olduğu belirlenmiştir.

Puberte genellikle kızlarda 11 yaş civarında erkeklerde ise 13 yaşında başlar. Büyüme hızında artışla karakterizedir. Bazı kaynaklara göre oturma boyunun yıllık 6-7 cm’den fazla artması pubertesnin başlangıcını gösterir. Menarş öncesindeki özellikle 2 yıl, skolyozda artışın en fazla olduğu dönemdir. Risser Derecesi; Risser evresi iliak kanat apofizinin ossifikasyonunu gösterir. Ossifikasyon lateralden mediale doğru ilerler.

EĞRİLİĞİN DERECESİ VE YERİ Yapılan çalışmalarda genel olarak 30°’nin altındaki eğrilikler yılda yaklaşık olarak 1° artmaktadır. Ancak 80-90°’nin üzerinde eğriliği olan hastalarda da beklenen bir hızda bir ilerleme görülmemektedir.

ADÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZ VE DOĞAL SEYİR Özellikle 90°-100°kadar varabilen torasik eğrilikler solunum kapasitesini azaltmakta ve oksijen faydalanım oranı düşürmektedir. Pulmoner disfonksiyonun ana nedeni; pulmoner hipertansiyon ve restriktif akciğer hastalığıdır.

ADÖLESAN İDYOPATİK SKOLYOZDA (AIS)KIRMIZI BAYRAKLAR Skolyoz olgularının yaklaşık %90’ı çocukluk ve ya adolesan dönemde ortaya çıkan idyopatik olgulardır. İdyopatik skolyozlarda ortaya konulmuş spinal kord ve beyin anomalilerinin oranı literatürde %4-54 arasında değişmektedir. Görüntüleme yöntemleri de muayenenin olmazsa olmazlarındandır.

KORSE İMMATÜR ADOLESAN ( RİSSER 0,1,2) TORAKAL EĞRİLİK 20 - 25 DERECE COBB VEYA LOMBER EĞRİLİKTE 25 DERECEDEN UFAK OLMALI KOLALTI GÜNDE 18 SAAT RİSSER 4 İSE BREYS ANLAMSIZ

Cerrahi tedavi örnekleri AĞRI DEFORMİTE DEFİSİT PROGRESYON KLİNİĞİ İNSTABİL OMURGA ANLATIR.CERRAHİ ENDİKASYON VARDIR

11 Y

25 Y

SPİNAL STENOZ DERS NOTLARI

Santral kanal stenozu,Spondilosis,lumbar kanal stenozu da denir

Lomber omurgada spinal kanal darlığıdır Benign,progresif ve dinamik bir işlem (proses) olan çok faktörlü dejeneratif değişikliklerle sekonderdir.

Görüntüleme bulguları En iyi görüntüleme ipucu,aksiel kesitlerde nöral kanalın “trefoil” şeklidir Lokasyonu:en sık olarak ,lomber omurgan ın en mobil olan L4-L5 segmentidir Boyut:lomber omurgada sagittal çapın 12 mm den az olması rölatif skolyoz dur.10 mm den az ise mutlak stenoz dur

morfolojisi Sagittal kesitlerde nöral Foramen daralmış aksiel kesitlerde ,lateral reses ler daralmıştır.

Radyoloji Disk mesafesi daralmış,osteofitler oluşmuş Faset osteoartriti gelişmiş,spondilosis,spondilolistesis gelişmiş, Beraberinde konjenital stenoz varsa interpediküler mesafe daralmıştır.

CT Diskte kompresyon ve bulging tipi genişleme Faset artropatisi,ligamentöz kalınlaşma Tekal kesenin sıkışması ile kanalın trefoil görünümü Osteofitler ile nöral foramenlerde impingmentler oluşur

MR T1W1 deki görünüm de: Mr,bt ile tanıda aynı değerdedir ama spinal kord bilgisi de verir Degenere disk hastalığı ve herniasyon için bilgiler de verir lig flavumun kalınlaşması,vertebral end plate de osteofitleri anlatabilir Faset eklemde hipertrofi

Sagittalde nöral foramende sıkışma ,bası anlatabilir Kısa pedikül varsa görülür

Ayırıcı tanı Enfeksiyon,disk herniaSYONU,METASTAS(T1 de hipointens),paget hastalığı,epidural hemoraji

klinik Kronik bel ağrısı Bilat alt ekstr ağrısı,parestezi,güçsüzlük Ayakta durma ve yürüme ile ağrıda artış Oturma,çömelme ile (% 80 oranda) ağrıda azalma Nörolojik kladikasyon,(% 80 bacakta) ağrı,hissizlik yani uyuşma,karıncalanma(tingling) Kramp ve güc kaybı

Diğer bulgular Mesane disfonksiyonu,seksüel zorluk Radiküler ağrı Negatif düz bacak kaldırma testi Bulgular ve görüntüleme daima uyuşma zorunda değildir Bel ağrısı,parestezi ve güc yürüme yavaş

Doğal gidiş %40-70 hasta zamanla stabil olur. 1/3 hasta nonoperativ tedavi ile iyileşir, 1/3 hasta daha kötü olur Bel ağrısı 5 yıldan az ve bacak ağrısı 6 aydan az ise konservativ tedavi öne çıkar

Tedavi nonoperative; analjezik,antidepresan ilaç Egzersize Enjeksiyonlar Tens,sıcak uygulama

GÖRÜNTÜLEME

NÖRAL KANAL IN CERRAHİ DEKOMPRESYONU

Postüral muayene 3 bölümdür 1 ayakta dizilim muayenesi 2 fleksibilite ve kas uzunlukları 3 kas kuvveti muayenesi