ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Prof Dr Süheyla Ünal

Alarm sistemi Zihnimiz sorunlar ve tehlikeler karşısında bizi uyaracak erken uyarı sistemine sahiptir Bu sistem geçmişte yaşamda varkalmak için fiziksel tehlikelere karşı kullanılırken, günümüzde zihnimizdeki olumsuz bir düşünce ile bile tetiklenebilmektedir

Tehdite gösterilen tepkiler Uyaran Talamus Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi Duygusal tepki Amigdala Somatosensory korteks Hipotalamus Motor Korteks Planlı, istemli davranış Savaş ya da kaç tepkisi

İyi tanımlanmış tehdit Bilinmeyen ya da hastalıklı şekilde tanımlanmış tehdit Korku Kaygı Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ve ruhsal deneyim O anda sözkonusu olan olaya özgündür Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenleyen oss ile ilişkilidir Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır Olası bir tehdit beklentisinin bireyde yarattığı “kontrol edilemezlik” duygusu Gelecek yönelimlidir Gerilimin bedensel belirtilerini taşır Belirgin olumsuz duygulanımla karakterizedir Korku ve kaygı kavramlarını tanımlar

Kaygı Tüm insanların yaşadığı ve “nedeni bilinmeyen korku hali” olarak tarif edilen bir duygulanım şeklidir. Kişinin hissettikleri korku duygusuna çok benzerdir; ancak, kişi “neden korkuyorum” sorusuna yanıt veremez.

Kaygının işlevi Çevrede olanlardan haberdar olma Geleceği planlama Çevre koşullarına uyum sağlama Harekete geçme Kaygının işlevini tanımlar

Kaygının işlevi Ağrı nasıl vücutta bir şeylerin yolunda gitmediğini haber veriyorsa kaygı da ruhsal dengemizi zorlayan bir olay olduğunu bize haber vermek üzere varolmuş bir duygulanımdır.

İşlevsel Kaygı Hafif ya da orta düzeyde kaygı daha iyi anlamamızı, daha hızlı ve daha uygun tepki vermemizi, başa çıkma becerilerimizin gelişmesini sağlar  Akut orta düzeyde kaygı ve korku performansı arttırır Normal ve hastalık düzeyinde kaygının ayırımını yapar

Hastalıklı kaygı Süregen yüksek düzeyde kaygı plan yapma kapasitesini, uygun yargılamada bulunmayı, becerileri kullanmayı, yararlı bilgiyi kavramayı engelleyerek düşünme ve eyleme geçmeyi ketleyebilir

Hastalıklı kaygı Kaygının patolojik oluşunu belirleyen üç ölçüt söz konusudur Şiddet Süre Günlük hayatı etkilemeye başlaması ve işlevselliği bozması

Hastalıklı kaygı Hafif +1 – hafif kıpırdanış, uyarılma, meydan okuma, yapıcı eyleme hazırlık Orta +2 –huzursuzluk ↑, güven↓, odaklanma↓, savunma eylemine hazırlık Şiddetli +3 – aşırı duyarlılık, algısal çarpıtmalar, savaşmaya ya da kaçmaya hazırlık Panik +4 –savaşma/kaçma ya da donakalma, öfke, dağılma

Hastalıklı kaygı Olağan durumlar konusunda akılcı olmayacak şekilde, orantısız olma Düşüncede çarpıtmalara neden olma Günlük etkinlikleri engelleme Kontrol etmede güçlük yaşanması Şiddetli ve yoğun olma Kaçınma ve kaçmaya yönlendirmesi Belirgin bir sıkıntı, zorlanma oluşturması

Vesvese Gelecekteki olası tehlikelerle ilgili olarak kontrol edilemez düzeye ulaşabilen olumsuz duygularla yüklenmiş düşünceler Vesvese gelecekteki olumsuz olaylara karşı hazırlıklı olmamızı sağlar Aşırı olduğunda yaygınlaşarak kişinin”şimdi”yi yaşamasını engelleyerek işlevselliğini bozar

Kaygılı hastada akla gelecek durumlar Gerçekçi korku Anksiyete bozuklukları Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Genel tıbbi durumlara bağlı kaygı bozukluğu Madde zehirlenmesi ya da yoksunluğu Ajite depresyon Diğer ruhsal hastalıklar Sık görülen semptomları ile gelen hastada öncelikli düşünmesi gereken durumları sayar

Genel tıbbi durumlara bağlı kaygı bozukluğu Anksiyete bozukluğu düşünülen hastalarda daha sonra organik hastalık saptananların oranı %42 Anksiyeteyle tıbbi hastalığı birbirinden ayırarak her ikisini de ayrı ayrı tedavi etmek gereklidir

Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozuklukları Kardiovasküler: Anjina, aritmiler, MI, SVT Endokrin/Metabolik: Cushing, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoglisemi, hiperkalemi, feokromastoma, B12 ve folat eksikliği Nörolojik: SSS tümörleri, demans, migren, inme, TIA, epilepsi, Parkinson hastalığı Solunum sistemi: Astım, KOAH, pulmoner emboli Diğer: Anemiler, SLE

Sık görülen komplikasyonları Depresyon Tükenme Kronik yorgunluk sendromu Hipertansiyon … Sık görülen komplikasyonlarını sayar

Erken tanının önemi Kaygı patolojik düzeye ulaşır ulaşmaz, kaygıyı azaltacak tedaviler uygulanır, kaygıyla uygun şekilde başa çıkma mekanizmaları geliştirilirse kişi bu süreçten güçlenerek, dayanıklılık geliştirerek çıkabilir. Erken tanının prognoza etkisini açıklar

DSM-5 sınıflandırması Agorafobi Özgül fobi Sosyal kaygı bozukluğu Panik bozukluğu Panik atak Ayrılık kaygısı bozukluğu Seçici mutizm Yaygın endişe bozukluğu Madde/İlacın neden olduğı anksiyete bozukluğu Diğer tıbbi nedenlere bağlı anksiyete bozukluğu DSM-5 sınıflamasına göre anksiyete bozukluklarını sınıflandırır

Görülme sıklığı ve başlama yaşı Başlama yaşı Görülme sıklığı % Panik Bozukluk geç ergenlik,30’lu yaşlar 1.5 -3.5 Agorafobi 0.6-1.6 Özgül fobi 10 -11 Sosyal fobi orta ergenlik 3 -13 YEB çocukluk/ergen 3- 5 Ayrılma anksiyetesi çocuk/yetişkin 5.5 bozukluğu Seçici mutizm çocuk/yetişkin 1-5/10000 Her alt tipin toplum içindeki sıklığını yaş ve cinsiyete göre söyler

Biyolojik risk etkenleri Genetik yatkınlıkla anksiyete duyarlılığı Panik için 1. derece yakınlarında olanlarda ailesel geçiş riski %17-20 GABA/benzodiazepin reseptör işlev bozukluğu, GABA düzeyinde azalma Temporal lob aktivitesinde artma Amigdala aşırı aktivitesi ve aktivite düzensizliği, aşırı otonomik tepki Lokus seruleusta aktivite artması Noradrenerjik sistemin aşırı etkinleşmesi 5-HT reseptör işlev bozuklukları Biyolojik risk etkenlerini mekanizmaları ile açıklar

SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Kaygının anatomisi FRONTAL KORTEKS . Uyaranların yorumu, tehdit algısı . Açık bellek, öğrenme . Koşullanmış korku ve duygusal belleğin söndürülmesi Ety:GABA/benzodiazepin reseptör kompleksi, 5 HT BASOLATERAL AMİGDALA Koşullanma Ety:5 HT, NA SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ . Otonomik belirtiler . Duygusal bellek Ety: NA STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Kaçınma davranışı Ety:5HT Lowry (2002) Biyolojik risk etkenlerini mekanizmaları ile açıklar

Riskli gruplar Ailede anksiyete bozukluğu öyküsü Kaygılı mizaç Madde kullanımı öyküsü Tıbbi hastalık öyküsü Olumsuz duygulanım özellikleri Yalnızlık Düşük sosyoekonomik düzey Riskli grupları gerekçeleri ile açıklar

Riskli gruplar Kendisi için önemli olan birinden ayrılma tehdidi Gelişimsel faktörler (Aşırı ebeveyn koruyuculuğu veya yoksunluğu, sıcak ve yakın ilişki eksikliği) Stresli yaşam olayları (Karşılaşılan tehlikeler, geçirilen hastalıklar, travmalar)

4P Risk formulasyonu Predispozan: (Yatkınlaştırıcı) genetik özellikler, doğum öncesi, doğum sonrası etkenler Precipitating: (Tetikleyici) belirtilerin başlamasına yol açan etkenler Perpetuating: (Sürdürücü) Hastalığı devam ettirici faktörler Protective: (Koruyucu) Hastalıktan koruyucu etkenler Bir olguda risk faktörlerini belirler

Biyopsikososyal analiz Biyolojik Psikolojik Sosyal Yatkınlaştırıcı Tetikleyici Sürdürücü Koruyucu

Risk etkenlerini sorgulama Aile öyküsü Tıbbi hastalık öyküsü Madde kullanımı öyküsü Travma ya da olumsuz yaşam olayı öyküsü Kullandığı ilaçlar Öykü alırken risk faktörlerini sorgular

Yaygınlaşmış Endişe Bozukluğu Alt tip belirleme Fobi Özel bir durum ya da nesneden mantıklı olmayacak düzeyde korkma Panik Bozukluk Ani, nedensiz korku atakları, arada beklenti kaygısı Yaygınlaşmış Endişe Bozukluğu Herhangi bir neden olmaksızın abartılı ve süregen bir kaygı hali, düşüncelerin duygusal bileşenin işlemlenemeyip, otonom belirtilerin kısıtlanması Belirtilerin özelliklerine göre anksiyete bozukluğunun alt tipini belirler

Anksiyete bozukluğu belirtileri PANİK BOZUKLUK Nefes güçlüğü Göğüs ağrısı Başdönmesi Biliş: Ölme, bayılma, delirme korkusu YAB Kas gerginliği Başağrısı Biliş: Yaşamım kendi kontrolünde olmadığına dair endişe ÖZGÜL FOBİ Kaygı Taşikardi Otonomik uyarılma Kaçma/Kaçınma Biliş: Korku SOSYAL FOBİ Yüz kızarması Konuşma ketlenmesi Tremor Biliş: Mahcup düşmekten korkma Anksiyete bozukluğunun alt tiplerine ilişkin belirti paketini sayar

Ayrılık kaygısı bozukluğu belirti paketi 6 aydan uzun süre kişinin bağlanma figüründen ayrılma durumunda ya da ayrılma beklentisinde aşırı kaygı yaşaması

Seçici mutizm belirti paketi Akıcı konuşma becerisine sahip olduğu halde konuşmanın gerektiği sosyal durumlarda konuşmama (karşı cinsle konuşamama, sadece belirli kişilerle konuşma, belirli meslek gruplarıyla konuşma) Bireyin eğitim ve meslek becerilerini ya da sosyal iletişimini engellemesi En az bir ay sürmesi Konuşma başarısızlığının bilgi eksikliğinden veya konuşulan dille ilgili olmaması

Yaygın endişe bozukluğu belirti paketi En az 6 aydır çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde En az iki alanda; İş, aile ve çocuklar, sağlık, gelir, küçük sorunlar konusunda kontrol edilemez aşırı endişe hali Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi, Potansiyel bir tehlikeden korunmak için plan yapma, erteleme, güvence arama

Maddeye bağlı kaygı bozukluğu belirti paketi Madde/ilaç kullanımı ya da yoksunluğuna bağlı oluşan kaygı belirtileri Kullanılan maddenin uyuşturucu/uyarıcı olmasına göre ortaya çıkan ek belirtiler

Tıbbi nedenlere bağlı kaygı bozukluğu belirti paketi Tıbbi durumlara bağlı olarak ortaya çıkan obsesyon, anksiyete atakları ya da yaygın endişe hali Travmatik beyin hasarı, diğer beyin lezyonları, tiroid, adrenal bez gibi endokrin sistem hastalıklarına bağlı özgün belirtiler

Başka yerde tanımlanmamış kaygı bozuklukları Daha önce tanımlananların dışında sorunlu kaygı durumları Eşik altı ya da atipik belirtiler

Belirtilerin birbirleri ile ilişkileri Nefes güçlüğü Göğüs ağrısı Uyuşma, karıncalanma “Öleceğim” Korku, endişe Panik atak geçirme beklentisi “Ölüyorum” Belirtilerin hastalık gelişme sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

Belirtilerin özellikleri Anksiyete bozukluklarında anksiyete hem ana semptomdur hem de eşlik eden semptomların çoğu anksiyeteyi azaltma, ortaya çıkmasını engelleme çabaları çerçevesinde oluşmaktadır.

Olguda belirti formülasyonu Hasta neden dolayı acı çekiyor? Belirti filtresi Duygudurum özellikleri Anksiyete düzeyi Psikotik belirtiler Bedensel belirtiler Bilişsel belirtiler Madde etkisi ile ilgili belirtiler Kişilik özellikleri Bir olguda epizoda uygun belirtileri saptar

Anksiyete bozukluğu bulguları PANİK BOZUKLUK Sık nefes alma Taşikardi Hipertansiyon YAB Kaygılı, gergin bir duruş Tanı öykü ile konur ÖZGÜL FOBİ Korku nesnesi ile karşılaştığında aşırı uyarılma bulguları Diğer zamanlarda bulgusuz Tanı öykü ile konur SOSYAL FOBİ Yüz kızarması Konuşma ketlenmesi Tremor Terlama Anksiyete bozukluğu alt tiplerine ilişkin tüm bulguları sayar

Agorafobiye özgü bulgu paketi Muayenede kaygılı görünüm dikkati çeker Öyküde; Kaygılı duygulanım- Panik atak geldiğinde kaçamayacağını düşündüğü ortamlarda kaygının bedensel belirtilerini yoğun hissetme Kaçınma temelli başa çıkma mekanizmaları kullanma İşlev bozukluğu sergileme Anksiyete bozukluğu alt tiplerine göre tipik bulgu paketini açıklar

Özgül fobiye özgü bulgu paketi Psikiyatrik muayenede belirgin bir psikopatolojik bulgu saptanmaz Hasta işlevselliğini bozan bir durum olarak belirtileri yakınma olarak dile getirir

Sosyal kaygı bozukluğuna özgü bulgu paketi Psikiyatrik muayenede kaygı belirtileri dışında bulgu saptanmayabilir

Panik bozukluğa ilişkin bulgu paketi Psikiyatrik muayene sırasında kaygılı bir görünüm dışında belirgin bir bulgu saptanmayabilir Tanı öyküden yola çıkarak konulur

Panik atak bulgu paketi 10 dakikada hızla belirginleşen 6 saate kadar süren sempatik sinir sistemi aktivasyonu Çarpıntı Kan basıncı artışı Terleme Titreme Nefes alma güçlüğü, hiperventilasyon

Ayrılık kaygısına özgü bulgu paketi Psikiyatrik muayene belirgin bir bulgu saptanmayabilir Öyküde bağlanma kişisinden ayrı kalındığında sempatik sinir sistemi aktivasyonu yakınması dile getirilir

Seçici mutizme özgü bulgu paketi Hasta yakınları tarafından getirilmiş olabilir Mutistik durum psikiyatrist için de devam edebilir Tanı öyküden yola çıkılarak konur

Yaygın endişe bozukluğuna ilişkin bulgu paketi Tanı öykü ile konur Psikiyatrik muayenede; irritabilite dikkati yoğunlaştırma güçlüğü gerginlik

Kaygı bulguları nörobiyolojisi Limbik Sistem (striatum, thalamus, amygdala, hippocampus, hypothalamus) Korku koşullanması Beklenti anksiyetesi Beyin sapı (raphe çekirdeği, lokus seruleus) Uyarılma, dikkat, irkilme OSS’nin kontrolü Solunumun kontrolü Periferik sistem Otonomik uyarılma HPA aksı aktivasyonu Visceral duyum aktivasyonu Bulguları mekanizmaları ile açıklar

Bulguların hastalık gelişim sürecinde etkileşimi Kaygının bilişsel, duygulanımsal ve davranışsal belirtileri döngüsel bir şekilde birbirlerini etkileyerek pozitif geribildirim mekanizmasıyla bulguların şiddetlenmesini sağlar Bulguların hastalık gelişim sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

Ayırıcı tanı Ajite depresyon Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Genel tıbbi durum Madde entoksikasyonu ya da yoksunluğu Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar

Eş hastalanma Depresyon Kaygı Endişe/korku Panik ataklar Bedensel belirtiler Ajitasyon) Dikkat azlığı Uykusuzluk Huzursuzluk Yorgunluk İntihar riski Çökkün duygudurum Umutsuzluk Kilo Kaybı İlgi ve haz kaybı Suçluluk Aşırı uyarılmışlık Çaresizlik Fobiler Kompulsiyonlar Hem anksiyete hem depresyon belirtileri birlikte bulunur Çarpıntı, titreme, ağız kuruluğu gibi otonomik belirtiler olabilir

Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların belirtileri Anksiyete oluşturma potansiyeli olan tıbbi hastalıkların belirtilerini akla getirmek ve dikkatle sorgulamak gereklidir Özellikle yaşamı tehdit edici durumlarda bu durum daha da önem kazanır Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların semptomlarını özellikleri ile ayırt eder

Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların bulguları Daha önce sunulan listede yer alan tıbbi hastalıkların her birine özgü klinik bulguları, fizik muayenede dikkate alınmalıdır Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların bulgularını özellikleri ile ayırt eder

Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların laboratuvar bulguları Rutin biyokimya Elektrolit düzeyleri CBS, sedim İdrar tetkiki Serolojik tetkikler Hormon tetkikleri İlaç düzeyleri, toksisite Lomber ponksiyon, BOS tetkikleri Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkların laboratuvar bulgularını özellikleri ile ayırt eder

Olgunun ayırıcı tanısı Olguda öykü ve muayene bulgularından yola çıkarak psikiyatrik ve tıbbi hastalık ayırıcı tanısı yapılmalıdır Bir olguda ayırıcı tanı yapar

Hastalığı etkileyen psikososyal etkenler Güvensiz bağlanma Erken travmalar, erken kayıplar Aşırı koruyucu ebeveyn Olumsuz sosyal koşullar Eğitim düzeyi düşüklüğü Yalnız yaşamak Hastalığa etki eden psikososyal etkenleri sonuçları ile açıklar

Sosyal destekleri sorgulama Zorlanma ile başa çıkmada destek alabileceği bilgi, insan, maddi destek vs kaynaklarının harekete geçirilmesi tedavide önem taşır O nedenle hastanın yardım alabileceği sosyal desteklerin sorgulanması önem taşır Hastanın sosyal desteklerini sorgular

Tedavi planı Süreci ve şiddeti belirleme Etyolojik nedene ve problemlere yönelme Eşlik eden hastalıkları/durumları saptama ve müdahale etme Relapsları önleme

Acil durum kriterleri İlk panik atak İntihar girişimi Disosiyatif belirtiler Hastalığın acil durum kriterlerini açıklar

Acil durum tedavisi Panik atak tedavisi Basit direktiflerle soğukkanlılığı sağlamak Güven sağlamak, gerilimi azaltmak Kesekağıdına nefes aldırmak Panik atak konusunda bilgilendirme Lorazepam, alprazolam ya da beta blokür verme Hastalığın acil durum tedavi protokolünü açıklar

Tedavi planlama Hastanın yaşı, eğitim durumu, içgörüsü, motivasyonu, tedavi seçimine göre tedavinin planlanması önem taşır Hastanın beklentisi ilaç tedavisinden yana ise farmakoterapi planlanır Psikoterapiye uygunsa ve beklentisi bu yönde ise BDT, psikoeğitim uygulanır Bir olguda tedavi planı yapar

İlaç Tedavisi (B blokür/BZP/SSRI) Tedavilerin etki mekanizması PFC-L (düşüece) PFC-M (söndürme) Dinamik Psikoterapi Bilişsel Davranışçı Terapi AMİGDALA İlaç Tedavisi (B blokür/BZP/SSRI) LeDoux, J. (2002). Synaptic self: How our brains become who we are. New York: Penguin Books. Tedavilerin etki mekanizmasını açıklar

Tedavilerin etki mekanizması FRONTAL KORTEKS . Uyaranların yorumu, tehdit algısı . Açık bellek, öğrenme . Koşullanmış korku ve duygusal belleğin söndürülmesi BDT/ SSRIs/BDZs BASOLATERAL AMİGDALA Koşullanma SSRI, BDZ, beta blokür SANTRAL AMİGDALA ÇEKİRDEĞİ . Otonomik belirtiler . Duygusal bellek SSRI, BDZ, beta blokür STRIA TERMİNALİS’in BED ÇEKİRDEĞİ Kaçınma davranışı SSRI, davranışçı tedavi Lowry (2002) Hastalığın oluş mekanizması üzerinden etki eden farmakoterapötik ajanları sayar

Tedavi protokolü Amigdala etkinliğini azaltmak için Farmakoterapi-B blokür Psikoterapi-Davranışçı terapi PFK etkinliğini arttırmak için Farmakoterapi:BZD, GABAerjik ajanlar, 5 HT Psikoterapi: Dinamik, Bilişsel, Destekleyici Hastalığın oluşum mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerini sayar

İlaçlar Benzodiyazepinler Serotonerjik ilaçlar Beta blokürler Geri Dönüşümlü Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (RİMA- Moklobemid)) Antikonvülsanlar (Pregabalin) Hastalığın oluş mekanizması üzerinden etki eden farmakoterapötik ajanları sayar

Medikal tedavinin hastaya açıklanması Kullanacağı ilaçların etki mekanizmaları, başlama dozları, etkinin başlama süresi, yan etkiler, yan etkilerin süresi, doz arttırımı, tedavinin süresi, tedaviyi sonlandırma süreci SSRI BDZ Kaygı şiddeti Zaman (haftalar) Tedavi süresi Kesme 6 12 Medikal tedaviyi hastaya açıklar

Psikoterapötik uygulamalar Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak Anksiyete belirtilerinden korkmamayı öğrenmek Davranıçcı terapi Kaygı oluşturan durumlarla yavaş bir şekilde karşılaşma Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması Psikoterapötik uygulamaları açıklar

Tamamlayıcı tedaviler Grup psikoterapisi Gevşeme eksersizleri Uğraş terapisi Hastalığın tedavisine uygun tamamlayıcı tedavi türlerini sayar