ONKOLOJİDE AĞRI TEDAVİSİ Dr.Mustafa Akel

Kanser Ağrısı Ağrıyı vücudun doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan kişinin geçmiş deneyimleriyle de ilgili hoş olmayan emosyonel bir duyum ve davranış şeklidir. Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği

Etyoloji Kansere bağlı ağrılar - %70 Tedaviye bağlı gelişen ağrılar - %20 Kanser dışı nedene bağlı ağrılar - %10

Ağrı, "Hali hazırda var olan veya olası bir doku harabiyetine eşlik eden; veya o harabiyet için tanımlanmış duysal ve duygusal deneyim” olarak ifade edilir. Ağrı, kansere eşlik eden en sık semptomlardan biridir.

Yeni tanı konulmuş maligniteli hastaların ¼’ünde, tedavi gören hastaların 1/3’ünde ve ileri evre hastaların ¾’ünde ağrı görülür.

Hastaların en fazla korktukları semptomlardan biridir. Hasta konforunu engeller Aktivitelerini, motivasyonlarını, aile ve arkadaşları ile ilişkilerini ve genel yaşam kalitelerini etkiler.

Patofizyolojik Sınıflama Ağrı patofizyolojisinde iki baskın mekanizma bulunmaktadır : nosiseptiv ve nöropatik. Nosiseptik ağrı, somatik ve viseral yapıların hasarlanması ve bunun sonucunda “nociceptor”lerin aktivasyonu ile oluşur. Nosiseptörler cilt, iç organlar, kaslar ve konnektif dokularda bulunurlar. Nosiseptif ağrı daha sonra somatik ağrı ve viseral ağrıya ayrılabilir.

Somatik Nosiseptif Ağrı; Keskin, iyi lokalize olmuş, zonklayıcı tarzdaki ağrıdır, sıklıkla cerrahi uygulamalardan sonra veya kemik metastazlarında görülür. Viseral Nosiseptif Ağrı; daha yaygın, ağrılı ve kramp şeklinde tarif edilir. Bası, infiltrasyon veya abdominal organ distansiyonu sonucu oluşur.

Nöropatik Ağrı; periferal veya santral sinir sistemi yaralanması sonucu oluşur. -Yanma, keskin, veya vurma şeklinde tarif edilebilir. -spinal stenozis veya diabetik nöropati kaynaklı ağrı veya kemoterapi /radyoterapi yan etkisi olarak gelişen ağrı verilebilir.

Uygun ağrı tedavisi verebilmek için kapsamlı bir değerlendirme yapmak esastır. Hatalı yapılmış bir değerlendirme sıklıkla yetersiz ağrı kontrolüne yol açar. Ağrı yoğunluğu: 0-10 arası numarlandırılmış bir ölçek, kategorik ölçek veya resimli ölçek (The Faces Pain Rating Scale) kullanarak ölçeklendirilmelidir

Ağrının niteliğine, Ağrı geçmişine (başlangıç, süre, gidişat vs) Ağrı yoğunluğuna (dinlenme sırasında yaşanan, hareketle oluşan, aktivitelerle etkileşen ağrı), Yerleşimine, Yayılımına, Gidiş paternine, Ağrının artması yada azalmasına neden olabilecek eşlik eden faktörlere,

Tam bir fiziksel muayene ve uygun laboratuar ve görüntüleme çalışmaları vazgeçilmezdir. Ağrının altta yatan ve spesifik bir tedavi gerektiren bir nedenle ilgili olup olmadığını belirleme imkanı verir. - Örnek olarak spinal kord basısı gelişmek üzere olan bir hastanın çektiği acı için yalnızca opioid vermek uygunsuz bir yaklaşım olacaktır.

Tam bir fiziksel muayene ve uygun laboratuar ve görüntüleme çalışmaları vazgeçilmezdir. Ağrının altta yatan ve spesifik bir tedavi gerektiren bir nedenle ilgili olup olmadığını belirleme imkanı verir. -Örnek olarak spinal kord basısı gelişmek üzere olan bir hastanın çektiği acı için yalnızca opioid vermek uygunsuz bir yaklaşım olacaktır.

Ağrı yoğunluğu, sayısal veya resimsel derecelendirme ölçeğinden elde edilen bir 0-10 sayısal değeri temel alan, 3 düzeye ayrılır: (0, ağrı yok; 10, en kötü ağrı). - Hafif ağrı (1-3), - Orta derece ağrı (4-6) -Ciddi ağrı (7-10)

Ciddi ağrı (7-10) çeken opioid naive hastalar hızlı titrasyonla kısa etkili opioid almalıdırlar. Orta derece (4-6) ağrısı tedavisi ciddi ağrı tedavisine benzerdir. Temel farklılık kısa etkili opioid tedavisinin daha yavaş titrasyonla başlamasıdır. Hafif ağrısı (1-3) olan hastalara nsaıd veya asetaminofen gibi nonopioid aneljezik tedavisi veya kısa etkili opioidlerin daha yavaş titrasyonla verilmesi

Uygun Opiodin Seçimi Daha önceden opioid verilmemiş bir hastada standart başlangıç ilacı: morfin  Oral uygulaması tercih edilen yoldur.  başlangıç olarak 5-15 mg oral doz kısa etkili morfin sulfat veya eşdeğeri Parenteral uygulama yapıldığında eşdeğer doz oral dozun 1/3’üdür.  2-5 mg IV morfin sulfat veya eşdeğeri önerilir.

Opioid Yan Etkileri Özellikle birden çok ajan kullanıldığında, konstipasyon, bulantı ve kusma, kaşıntı, delirium, solunum baskılanması, motor ve bilişsel bozulma ve sedasyon oldukça sıktır. Her yan etki dikkatli değerlendirme ve tedavi stratejisi gerektirir.

Adjuvan Analjezikler Adjuvan: analjezi etkisini arttırmak veya bir opioidin yan etki yapacak doza çıkmasını engellemek için yardımcı olarak uygulanan ilaçlar Genellikle kemik ağrısı, nöropatik ağrı, viseral ağrı tedavisinde önemlidirler.  NSAID  Antikonvülzanlar (gabapentin, pregabalin),  Antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar), kortikosteroidler,  Lokal anestezikler (lidokain bandı) gibi birçok çeşit ilaç grubunu içerir.

Girimsel Tedaviler İlaç tedavisine rağmen yetersiz ağrı kontrolü Yan etkiler nedeni ile opioidi tolere edilemiyorsa Hastanın bir kronik medikal tedavi yerine girişimsel yöntemleri tercihi  Ağrının tamamen kaybolması ya da ağrı düzeyinde belirgin derecede azalma  Kullanılan sistemik analjeziklerde belirgin azalma

Sinir blokajları, Analjeziklerin bölgesel infüzyonu (epidural, intratekal, ve bölgesel pleksuslar) Vertebroplasti, Kifoplasti Nörostimülasyon uygulamaları:  Kemoterapinin neden olduğu ağrılı periferal nöropatilerde faydalı Radyofrekans ablasyon:  Yeterli analjeziye ulaşılamayan kemik lezyonlarının ağrı tedavisinde 22