Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD. Kanser tedavisi ve Kalp sağlığı: (Kemoterapi ve Kardiyotoksisite): Tanımı, Teşhis Korunma,Tedavi: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD.

Kardiyo-onkoloji: KARDİYOTOKSİSİTE Yaklaşım felsefesini oluşturmak: 1. Kardiyotoksik ilaçlar: Kansere karşı savaşta temel ve “olmazsa- olmaz” vazgeçilemez tedavilerdir; kardiyak yan etkilerinde bile, bu tedaviler onkolojide iyi prognozun indikatörü olabilir. (Kardiyolog). 2. Kardiyotoksisite: Kanser tedavisi ve kansere karşı savaşın hedefin merkezinde her zaman “kalp sağlığı” tutulmalıdır (Onkolog). Kalp yetersizliği: Anti-kanser tedavisinin en iyi bilinen olumsuz riskidir, erkenden tanınmalı ve uygun tedavi hemen başlanmalıdır. Bu durumda iyileşme şansı oldukça yüksek ve önemlidir. 6 ay beklendiğinde ise düzelme şansı artık önemsizdir.

KARDİYAK TOKSİK ETKİLER: Kardiyovasküler toksisite , “kardiyotoksisite” sadece kalp yetersizliği ve kardiyomiyopati değildir. VEGF inhibitörleri hastadan hastaya değişen sayısız ve çeşitli kardiyak olaylara sebep olur: VEGF inhibitörleri alan her hastada birkaç hafta içinde kan basıncı (KB) hipertansif düzeylerde yükselir. Hastaların yaklaşık %10- 15’de sıklıkla asemptomatik olup, çoğunlukla geri-dönüşlü kardiyomiyopati ve trombus oluşumu eşlik edebilir. Anti- VEGF tedavide , gerçek ve esas sorun Hipertansiyon’dur: + Anti- VEFG’in yol açtığı hipertansiyon genellikle tedavi edilebilir: Hasta bazalde hipertansif ise KB süratle tehlikeli olabilir. + Ortalama 22 günde semptomatik kalp yetersizliği gelişebilir ; KY hastalarında ölüm bildirilmiştir. + Bu hipertansiyon olağan ve esansiyel hipertansiyon değildir, «farklı bir kategoridir». Tedavi stratejisi: Anjiyotensin sistem inhibitörleri (ASİ), KB’yi kontrol eder, anti- VEGF tedaviye eklenmelidir. Sağkalım üzerine büyük etkisi vardır. ASİ’ler beta- bloker antihipertansif almayanlara veya kalsiyum kanal blokerleri dahil diğer tip antihipertansif alanlara kıyasla sağkalımı düzeltmiştir. Konu ile ilgili çalışmalarda kullanılan ve etkisi kanıtlanmış ASİ’ler: Enalapril, Lisinopril, ramipril ve Valsartan. Sİ

KARDİYOTOKSİSİTE RİSKLERİ: KTXpotansiyeli olan ve ilaç alan her hasta kardiyovasküler sorunlar ile karşılaşmaz. Hastalarda riskin tanımlanması için çok yönlü ve bilgili yaklaşım gerekir: Antrasilin ile tedavi olanlarda sonraki KTX’in güçlü öngörenleri: Başlangıçta bulunan bazal kardiyovasküler risk faktörlerinin sayısı (OR, 1.27). Meme kanserinden başka diğer kanser tipleri (Lenfoma gibi; OR, 1.98’e karşı 2.8). BNP düzeyi >100 pg/mL’ (OR, 2.6). Tüm antikanser tedavilerinde KTX riski yüksek hastalar: 2005 AHA’nın kliniko-patolojik kalp yetersizliği evrelemesine göre: subklinik Gade-A, asemptomatik Grade- B ve semptomatik Grade- C hastalar.

KTX MARKERLERİ: KTX miyokardiyal disfonksiyon tüm sorunu ve olayı kapsamaz. Sol ventrikül Ejeksiyon fraksiyon: Fakat görüntülenebildiğinde klinisyen önce miyokardiyuma odaklanılır. Güvenilir görünen test sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (SVEF): İlaçların neden olduğu miyokardiyal disfonksiyonda SVEF «mükemmel- olmayan bir markerdir»: Çünkü , bu toksik süreçte EF düşüşü sıklıkla çok ortaya çıkmakta, ayrıca kanserli hastalarda diğer non-farmakolojik olaylarda da SV fonksiyonununda azalmaya sebep olabilir. SVEF düşmeden önce bir süredir miyokardiyal hasar bulunabilir ve klinik/subklinik progresyon gösterebilir. KTX DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR: Subakut miyokarditdeki gibi başta kontraktil kayıptan ziyade ilk günlerde hastada Lusitropik disfonksiyon aranmalıdır. Miyokardiyal disfonksiyon çoğunlukla diffüzdür. Asemptomatik/ semptomatik Aritmiler EKG değişiklikleri (QT, ST-T ve QRS parçalanması . PHTA, ARDS, akut böbrek yetersizliği.

Biyomarkerler: Bazı biyomarkerler, SVEF’den başka SVEF düşü öncesinde , patolojik süreç sırasında etkilenen duyarlı miyokardiyumu gösterebilir: Troponin, kreatinin (cTn) fosfokinaz (CPK). Laktat dehidrogenaz (LDH), ve BNP yükselebilir.

Troponin: Miyositler üzerinde tedavinin «Letal» etkisini yansıtır. Olağanüstü yüksek bulunduğunda özellikle kalbin duyarlı olduğunu işaret eder, bu hastalarda bir an önce kardiyoprotektif stratejilerin başlanması uygundur: Troponin, tedavi sırasında akut koroner sendromlardaki CPK, MB’nin eşlik ettiği büyük yükselme (normalin >100 katı gibi) göstermez ve “delta seyri” yapmaz,genellikle subakut miyokardit gibi normalin üst sınırını (NÜS) aşan hafif yükselme gösterir ve bu düzeyde “delta” yapmadan dalgalanma ile günlerce seyreder. AMİ’deki makroskopik transmural AMİ’deki gibi büyük yükselme akut fulminan miyokarditi yansıtır, klinik tabloya genellikle hemodinamik bozukluk eşlik eder. Önemli olarak, KT sonrası tedavinin tamamlanması sonucunda hücre ölümü durduğundan ve kalp yeniden- şekillendiğinden; troponin yükselmesi beklenmez. Oksidatif stres ve BNP’de yükselir.

ANTİ KANSER TEDAVİSİ İLE KTXPROTOKOLU: Anti-kanser tedavi başlarken: 1) KT öncesi hastanın KTX riski değerlendirilir. 2) Çoklu KAH RF bulunan, Evre -A, –B ve –C hastalarda koruyucu tedavi başlanır: ACEİ/ARB, +BB, +SEK. 3) Hastanın kullanmakta olduğu kardiyak ilaçlar kesilmemelidir: RAAS antagonistleri, BB, lipit düşürücüler (Statin, non-statin), ATT, OAKOAG ve digoksin. A- KT öncesi bazal değerler: 12-D EKG, Transtorasik ekokardiyografi. Kardiyak troponin, BNP. FM: KB, apikal vuru lokalizasyonu; ek sesler ve de konjesyonun bulguları. B- Tedavi sırasında takip: İlk- doz KT sonrası cTn >NÜS ise 4 gün peşpeşe hergün. 12- D EKG ve FM hergün.tekrarlanmalı. C- Hxt’de çıkışta: FM BNP, cTn 12-D EKG, TTE. D- KTX saptanan tüm hastalar Evre –B KY kabul edilip takip ve uzun takip için KY polikliniğine bağlanır.