DIC Nedir? Dissemine İntravaskuler Koagulasyon Dissemine intravaskuler koagulasyon (DIC) damarlarda fibrin yığıntısı oluşumuna, dolayısı ile kan akımının bozularak, organlara yeterince kan gidememesi sonucu, çoklu organ yetmezliğine neden olan sistemik masif damar içi pıhtılaşmadır. Bu durum, aynı zamanda süregelen pıhtılaşma sonucu trombositler ve pıhtılaşma faktörlerinin tüketimine bunun sonucunda da ağır kanamalara yol açar.

Yaygın Damar İçi Pıhtılaşmasına Neden Olabilen Durumlar • Sepsis / Ağır Enfeksiyonlar √ Gram pozitif ve negatif bakteriler √ Spiroketler √ Riketsialar √ Protozalar √ Mantarlar √ Virusler • Obstetrik komplikasyonlar √ Amniotik sıvı embolisi √ Abrubtio placenta √ Placenta previa √ Ölü fetus sendromu • Vaskuler Hastalıklar √ Büyük amevrizmalar √ Kasabach - Merritt sendromu • Organ Hasarları √ Ağır pankreatit √ Ağır karaciğer yetmezliği • Toksik Reaksiyonlar √ Yılan sokması √ Bazı ilaclar • İmmunolojik Reaksiyonlar √ Hemolitik Transfuzyon Reaksiyonları √ Transplant rejeksiyonu • Travmalar √ Politravma √ Norotravma √ Yağ embolisi √ Yanıklar • Malignite √ Solid tumorler √ Myeloproliferatif ve lenfoproliferatif maligniteler

Trombin oluşumunda artma Doğal antikoagülasyonun baskılanması, PATOFİZYOLOJİ Başlıca 4 ayrı mekanizmanın aynı anda birlikte bozulması ile YDP gelişir. Trombin oluşumunda artma Doğal antikoagülasyonun baskılanması, Fibrinolizte azalma İnflamatuvar sistemin aktivasyonu

Yaygın Damar İçi Pıhtılaşmasının Patogenezi Bayık • Trombin Oluşumunda Artma √ Doku faktörü / fVIIa yolu • Doğal Antikoagülasyonun Baskılanması √ Antitrombin (AT) seviyesinde azalma - Artmış tüketim - Enzimatik yıkım - Karaciğerde sentez azalması - Kapillerden sızma √ Protein C (PC) Sisteminin Baskılanması - Artmış tüketim - Karaciğerde sentez azalması - Kapillerden sızma - Trombomodulin’de azalma √ Doku Faktör Yolu İnhibitörü (TFPI) Disfonksiyonu • Fibrinoliziste Azalma √ Başlangıçta endotel plasminojen aktivatörü etkisi ile fibrinolizis artar √ Hemen sonra plasminojen aktivatörü inhibitörü tip 1 (PAI-1) etkisi ile fibrinolizis baskılanır • İnflamatuvar Sistemin Aktivasyonu √ Aktive koagülasyon proteinleri aracılığı ile √ Protein C sisteminin baskılanması ile

KLİNİK BULGULAR Yaygın kanama eğilimi bulguları (hematüri, melena, purpura, enjeksiyon ve diğer girişim yerlerinden sızıntı) Dolaşım kollapsı, zayıf deri perfüzyonu, Trombotik lezyon bulguları (büyük damar trombozları, gangren, purpura fulminant)

Akut, subakut veya kronik olabilir Akut, subakut veya kronik olabilir. Bütün formlarında başlangıçta değişik derecelerde trombozis ve hemoraji görülebilir Önemli klinik görünümü kanamadır Fakat kanama genellikle, akut vakalarda önemli semptomdur. Özellikle böbrek ve akciğerlerdeki kılcal damarlarda oluşan fibrin depoları, işemi ve değişik organ yetmezliklerine yol açar. DIC’li hastalarda AT III düzeyinin önemli derecede azalması, tromboembolizasyonu artırır. Predominant klinik belirtiler DIC’e neden olan primer hastalık problemlerine bağlı olabilir

Kedi ve köpeklerde yaygın trombozis, multip koagulasyon defektleri, kanama eğilimi ve organ disfonksiyonlarıyla karekterize olabilir. Bu durumda, deri ve mukoz membranlarda peteşi ve ekimozlar, hematom, değişik şiddette şok, generalize veya lokalize kanama, intravasküler hemoliz 8,11,13 ile adrenokortikal, pulmoner, renal, hepatik,pankreatitis ve/veya santral sinir sisteminin de eşlik ettiği klinik belirtiler meydana gelebilir

Organ/ Sistem Klinik bulgular Deri Purpura, hemorajik bül, travma yerlerinden kanama, fokal nekroz, akral gangren Böbrek Oligüri, hematüri, ARY, renal kortikal nekroz Karaciğer Sarılık, karaciğer yetmezliği Akciğer Hipoksemi, ödem, kanama, ARDS Adrenal bez Kanama, nekroz, adrenal yetmezliği Kardiyovaskuler Şok, Asidoz, AMİ, TİA, trombozlar Gastrointestinal Kanama, mukozal nekroz ve/veya ülserasyon, intestinal iskemi Sisinir sistemi Kanama, konvülsiyon, fokal lezyonlar, koma

LABORATUVAR BULGULARI gökçe2007 TESTLER DEĞİŞİKLİKLERİN MEKANİZMASI Uzamış aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) Azalmış prokoagulantlar, artmış FDPs Uzamış protrombin zamanı (PT) Azalmış fibrinojen, artmış FDPs Uzamış trombin zamanı (TT) Uzamış reptilaz zamanı Azalmış trombosit sayısı Trombosit harcanımı Düşük fibrinojen düzeyi Fibrinojenin harcanması Artmış fibrin-fibrinojen yıkım ürünleri Fibrin ve fibrinojenin plazmin ile yıkımı Uzamış kanama zamanı Azalmış trombosit sayısı ve fonksiyonları Faktör XII, V, VIII, II ve XIII ile prekallikrein, fibronektin, koplement, pıhtı erime zamanı, AT III ve plazminojen aktivitelerinde azalma; plazmin, fibrin monomerleri, BUN ile pıhtılaşma zamanında yükselme, eritrosit fragmanlarının varlığı

Hipofibrinojenemi, yükselmiş FDPs, trombositopeni, aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) ve protrombin zamanı (PT)’nın uzaması güçlü bir şekilde DIC’i akla getirir. Ayrıca, asit-baz durumu, serum üre düzeyi, serum elektrolit ve serum laktat değerlerinin tayinleri de değerli bilgiler verir. Hastalıkta AT III düzeyi, normal değerlere göre %85 oranında düşme gösterir. Şiddetli DIC’li köpeklerin sıklıkla sahip olduğu AT III düzeyi %50’nin altındadır ve zayıf prognoza sahiptir. DIC’li kedi ve köpeklerde APTT ve PT’de uzama, trombositopeni, hipofibrinojenemi, pozitif FDPs, azalmış AT III tespit edilmiştir. Köpekler üzerinde yapılan başka bir çalışmada, normal değerlere göre AT III düzeyinde %85 oranında azalma; PT, APTT ve trombin zamanı (TT) düzeylerinde sırasıyla %80, %87 ve %55 oranlarında uzama; trombosit sayısında %80 oranında azalma, FDPs düzeyinde %61 oranında artma ve fibrinojen düzeyinde %61 oranında azalma olarak tespit edilmiştir. Yapılan başka çalışmalarda, FDP’de %97 oranında artma; APTT ve PT’de normal değerlere göre sırasıyla %95 ve %72 oranında uzama ve trombosit sayısında ise %48 oranında azalma bulunmuştur. Köpeklerde spontan DIC vakalarında miktarlarında azalma belirlenen faktörler; fibrinojen, Faktör V ve III’dür. Deneysel felin infeksiyöz peritonitisli kedilerde yapılan bir çalışmada fibrinojen ve FDPs düzeyinde yükselme, trombositopeni ve faktör V, II, VIII:C, X, XI ve XII düzeylerinde azalmaların tespit edildiği rapor edilmiştir.

DIC’in teşhisinde genelde kabul edilen kriterler, 1- prokoagülan aktivasyon, 2- fibrinolitik aktivasyon, 3- inhibitör tüketimi, 4- MOF (Multip organ yetersizliği) yetersizliği olarak dört grubta incelenebilmektedir.

BULGULAR UYGULANAN TESTLERİN Grubu Endike Olduğu Durumlar Grup 1 Prokoagülatif aktivasyon -Yükselmiş protrombin fragment 1+2 -Yükselmiş fibrinopeptit A ve B -Yükselmiş trombin+antitrombin kompleks (TAT) -Yükselmiş D-dimer Grup 2 Fibrinolitik aktivasyon -Yükselmiş D-dimer ve FDP -Yükselmiş plazmin -Yükselmiş plazmin-antiplazmin kompleks (PAP) Grup 3 Koagulant inhibitör tüketimi -Azalmış ATIII -Azalmış alfa-2-antiplazmin -Azalmış heparin kofaktör 2 -Azalmış protein C veya S -Artmış TAT ve PAP kompleksleri Grup 4 Organ hasarı veya bozukluğu Yükselmiş LDH ve kreatinin Azalmış pH ve PaO2

AYIRICI TANI Hastalık, immun-mediated trombositopeni, Warfarin toksikasyonu (at), küflü tatlı yonca toksikasyonu ve doğmasal koagulasyon anormalliklerinden ayırt edilmelidir 7. Diffuz kanaması olan ağır hastalarda ayırıcı tanıda, üremik kanamalar, ağır hepatik koagulopati ve K vitamini eksikliği gibi diğer diffuz kanama nedenleri de göz önünde bulundurulmalıdır

Yaygın Damar İçi pıhtılaşmanın (DIC) Tanısı için Algoritma • Risk değerlendirmesi: hastada DIC yapabilecek bir hastalık veya durum var mı? Varsa ilerleyin, Yoksa durun • Temel koagulasyon testlerini (trombosit sayısı, protrombin zamanı, fibrinojen, solubl fibrin monomerleri veya fibrin yıkım ürünleri) • Temel koagulasyon test sonuçlarını skorlayın. (ISTH, belirgin YDP skoru) • Skorlamayı değerlendirin. • ≥ 5 puan belirgin YDP < 5 puan şüpheli YDP, dinamik skorlama yapın.

Belirgin DIC için ISTH Skorlaması Parametre Puan Trombosit Sayısı >100/nl= 0 50-100/nl= 1 <50/nl= 2 PT(INR) (< 3 sn = 0) <1.25 = 0 (3 – 6 sn = 1) 1.25 – 1.67 = 1 (> 6 sn = 2) >1.67 = 2 D-Dimer <2xULN = 0 2-5xULN = 2 >5xULN = 3 Fibrinogen ≥1g/L = 0 <1g/L = 1 Değerlendirme ≥5 puan : Belirgin DIC <5 puan : Şüpheli (dinamik)DIC skorlaması yapın ULN: Upper Limit of Normal (Normalin Üst Sınırı)

≥5 puan : Belirgin YDP <5 puan : YDP Yok Şüpheli DIC için Dinamik ISTH Skorlaması Parametre Puan Altta yatan hastalık DIC yapar mı? Hayır = 0 Evet = 2 Trombosit Sayısı Gün 1 ≥100/nl = 0 artıyor = -1 <100/nl = 1 stabil = 0 düşüyor = 1 PT (INR) Gün 1 ≤1.25 = 0 düşüyor = -1 >1.25 = 1 stabil = 0 artıyor = 1 D-Dimer Gün 1 <2xULN = 0 düşüyor = -1 ≥2xULN = 1 stabil = 0 artıyor = 1 Antithrombin ≥70% = -1 <70% = 1 Protein C Değerlendirme ≥5 puan : Belirgin YDP <5 puan : YDP Yok