Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Veno-Arteriyel ECMO Desteğinde Differansiyel Hipoksemi (Harlequin Sendromu) Op. Dr. Mehmet Cakici Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi

ECMO Yöntemleri VenoArteryel VenoVenöz

Endikasyonlar VA-ECMO VV-ECMO Post-kardiyotomi Cerrahi sonrası CPB’dan ayrılamama Post-transplant Primer greft failure Diğer sebeplere bağlı ciddi kalp yetmezliği Dekompanse kardiomiyopati Miyokardit Akut koroner sendroma bağlı kardiyojenik şok Sepsis veya madde kullanımı gibi diğer kardiak depresyon sebepleri VV-ECMO ARDS Pnömoni Travma AC nakli sonrası primer greft failure Neonatal ve pediatrik solunum desteği

Perkütan Teknik

Diferansiyel Hipoksemi (Harlequin Syndrome) LV Diferansiyel Hipoksemi (Harlequin Syndrome) Mixing Zone ECMO

TANI Klinik tanı: Yüz ve üst extremitelerde siyanoz, EKG’de iskemik değişiklikler Nörolojik semptomlar (Beyin iskemisi) Eş zamanlı sağ-radial arter ve femoral arter kan gazı örnekleri Oksijenatör giriş-çıkış kontrolü!! SO2 radial/SO2 femoral < 0.85 PO2 radial/PO2 femoral = ?

ÇÖZÜMLER ECMO flowunda artış Afterload Ventilator uygulamaları düşür Hibrid sistemler (VAV-VVA) Subklavyen/santral kanülasyona geçiş

SUBKLAVYEN KANÜLASYON

Santral Kanülasyon

Respiratuar Yetmezlik HİBRİD ECMO Hemodinamik + Respiratuar Yetmezlik Efektif Sağ/Sol Ventrikül Dekompresyonu Harlequin Sendromu Respiratuar Yetmezlik VV-ECMO Hibrid (VAV, VVA) Hemodinamik Kollaps VA-ECMO

Hibrid Konfigürasyonlar VVA Çift venöz/bir arteryel kanül Drenaj (FV-JV, FV - LV Apex) Koroner/Serebral oksijenasyon + Sağ/Sol ventrikül dekompresyonu VAV Bir venöz/çift arter kanülü Arteryel kanüller (FA – JV) Koroner/Serebral oksijenasyon +++ RV Yüklenmesi !!

Kanülasyon Stratejisi VA VAV 12-15 Fr ek JV kanülasyonu FA-JV kanülleri Y bağlantısı (Arteryel Hat) VV VAV 17-19 Fr ek FA kanülasyonu FA-JV kanülleri Y bağlantısı (Arteryel Hat)

Kanül Flow Ölçümü VAV-ECMO konfigürasyonunda kontrolsüz flow dağılımı (İnflow kanüllere akım dağılımı eşit değildir) JV kanülü üzerine Flow Sensör Klinik deneyimimiz: Total arteryel akımın yaklaşık %70’i JV kanülüne yönlenir. !!AKUT RV YÜKLENMESİ!!

Kontrollü Flow Dağılımı JV kanülü üzerine bir oklüder yerleştirilir ve JV kanülü akımı kademeli olarak azaltılır Hedef: 1) Harlequin görülmeyen minimum JV kanülü flowuna düşmek. 2)RV yüklenmesini önlemek 3) Klinik deneyimimiz, JV kanülü için total akımın yaklaşık %30’u yeterli olabilir.

Pre-ECMO (n=12) VA-ECMO (n=9) VV-ECMO (n=3) VAV-ECMO (Values with initial values) (n=12) VAV-ECMO (Values with adjusted flow) (n=12) Mean arterial pressure (mmHg) 48.7 ± 4.7 65.7 ± 6.7 55.0 ± 6.0 67.3 ± 3.7 62 ± 4.48   Central venous pressure (mmHg) 9.08 ± 1.5 4.3± 1.06 8.5 ± 2.1 11.5± 1.3 7.3± 1.37 Right ventricular diameter (mm) 42.9 ± 3.8 32.7 ± 2.9 37 ± 7.1 43 ± 2.1 38.2± 2.3 Ph 7.11 ± 0.06 7.4 ± 0.01 7.39± 0.04 7.41 ± 0.02 7.39 ± 0.01 Lactate (mmol/lt) 4.75 ± 1.8 0.8 ± 0.02 2.4± 0.6 1.6 ± 0.05 0.73 ± 0.02 ECMO flow through supplying cannulae (%) - 100 IJV: 70 ± 4.6 CFA: 30 ± 4.6 IJV: 34.3 ± 7.4 CFA: 65.6 ± 7.4 Upper/Lower Body Pa02 1.02± 0.02 0.51± 0.07 0.9± 0.06 0.88 ± 0.03 0.93 ± 0.02 Upper/Lower Body Sa02 1 0.75 ± 0.06 0.92 ± 0.01 0.97 ± 0.02 PC02 (mmHg) 46 ± 4.3 40.2 ± 2.25 42.7 ± 3.5 40.7 ± 1.42 39.5 ± 1.5 LVEF (%) 33.3 ± 9.6 35± 5.3 40 ± 5 35.8 ± 4.68 36.5 ± 4.98 Systolic PAP (mmHg) 59.6 ± 10.1 43.7 ± 4.43 43.1 ± 3.1 50 ± 6.03 48.7±5.6

Harlequin Sendromu ilk tanımlaması Literatür Harlequin Sendromu ilk tanımlaması

Harlequin için Hibrid ECMO konfigürasyonu Discussion Harlequin için Hibrid ECMO konfigürasyonu

Harlequin Sendromunda Kontrollü Flow Dağılımı

Sonuç Harlequin Sendromu, femoral VA-ECMO desteğindeki hastaların yaklaşık %10 Müdahale edilmediğinde ciddi sonuçlar (miyokardiyal, serebral iskemi) Santral/Subklavyen kanülasyon Cerrahi eksplorasyon Anestezi indüksiyonu Kanama Hibrid ECMO (VVA-VAV) Perkütan girişim Lokal anestezi Kanama riski düşük RV yüklenme riski (Kontrollü flow dağılımı tekniği)

Emeklerine sağlık SATO DAYI !

Teşekkürler Op Dr Mehmet Çakıcı