ESC 2016 Kalp Yetmezliği Klavuzu Değişiklikler/Değişmeyenler Dr.Serkan Yılmaz

Değişiklikler 1.HF with mid range ejection fraction (HFmrEF) teriminin kullanılması. 2.Non akut hallerde kalp yetmezliği tanısı için yeni algoritim. 3.Kalp yetmeliğinden korunmak için öneriler. 4.HFrEF (HF with reduced ejection fraction) durumunda Sacubitril / Valsartan kullanımı için endikasyonlar. 5.Kardiac resenkronizasyon tedavisi için endikasyonlar. 6.Acute kalp yetmezliği tanı ve tedavisi ile ilgili yeni algoritm. 7.HFrEF durumunda kontrendike olan ilaçlar

Değişmeyenler HFrEF durumunda birinci basamak tedavi. 1 İmplante kardiyak defibrillator endikasyonları 2 HFpEF tedavisindeki kuvvetli delil yokluğu. 3 Kanıtların yokluğu ve zayıflığı. 4

Tanım Tanım Kalp yetmezliği: nefes darlığı, yorgunluk gibi tipik semptomlar ve ayak bileğinde ödem, JVD, AC’de raller gibi ile eşlik eden belirtilerle karakterize klinik bir sendromdur. Yapısal ve/veya fonksiyonel kardiyak bzk sonucu kardiyak output ve artmış intrakardiyak basınç ile sonuçlanır.

Klinik olarak KY olasığına Transtorasik ekokardiyografi ve Natriüretik peptid ölçümüne dayanıyor. Kronik Kalp Yetmezliği Tanısında Yeni Algoritim

PATIENT WITH SUSPECTED HF a (non-acute onset ASSESSMENT OF HF PROBABILITY I. Clinical history: History of CAD (MI, revascularization) History of arterial hypertension Exposition to cardiotoxic drug radiation Use of diuretics Orthopnoea / paroxysmal nocturnal dyspnoea 2.Physical examination: Rales Bilateral ankle oedema Heart murmur Jugular venous dilatation Laterally displaced/broadened apical beat

3. ECG: Any abnormality NATRIURETIC PEPTIDES. NT-proBNP  125 pg/mL. BNP  35 pg/mL HF unlikely: Consider other diagnosis If HF confirmed (based on all available data): determine aetiology and stard appropriate treatment ECHOCARDIOGRAPHY Yes  I present Normal All absent No Assessment of natriuretic peptides not routinely done in clinical practice Kronik Kalp Yetmezliği Tanısında Yeni Algoritim

9 Yeni Sınıflama Heart failure with preserved, mid-range and reduced EF Type of HFHFrEFHFmrEFHFpEF C R ITERIA ISymptoms ± Signs² 2LVEF < 40%LVEF 40 – 49%LVEF  50% Yüksek natriuretic peptides b, 2.En az 1 ilave kriter: a.structural heart disease (LVH and/or LAE); b.diastolic dysfunction 1.Yüksek natriuretic peptides b, 2.En az 1 ilave kriter: a.structural heart disease (LVH and/or LAE), b.Diastolic dysfunction

Risk Faktörlerini tedavi et (HT, DM, Obesite, Sigara ) KAH riski olan hst statin kullanımı. Asemptomatik sol vent disfonk olan hastada ACE inh kull. Asemptomatik sol vent disfonk olan ve KAH olan hastada Beta bloker kull. Kalp Yetmezliğinden Korunma

HFrEF hastada tedavi hedefleri Mortaliteyi azalt Düzelt Klinik durum Fonksiyonel kapasite Hst yatışının azaltılması Hayat kalitesi

Tedavi Algoritmi HFrEF

Tedavi Algoritmi - HFrEF

Months %-18% Placebo Ivabradine p< Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:

If-Kanal inhibitor Ivabradine endikasyonları: Semptomatik HFrEF ve LVEF ≤35% Sinüs ritmi kalp hızı ≥70/dk Geçmiş 12 ay içerisinde hospitalize edilmiş hasta. The European Medicines Agency (EMA) avrupada onaylı Yan etki :Bradikardi,bulanık görme

LCZ 696: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor Vasodilation  blood pressure  sympathetic tone  aldosterone levels  fibrosis  hypertrophy Natriuresis/Diuresis Inactive fragments BNP pro-BNP NT-pro BNP Neprilysin X Natriuretic Peptide System AT 1 receptor X Vasoconstriction  blood pressure  sympathetic tone  aldosterone  fibrosis  hypertrophy Angiotensinogen (liver secretion) Angiotensin I Angiotensin II Renin Angiotensin System Valsartan AHU377 ↓ LBQ657 Heart Failure LCZ696

PARADIGM HF CV Ölüm/ KY Yatış Patients at Risk LCZ Enalapril Enalapril (n=4212) Kap l a n - M eie r Estimate of Cumul ative Rates (%) 914 LCZ696 (n=4187) HR = 0.80 ( ) P = Number needed to treat = JJV McMurray et al, NEJM 2014 online

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (Sacubitril/Valsartan) LCZ 696 endikasyonları: Ayakta, semptomatik HFrEF LVEF ≤35% Artış BNP seviyesi (BNP ≥150 pg/mL veya NT-proBNP ≥600 pg/mL) eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2 Enalapril tedavisini tolere eden hst Yan etkiler: Semptomatik hipotansiyon. Anjioödem riski (ACE inh tedavi başlamadan 36 saat önce sonlandırılmalıdır).

Tedavi Algoritmi - HFrEF

Angiotensin II tip I reseptor blokeri ARB sadece ACE tolere edemeyen hastalarda endike ARB ve ACE inh ancak beta bloker kullanan ve MRA tolere edemeyen hasta için düşünülmelidir. Hydralazine ve isosorbide dinitrate kombinasyonu ACE ve ARB tolere edemeyen hasta Seçilmiş hastada (symptomatic NYHA Class II-IV) HFrEF önerilen tedaviler

with HFrEF Digoksin Digoksin; semptomatik HFrEF olan ve sinüs ritmine sahip hastada hospitalizasyonu azaltmak için kullanılabilir  Diğer tedavilerin yetersiz kaldığı AF  Kardiyoloji uzmanı gözetiminde kullanılması öneriliyor  Bb yetm dikkat Seçilmiş hastada (symptomatic NYHA Class II-IV) HFrEF önerilen tedaviler

Acute heart failure

Akut Kalp Yetmezliği Konjesyon ve/veya hipoperfuzyon Hypoperfusion is not synonymous with hypotension, but often hypoperfusion is accompanied by hypotension CONGESTION (+) Pulmonary congestion Orthopnoea/paroxysmal nocturnal dyspnoea Peripheral (bilateral) oedema Jugular venous dilatation Congested hepatomegaly Gut congestion, ascites Hepatojugular reflux HYPOPERFUSION (+) Cold sweated extremities Oliguria Mental confusion Dizziness Narrow pulse pressure HYPOPERFUSION ( ‒ ) CONGESTION ( ‒ ) WARM-DRYWARM-WET COLD-DRYCOLD-WET

Akut Kalp Yetmezliği Konjesyon ve/veya hipoperfuzyon

PATIENT WITH ACUTE HEART FAILURE Bedside assessment to identify haemodynamic profiles PRESENCE OF CONGESTION ? ‘’Wet’’ patient ‘Dry’’ patient ADEQUATE PERIPHERAL PERFUSION ? Dry and cold’ Hypoperfused, Hypovolemic Adjust oral therapy Consider fluid challenge Consider inotropic agent if still hypoperfused ‘’Wet and Cold’’ patient Inotropic agent Consider vasopressor in refractory cases Diuretic (when perfusion corrected) Consider mechanical circulatory support if no response to drugs Cardiac type – fluid accumulation Congestion prédominates Diuretic Vasodilator Ultrafiltration (consider if diuretic resistance) Vascular type – fluid accumulation Hypertension prédominates Vasodilator Diuretic ‘Wet and Warm’ patient (typically elevated or normal systolic blood pressure) Systolic blood pressure <90 mmHg Yes (95% of all AHF patients) No (5% of all AHF patients) No Vasodilators Diuretics Consider inotropic agent in refractory cases Yes ‘Dry and warm’ Adequately perfused = Compensated Yes