İNGUİNAL BÖLGE PATOLOJİLERİ OP. DR. H. NİHAN AYYILDIZ SBÜ ÜMRANİYE EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ KASIM 2017

İnguinal herni (kasık fıtığı) Femoral herni Hidrosel

İnguinal herni Çocuklarda prosesus vajinalisin açık kalmasıyla oluşur. İndirekt, direkt herni (Direkt herni çocuklarda oldukça nadirdir. ) İndirekt İnguinal Herniler (İİH) bebek ve çocuklarda sık görülür.

Prosessus vajinalis intrauterin 3. -4. ayda gelişir Prosessus vajinalis intrauterin 3.-4. ayda gelişir. Bu dönemde internal inguinal ringden dışarıya doğru poş oluşturan peritoneal uzantı şeklindedir. Bu aşamada testisler intraabdominal yerleşimlidirler. Testislerin inişi 7. ayda (transkanaliküler evre) başlar. İniş prosessus vaginalisin skrotuma doğru uzanmasıyla ilişkilidir.

Testisin inişi tamamlandığında prosessus vaginalis spontan olarak internal ring düzeyinden oblitere olur. Bunu neyin kontrol ettiği bilinmemektedir, fakat hormonların rolü olduğu düşünülmektedir. Distal prosessus tunika vajinalis olarak testis etrafında kalır. Kızlarda prosessus vajinalis Nuck kanalı adını alır ve overden labium majusa uzanan ligamentum rotunduma eşlik eder.

Cerrahi Anatomi Kasık bölgesi; karın ön duvarında aşağıda ligamentum inguinale (Poupart bağı), orta hatta linea alba, üstte spina iliaka anteryordan umbilikusu birleştiren hattın sınırladığı alandır. İnguinal kanal İç ring (tarnsversalis fascia) Dış ring (external oblik aponevrozu) Tavan: internal oblik kası alt lifleri, transvers kas lifleri Taban: transvers fascia

İnternal spermatik fascia  transversalis fascia Kremaster kası  internal oblik kas lifleri External oblik fascia  external oblik aponevrozu

Sinirleri İleohipogastrik Genitofemoral İlioinguinal

Venleri Pampiniformis pleksus sağ vena testikülaris  v.cava inf. sol v. testikularis  v. renalis

Arterleri İç testiküler arter  aort Dış testiküler arter  inf. epigastrik arter gubernaküler kollateraller Vas deferens arteri

Çocuklarda görülen İH ve hidrosel genellikle konjenitaldir Çocuklarda görülen İH ve hidrosel genellikle konjenitaldir. Gelişimindeki temel faktör prosessusun açık kalmasıdır. Patent prosessus vajinalis potansiyel hernidir ve sadece karın organlarının bir kısmının içinde yer almasıyla asıl fıtık gelişir. Herni ile hidroseli birbirinden ayıran prosessusun çapıyla ilgili olup, hidroselde içinde sadece sıvı vardır.

Tanımlama İnkomplet herni: prosessus vajinalisin kasık kanalı içindeki kısmı açık kalmıştır. Skrotuma kadar uzanmaz. Komplet herni: prosessus vajinalis skrotuma kadar açıktır. Skrotal fıtık da denir. Hidrosel: Prosessus vajinalis proksimali kapalıdır. Sıvının distal kısma birikmesiyle oluşur. Kordon kisti: prosessus vajinalisin herhangi bir düzeyde proksimal ve distalden kapanıp kistik oluşum şeklinde içinde sıvı birikmesidir.

Kasık fıtığı ve hidrosel: 2 patolojinin bir arada bulunmasıdır. Kasık fıtığı-kordon kisti-hidrosel: her 3 patolojinin bir arada olmasıdır. Sliding herni: kasık fıtığı duvarlarından birine batın iç organlarından birisinin herhangi bir kısmıyla yapışık olmasıdır (apendiks, çekum, tuba, over vs.) Littre fıtığı: kasık fıtığı içine Meckel divertikülünün girmesidir.

İnsidansı Çocuklarda %2 ile %4-5 arasındadır. Yaş ve matürite: ilk 2 yaşta, özellikle de 1 yaş altında daha sıktır. Prematürelerde %30-40 oranında fıtık saptanabilir. Cins: erkeklerde daha sıktır. E/K: 3/1-10/1 oranındadır. Taraf: %60-65 sağ tarafta, %25-30’u sol tarafta, %10-15’i bilateraldir. Kız ve erkeklerde bu oran aynıdır. Aile öyküsü: ikizlerde ve ailede başkasında olması insidansı artırmaktadır (%12).

Konjenital inguinal herni gelişimine neden olan klinik durumlar Ürogenital Artmış intraabdominal sıvı İnmemeiş testis Ekstrofia vezika Assit VP şant Periton dializi Kronik solunum yolu hastalıkları Kistik fibrozis Artmış intrabdominal basınç Omfalosel/gastroşizis Aşırı assit Mekonyum peritoniti Bağ dokusu hastalıkları Ehler–Danlos sendromu Hunter Hurler sendromu Marfan sendromu Mukopolisakkaridozis

Aileler genellikle fark edilen şişlik yakınmasıyla başvururlar. Klinik bulguları Aileler genellikle fark edilen şişlik yakınmasıyla başvururlar. Özellikle ağlama, ıkınma sırasında kasık bölgesinde şişlik oluşur. Şişlik karın içi organların (genellikle ince barsaklar, kalın barsak, omentum, apendiks, kızlarda overler) fıtık kesesi içine girmesiyle belirginleşir. Fıtık kesesi ağrı yapmaz. İnkarserasyon varsa ağrı ön plana çıkar Komplet inguinal herni

Fizik muayene Öncelikle her iki kasık bölgesinin ve skrotumların karşılaştırmalı Şişlik kasıkta mı, skrotuma uzanıyor mu? Testislerin pozisyonu fıtık redüksiyonu öncesinde saptanmalı, çünkü bazen retraktil testisler inguinal bölgede şişlik yapabilirler. Bazen inmemiş testisle beraber fıtık da vardır.

Muayene sırasında mekik hareketinin yaptırılması veya valsalva manevrası (öksürterek, balon şişirterek) yaptırılması yararlı olabilir. Kitle yumuşaktır, içinde barsak varsa sıkıştırmaya bağlı içerisinden barsak sesleri gelebilir.

Kitlenin belirgin olmadığı olgularda tanı koymak zorlaşabilir. Bu olgularda kalınlaşmış prosessus vaginals alınmaya çalışılır. İpek belirtisi (silk sign ) denilen ve kalınlaşmış kordun veya açık kalmış prosessusun 2 yaprağının sürtünmesiyle alınır (İpek kumaşın sürtünmesine benzer bir sürtünme bulgusu)

Inkarserasyon %80 (%70’i 1 yaş altında)  Strangulasyon  %2-15 testis atrofisi  Strangulasyonda %5 intestinal obst. ,akut karın (rektal kanama, karında hassasiyet, rebound, serbest hava varsa reduksiyon yapılmaz  ACİL CERRAHİ) İnkarserasyon ayırıcı tanısı:Testis torsiyonu, hidrosel, kordon kisti, inguinal LAP, inmemiş testis

Ayırıcı tanısı Hidrosel: kistiktir, redükte olmaz, translüminasyonu vardır, ağrısızdır, çocuk huzursuz değildir, üst sınırı belirgindir. Retraktil veya inmemiş testis ile Femoral veya direk herni ile karışabilir (çocuklarda nadirdir) İnguinal lenf nodları ile karışabilir.

Tedavisi Yaş endikasyonu yoktur, tanımlandığı anda bir an önce ameliyatla düzeltilmelidir. Prematürelerde yoğun bakım ünitesinden çıkmadan önce tedavi edilmesi, yani bebek 2 kg veya 42 gestasyonel haftasını doldurduğunda yapılması uygundur Günübirlik cerrahi olarak uygulanmaktadır

Açık cerrahi (high ligasyon) Laparoskopik (iç ring hizasında sirküler sütür geçilmektedir) - karşı tarafı da değerlendire bilme gibi büyük avantajı vardır.

Post-op olabilecek komplikasyonlar Skrotal şişlik: ödem, hematom İatrojenik inmemiş testis Rekürrens-%0-0,8 arası, Spermatik kord zedelenmesi-%1,6 Testis atrofisi - %1 oranında

Femoral herni Çocuklarda oldukça nadirdir. Özellikle kız çocuklarında inguinal ligamentin altında şişlik fark edildiyse şüphelenilmelidir. Çoğunlukla lenf nodlarıyla karışırlar. Daha çok 5-10 yaş kızlarda görülür.

Hidrosel Hidrosel : p. Vaginalis içinde sadece sıvı bulunmasıdır. Anemnezde skrotal şişliğin doğumdan beri var olduğu görülür. Komünikan hidrosel: periton ile ilişkili Nonkomünikan: boyun kısmı oblitere olarak kapanmış ve peritonla ilişkisi ortadan kalkmış Kordon kisti: P. vaginalisin hem proksimal hem distalinin oblitere olarak inguinal kanal kısmında svının hapsolması olarak karşımıza çıkar. Kızlarda nuck kanal kisti adını alır. Fm: inguinal kanalda kitle olarak palpe edilir.

Tedavi Non comünikan hidroseller tedavi gerektirmez. 2 yaş civarına kadar tedavi gerektirmez. Erişkinlerdeki gibi skrotumdan sıvı aspirasyonu yanlıştır. Ameliyat endikasyonu 2 yaşına kadar gerilememesi 2 yaşından sonra ortaya çıkan (sekonder) hidrosel Büyüklüğün giderek artması Fıtığa dönüşen hidroseller Abdominoskrotal hidrosel