MÜDAHALE AŞAMASI: KURAM VE YAKLAŞIMLAR 5. Hafta Öğrt. Gör. Özge CÖMERT

MÜDAHALE AŞAMASI: KURAM VE YAKLAŞIMLAR Alan kuramı. Sosyometri. Grup etkileşimi Psikanalitik yaklaşım Ego psikanalistleri Varoluşcu yaklaşım. Gestalt yaklaşımı.

MÜDAHALE AŞAMASI: KURAM VE YAKLAŞIMLAR Transaksiyonel analiz yaklaşımı. Davranışcı yaklaşım Rasyonel‐duygusal yaklaşım. Gerçekçi yaklaşım Kişi merkezli yaklaşım Psiko‐eğitimsel yaklaşım. Sorun çözme yaklaşımı Duygusal‐yaşantısal yaklaşım

Alan Kuramı Kurt Lewin ve arkadaşlarının teorisi belki de küçük gruplar ile ilgili uygulamalı yaklaşımların en bilinenidir. Kurt Lewin’in temel tezi bir bireyin davranışı yaşam alanıyla ilgili bir işlev olduğudur. Kurt, birey ve çevrenin zaman içerisinde birbirine bağlı faktörleri içeren bir takım olduğu görüşünü savunur. Gestalt yaklaşımını temel alır.

Alan Kuramı Etmenlerin/değişkenlerin toplamını belli bir durum ile ilişkilendirir. Davranış, kişinin çevre ile olan etkileşimi sonucu ortaya çıkan bir işlevdir. Kişilik, psikolojik ve fiziksel sistemleri içerir. Çevre ise bireyi etkileyen yakın sosyal gruplar/çevreler, aile, iş çevresi ve diğer grupları kapsamaktadır.

Alan Kuramı Kurt Lewin B‐ F denklemi geliştirdi. Bu denkleme göre davranış, birey ve çevrenin sürekli devam eden karşılıklı etkileşim işlevi olarak tanımlanır. Aslında Kurt Lewin birey‐çevre etkileşimini bugünkü hizmet sağlayıcılarının uygulamada yaygın olarak kullandıkları ekolojik ve biyopsiko‐sosyal bakış açılarını içeren sistemler arası bir uyum olarak ifade eder.

Sosyometri Sosyometri, gruptaki üyeler arasındaki etkileşimi/hareketliliği ölçmek ve tanımlayabilmek için ilk olarak Jacob Moreno ve Helen Jennings tarafından geliştirilen bir yöntemdir.

Sosyometri Bu yöntem temelini alan kuramından alır ve küçük gruplardaki üyeler arası etkileşim/ilişki ağını ifade eder. Bu etkileşimler/ilişkiler, belli durumlarda diğer insanlar ile birlikte olmak isteyen bireyler/üyeler için oluşturulan seçenekler/tercihler olarak görülür.

Sosyometri Bir grubun üyeleri arasındaki etkileşimin niteliğini öğrenmek için bir araç olarak Moreno ve Jenings kabul‐ret sürecini değerlendirmek için bir plan (sosyogram) bir grup içinde kişilerarası toplumsal ilişki çizelgesi geliştirdiler.

Grup Etkileşimi Grup etkileşimi, Robert Bales ve arkadaşlarının yaptığı araştırmaların odağını oluşturur ve grup etkileşim sürecinden bahsedilir. Grup, bazı problemleri çözmek amacıyla etkileşime geçen bireylerden oluşan bir sistem olarak görülür.

Grup Etkileşimi Gruplar hiçbir zaman durağan/statik bir dengede olmaz. Gruplar görev alanları ve duygusallık arasında gidip gelirler. Sorun çözme süreci, belli aşamaları izler. Her aşama bir önceki aşamayla ilişkilidir ve sonraki aşamaları da etkiler.

Grup Etkileşimi Alan kuramı, sosyometri ve grup etkileşim süreci teorilerinde örtüşen oldukça önemli kavramlar vardır. Bu kavramlardan grup dinamiklerinin analizi için kavramsal bir çerçeve oluşturulabilir. Bu kavramsal çerçeve sosyal bir sistem olarak grubu, parça bütün ilişkisini ve grubun çevresi ile olan sürekli etkileşimini anlamamıza katkı sağlar.

Psikanalitik Yaklaşım Psikanalitik yaklaşımda kişilik yapısının ve davranışların en önemli belirleyicileri olarak bilinçdışına ve ilk çocukluk dönemlerine büyük önem verilir.

Psikanalitik Yaklaşım Bu yaklaşıma göre psikoseksüel gelişimin ilk dönemi olan "oral dönemde" bebeğin fizyolojik gereksinimlerini karşılayan anneye karşı geliştirdiği bağlılığın niteliği, daha sonraki yaşamında önemli kişilere karşı geliştireceği duygu ve tutumların belirlenmesinde çok önemlidir.

Psikanalitik Yaklaşım "Anal dönemde" tuvalet eğitiminin barışçı yollardan tamamlanmaması durumunda çeşitli uyumsuz karakter özellikleri geliştirilir..

Psikanalitik Yaklaşım Sağlıklı geçirilen bir "fallik dönem" ise çocuğun kendi cinsiyetini benimsemesine, utanç duygusuna kapılmadan meraklarını giderebilmeyi öğrenmesine, çevresini de nesneler ve kişilerin yanısıra kendi içsel dürtüleri üzerinde de egemen olabilme çabalarını geliştirmesine; diğer bir deyişle, gerek dış ilişkilerine ve gerekse iç dünyasına bir düzen getirmesine yardımcı olur.

Psikanalitik Yaklaşım Freud bu dönemdeki çatışmalarının çözümlenmemesinin, ileriki yıllarda nevrozlara ve karakter bozukluklarına yol açtığı görüşünü ısrarla savunmuştur. “Gizil” (latent) dönemin amacı, ergenin ana‐babasına olan bağımlılığından koparak aile dışındaki karşı cinsten kişilerle olgun ilişkiler kurabilmeyi öğrenmesine yöneliktir.

Psikanalitik Yaklaşım "Genital dönemde" ise yeniden üstü açılan, önceki dönemlere ilişkin çatışmalara çözüm bulunamazsa, bu durum belirmekte olan yetişkin kişiliğin üzerinde çok ciddi nitelikte ve kalıcı izler bırakır.

Ego Psikanalistleri Freud'dan sonra gelen Adler, Jung, Horney, Fromm, Sullivan, Erikson, Reich gibi bir grup çağdaş kuramcı Freud’dan etkilenmişlerdir. Ancak bu yazarlar ortodoks psikanalizinden tamamen ayrılarak "id‐ego‐süperego" kavramlarını içine alan yapısal kişilik kuramına önemli boyutlar katmışlar ve topluca "egopsikanalistleri" olarak adlandırılmışlardır.

Ego Psikanalistleri Bu yaklaşım normal dışı ya da uyumsuz davranışı "davranışların bir bölümünün bilinçli denetim altında olmadığı ya da tehdit edici durumlar karşısında denetiminin yitirildiği zamanlarda ortaya çıkan davranış" olarak tanımlamışlardır. Ego analistlerine göre uyum bozuklukları, egonun “id”den ve gerçeklerden koptuğu durumlarda ortaya çıkar.

Ego Psikanalistleri Adler’in yaklaşımında yaşam biçimi ve aile içerisindeki doğum sırası kavramları önemlidir. Ona göre insanların içgörü kazanma ve aşağılık duygularının giderilebilmesi ile benlik saygısı artırılabilir bu da uyum sağlamada etkilidir.

Varoluşcu Yaklaşım Varoluşcu yaklaşım psikanaliz ve davranış terapisine bir tepki olarak gelişmiştir. May, Maslow, Frankl ve Jourard varoluşcu yaklaşımda anahtar kişilerdir. Psikolojide üçüncü güç olarak tanınırlar. Oldukça özgün bir yaklaşım olarak kabul edilen varoluşculuk, temel olarak felsefedeki fenomenoloji ve egzistansiyalizmden etkilenmişlerdir.

Varoluşcu Yaklaşım Bu yaklaşımda temel odak insanın doğası üzerindedir. Kendini anlama ve içgörü kazanma, kişinin kendi kaderini kendisinin belirlemesi özgürlüğü, anksiyete, anlam arama, yalnız olma ve başkalarıyla ilişki kurma, ilişkiyi sürdürme, spesifik davranış değişikliği, son ve ölüm ve kendini gerçekleştirme eğilimi, kendi yaşamlarını kendilerinin yönetmeleri için onlarda sorumluluk duygusu kazandırma üzerinde durulmaktadır.

Varoluşcu Yaklaşım Sorumluluk kavramı da varoluşcu yaklaşımın temel taşlarından biridir ve bu yaklaşım temel alınarak yapılan çalışmalar sonucunda kişiler davranışlarının başkaları tarafından nasıl görüldüğünü, kendi davranışlarının başkaları üzerinde nasıl duygular uyandırdığını, davranışlarının başkalarında ne tür düşüncelere neden olduğunu ve davranışlarının kendi görüşlerini nasıl etkilemekte olduğunu öğrenirler.

Gestalt Yaklaşımı Gestalt yaklaşımı hümanistik psikoloji ve varoluşcu psikoloji akımlarından etkilenmiş, Fritz Perls tarafından geliştirilmiş bir tedavi kuramı ve yaklaşımıdır. Dayandığı kuramsal temele göre bütün parçalardan oluşur. Ancak parçalar tek tek bütünü yansıtmazlar, tersine bu parçalar bütünün özelliğine göre belirlenir.

Gestalt Yaklaşımı Bu yaklaşımda farkında oluşluğa ve bütünleşmeye önem verilir; analitik terapiye bir tepki olarak ortaya çıkmıştır, vücut ve beyin işlevlerinin bütünleştirilmesi üzerinde durulmaktadır. Gestalt yaklaşımında temel odak noktası“şimdi ve burada, ne‐nasıl yapılıyor, yaşanıyor” üzerindedir.

Gestalt Yaklaşımı Müracaatçılara kendilerinde var olan aşırı kutupları kabul etmeleri yönünde yardımcı olunur. Kişisel sorumluluk, bitirilmemiş işler, kaçmakaçınma, yaşama‐deneyim kazanma ve şu anın farkında olma anahtar kavramlardır. Gestalt yaklaşımı yaşantısal bir yaklaşımdır. Duygular ve kişilik gelişiminde bitirilmemiş işlerin etkileri üzerinde durulur. Gestalt yaklaşımında rüya çalışması çok yararlıdır.

Transaksiyonel Analiz Yaklaşımı Transaksiyonel analiz yaklaşımı Eric Berne tarafından geliştirilmiştir. Bu yaklaşım bir yönüyle kişilik ve sosyal etkileşim kuramıdır, diğer yönüyle de psikoterapi için bir araç olup, bilişsel ve davranışsal özelliklere eğilen çağdaş bir modeldir.

Transaksiyonel Analiz Yaklaşımı Tranksaksiyonel analiz yaklaşımına göre kişiler seçim yapabilme potansiyeline sahiptir. Daha önce kararlaştırılan bir şey yeniden değerlendirilebilir. Kişi eskiden verdiği kararların esiri olabilir ancak bu durum alınacak yeni kararlarla değiştirilebilir.

Transaksiyonel Analiz Yaklaşımı Bunu yapmak oldukça zordur; çünkü bu kurama göre doğumdan itibaren insan ve çevresi arasında karşılıklı iletişim ve etkileşim, kişide yaşama ilişkin belirli bazı tutumlar, davranışlar ve değerlerin oluşmasına ve bunların kalıplaşmasına yol açar. Bu kuramda oyunlar, ilk kararlar, yasaklar, emirler önemlidir.

Transaksiyonel Analiz Yaklaşımı Transaksiyonel analiz yaklaşımda "bilişsel" ögelere önem verilmektedir. Bu yaklaşımın üzerinde durduğu konu üyeleri kurban gibi olma durumundan uzaklaştırmaktır. Burada geçmişle ilgili emir ve yasaklar tanınır.

Davranışcı Yaklaşım Sosyal hizmette davranışcı yaklaşımlar, 1960’lıyıllardan itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Bunda en büyük etki geleneksel sosyal hizmete duyulan tepkilerdir. Davranışcı yaklaşımın amacı istenen davranışların pekiştirilmesi ve bu yolla sürdürülmesi, istenmeyen davranışların ise azaltılması ya da söndürülmesidir.

Davranışcı Yaklaşım Spesifik davranış bozukluklarının çözüme kavuşturulmasıiçin öğrenme prensiplerine başvurulan ve deterministik bir bakış açısı olan bu yaklaşımda Pavlov, Watson, Skinner, Thorndike, Bandura, Mechenbaum, Mahoney, Beck, Wolpe, Lazarus ve Kazdin önemli kişilerdir.

Davranışcı Yaklaşım Davranışcı yaklaşıma göre, psikolojik rahatsızlıkların tümü aslında yanlış kazanılmış huylar topluluğudur Bundan sonraki adım ise, kişinin edindiği yanlış davranışlarını değiştirilebilmesi için etkili olabilecek gevşeme eğitimi, sistematik duyarsızlaştırma, pekiştirme, model olma ve yüreklendirme gibi tekniklerin seçilmesi ve sistematik bir biçimde uygulanmasıdır.

Davranışcı Yaklaşım Davranışcı yaklaşıma göre, insanlar içinde yaşadıkları koşullar tarafından yönlendirilir. Davranış, destekleme, taklit ve koşullanma sonucunda öğrenilir.

Rasyonel‐Duygusal Yaklaşım Albert Ellis tarafından geliştirilmiştir. Bu yaklaşım oldukça didaktik, bilişsel, eylemodaklı bir modeldir. Kişisel sorunların temelinde inanç sistemleri ve düşünmenin rolü üzerinde durulur.

Rasyonel‐Duygusal Yaklaşım Rasyonel duygusal yaklaşımda temel kavram, mantıklılık, muhakeme ve duygu, uygun olan ve olmayan duygular, biyolojik eğilimler şeklinde sıralanabilir. Rasyonel‐duygusal yaklaşıma göre, insanlar rasyonel düşünme potansiyeli ile dünyaya gelirler ancak çarpık düşünceleri de yanında taşırlar. Rasyonel olmayan inançlara sahip olabilir ve bu inançların esiri haline gelebilirler.

Rasyonel‐Duygusal Yaklaşım Rasyonel‐duygusal yaklaşıma göre, insanların inanç sistemleri duygusal sorunların temel nedenidir. Bu yüzden müracaatçılardan sahip oldukları inançların geçerli olup olmadığını sınamaları istenir. Rasyonel‐duygusal yaklaşımda insanların farklı bir şekilde davranmaya istekli olmadıkları sürece, anlamlı bilişsel değişikliklerin olmayacağı görüşü büyük ölçüde kabul görmektedir. Rasyonel duygusal yaklaşımında davranışsal ev ödevleri, pekiştirme ve cezalandırma, beceri eğitimi ve geri bildirim gibi tekniklerden bazılarına da yer verilir.

Gerçekçi Yaklaşım William Glasser tarafından toplumsal törelere bağlı tedaviye bir tepki olarak geliştirilmiştir. Kişinin sahip olduğu güçler üzerinde durmaktadır. Müracaatçıların daha gerçekci davranış yollarını öğrenebileceği ve böylelikle kişinin daha kolay uyum sağlayabileceği temeline dayanmaktadır.

Gerçekçi Yaklaşım Bu yaklaşıma göre kişinin kimlik kazanmaya ihtiyacı vardır, kişi “başarılı kimlik” ya da “başarısız kimlik” geliştirebilir. Bunun için üyelerin başarısızlıkları üzerinde değil, onların güçlü yönleri ve potansiyeli üzerinde durulur. Bu da üyelerin kullanmadıkları kapasitelerini görmelerini ve başarılı bir kimlik geliştirmelerini sağlar.

Gerçekçi Yaklaşım Gerçeklik terapisi yaklaşımına göre birey dünyayı gerçekte olduğu gibi değil, gereksinimleri ışığında algılar ve kendi iç dünyasını yaratır. Davranış, bireyin dış dünya algılarını, iç ve kişisel dünyasına uydurmayı kontrol edebilme girişimidir. Sonuçta birey bu yolla uyum sağlar.

Kişi Merkezli Yaklaşım Kişi merkezli yaklaşım (person‐centered approach) Carl Rogers tarafından geliştirilmiştir. Psikanalitik yaklaşıma bir tepki olarak 1940’lıyıllarda non‐direktif bir yaklaşım olarak gelişmiştir. İnsan yaşantısının öznel boyutu üzerine kurulmuştur.

Kişi Merkezli Yaklaşım Kişi merkezli yaklaşıma göre, insan olumludur ancak insanlar işlevlerini tam olarak yerine getirirken bazı engellerle karşılaşır. İnsanlar problemlerinin farkına varma potansiyeline sahiptirler ve bunları kendi başlarına çözebilirler.

Kişi Merkezli Yaklaşım “Şu an” üzerinde durulur, yaşanan deneyimler ve ifade edilen duygular önemlidir Kişi daha sonra keşfetme sürecini yaşar, inkâr ettiği ya da reddettiği tutumlarını keşfeder, benliğini yeniden organize eder ve sonuçta gelişme hisseder. Yapılan keşifler üzücü olsa bile gelişmeye devam edilir ve uyum süreci gerçekleşir.

Kişi Merkezli Yaklaşım Bu yaklaşımda çok az sayıda teknik kullanılır. Teknikten çok uzmanın tutumları önemlidir. Kullanılan temel teknikler, aktif olarak dinleme, işitme, duyguları yansıtma, açıklama, “orada olma”dır. Eğer uygun olursa destekleme ve teşvik etme tekniği de kullanılabilir.

Kişi Merkezli Yaklaşım Kişisel olarak gelişme için temel terapötik koşullar samimiyet, gerçekçilik, liderin koşulsuz olumlu kabulü, grup üyelerinin öznel dünyasının empatik olarak anlaşılması şeklinde sıralanabilir. Bu yaklaşımın en temel özelliği üyeler üzerinde odaklaşılmasıdır. Kişi merkezli yaklaşımla grup üyeleri kimi zaman liderden daha aktiftir ve kolaylaştırıcı (facilitator) olarak işlev görürler.

Psiko‐Eğitimsel Yaklaşım Burada psiko‐eğitimsel terim birincil amaç olarak eğitim yaklaşımını ifade etmektedir, bireysel problemler veya her bir grup üyesinin ilgilerine çok az veya hiç dikkat edilmez. Tipik olarak, psiko‐eğitimsel yaklaşım zaman sınırlıdır ve oldukça yapılandırılmıştır.

Psiko‐Eğitimsel Yaklaşım Psiko‐eğitim grupları en az 1 veya 2 oturum, en fazla 15 oturum sürer. Grüp üyeleri pasif seyircidirler, görsel işitsel materyal aracılığıyla gösterilen konferansları işlerler veya bir veya daha fazla grup lideri ile yapılan tartışmalara sınırlı ölçüde katılırlar.

Psiko‐Eğitimsel Yaklaşım Psiko‐eğitim grupları genellikle her bir üyenin kişisel olarak büyümeyi ve gelişmesi için kendini‐yönetme programında kullanabileceği kendine yardım ve bilgi edinme üzerinde durur. Onlar popüler kendine yardım kitaplarının okunması istenir ve önerilir.

Psiko‐Eğitimsel Yaklaşım Psioko‐eğitimsel yaklaşımın sınırlılıkları diğer kendine‐yardım çabaları ile aynıdır. Kitaplar, teyp kayıtları, konferanslar ve yazılı ev ödevleri birçok nedenden dolayı izleyiciler için sınırlı sonuçlar doğrur. Birincisi, bilincinde olunmayan bilişlerle ele alınmaz ve bu yüzden davranış ve duygu üzerinde önemli bir etki kaynağına erişilemez.

Psiko‐Eğitimsel Yaklaşım İkincisi, genel üzerinde durulur, bireyin idiosyncratic bilişler üzerinde durulmaz. Üçüncüsü, onlar doğru prensipler sürerler ancak bireyler bunlara uygun bir biçimde kullanmakta karmaşaya düşerler.

Psiko‐Eğitimsel Yaklaşım Dördüncüsü, onlar bireyin yüksek güdüye sahip olduklarını varsayarlar. Beşincisi, psiko‐eğitimsel gruplar birey danışması ile sınırlıdır ve psikolojik olarak eğitimsel gruplar orta veya şiddetli derecede hasta kişiler için uygun değildir.

Sorun Çözme Yaklaşımı Sorun çözücü grupların eğitimsel unsurları olabilir ama bu ikincil bir amaçtır. Temel amaç her bir üyenin pratik ve psikolojik sorunları üzerinde çalışmaktır. Bilişsel müdahalenin ilkeleri genellikle öğretilir ve bu sayede grup üyeleri etkili bir şekilde katılabilirler, özellikle kendini gözleme çabalarında, bunlar bireyle sosyal hizmet müdahalesinde olduğu gibi, bilişsel grup müdahalesinin büyük bir bölümünü oluşturur. Grup yaşantısında ilk oturumlar sırasında formal eğitimin çoğu yer alır.

Sorun Çözme Yaklaşımı Birçok yönden, sorun çözücü gruplar bireysel terapiye benzer. Her bir üye sosyal hizmet uzmanından ve diğer grup üyelerinden daha az ilgi görür ve bireyle sosyal hizmet müdahalesinden daha kısa sürer.

Sorun Çözme Yaklaşımı Grup üyeleri birbirine yardım ederken, başkalarından bilişsel kuramın başarılı veya başarısız girişimlerinden öğrenirler ve diğer üyelerin mücadelelerine tanık olmak suretiyle kendi sorunları hakkında dolaylı öğrenme yaşantısı geçirirler. Bireyle sosyal hizmet müdahalesinde olduğu gibi yazılı ve davranışsal ev ödevleri kullanılır.

Sorun Çözme Yaklaşımı Sorun‐çözücü gruplar sınırlı ve açık uçlu olabilir, 12 haftalık bir süreyi kapsar. Açık uçlu gruplar zaman sınırlı değildir, genellikle tema veya tanı açısından heterojendir.

Sorun Çözme Yaklaşımı Konular her bir oturumda belirlenir, ama zaman sınırlı gruplarda hangi konuların ne olacağı konusunda önceden belirlenmiş bir program yoktur. Gruba yeni üyeler katıldığı zaman kuram hakkında sunum yapılabilir ve eski üyelere gözden geçirme babında tekrar yapılabilir veya yeni üyeler özel olarak oryante edilebilirler.

Sorun Çözme Yaklaşımı Videoteyp kayıtlarının kullanılması davanışsal provaları güçlendirir ve üyelerin tarzları ve kendini sunum stilleri hakkında geribildirim vermek için değerlidir. Terapötik yöntemler eğitimselse veya sosyal hizmet uzmanı müracaatçıların bilişlerini kaydetmek istiyorsa Yazı tahtası ve flipchart kullanılabilir. Teyp kayıtları gizlilik ilkesinin ihlaline neden olabilir ve müracaatçılar grup üyesi olmayanlar için bu kayıtların dinletilmesi konusunda uyarı mutlaka yapılmalıdır.

Duygusal‐Yaşantısal Yaklaşım Bilişsel prensipleri öğretmek için direkt metodlar etkili olabilir ama biz bu amaç için dolaylı, yaşantısal metodları tercih etmekteyiz.

Duygusal‐Yaşantısal Yaklaşım Dolaylı yöntemler alıştırmalar, oyunlar, rehberlik edilmiş fanteziler bilişsel değerlendirmeler ve bunların sonucunda oluşan duygular arasındaki ilişkileri göstermek amacıyla kullanılır. Daha sonra, bilişsel değişme süreci rehberlik edilmiş fantazilerle gerçekleştirilir. Bu fantazilerde her bir üye kendi problem alanları ile çalışırlar ve ardından süreç grupta yaşanır.

Duygusal‐Yaşantısal Yaklaşım Bilişsel yönelimli müdahaleler, sonuca ulaşması anahtarının bilişleri düzeltmek olduğunu varsayarlar. Bu yaklaşımlar grubu değil bireyi odak olarak alır. Özel sorunları tedavi edebilir (örn. topluluk içinde konuşma kaygısı) ve bu nedenle de davranışçı yaklaşım gibi işlev görür. Kendini‐açıklamayı ve kendini tanımayı hızlandırır ve bu nedenle de psikodinamik ve insancı yaklaşımların amaçlarını paylaşır.

Duygusal‐Yaşantısal Yaklaşım Sözel kuram ve yaklaşımların diğer biçimleri gibi bilişsel yönelimli yaklaşımların da kişiliğin nasıl geliştiğini anlamaktan ziyade değişmeyi isteyen müracaatçılar ile uygulanması çok kolaydır. Genellikle sözel tedavi yöntem ve yaklaşımlarını etkinliği kanıtlanmadığı şartlar, psikoz, antisosyal kişilik gibi, bilişsel yönelimli tedavi alanının dışında tutulmaktadır.