SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONU ALICILARINDA ENFEKSİYON YÖNETİMİ Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD 2017

MİTOLOJİ STADEL ASLANI ( İÖ 30.000) Aslan-insan Fildişi heykel (31X 5.6 X5.9 cm) Bilinen en eski zoomorfik heykel Bilinen en eski figüratif sanat eseri Ulm Müzesi/ Almanya

MİTOLOJİ CHIMERA MINOTAUR In the Greek mythology there are a lot of examples of chimeric gods and heroes with organs from different species MINOTAUR

Tarihçe Kantitatif fizyoloji Rekombinant teknoloji ve diğer moleküler farmokolojik yöntemler Yeni tanı yöntemleri Dünya: (ABD) Böbrek transplantasyonu İdentik-ikizler 23 Aralık 1954. Türkiye: Böbrek transplantasyonu Anneden –oğluna 3 Kasım 1975

Tarihçe 1944/Medawar deri allograft rejeksiyonunu gösterdi 1954/ Murray identik ikizlerden ilk başarılı böbrek nakli 1967/ Starzl ilk başarılı karaciğer nakli 1967/ Barnard ilk kalp nakli 1968/ Thomas ilk başarılı kemikiliği

Günümüzde Kalp Böbrek Karaciğer Akciğer Pankreas İnce Barsak Kemik iliği transplantasyonları yapılmakta

Son dekatta SOT ve KİT alıcılarının sayıları hızla artmakta üstelik bu hastalarda tahmini yaşama kalitesi ve şekli transplante olmayanlara yaklaşmaktadır

Çoğu merkezde bir yıllık sağ kalım oranı >%90

#22

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ 1985 – 2016 TÜRKİYE 1985 – 2016 1985 – 2016 TÜRKİYE 1985 – 2016 Organ / Doku Kadavra Donör Canlı Donör Toplam Böbrek 599 2074 2673 Karaciğer 159 398 557 Kalp 119 Kalp Kap. 2 Pankreas Kornea 241 Kemik İliği 632 Organ / Doku Kadavra Donör Canlı Donör Toplam Böbrek 6468 23 496  29 964 Karaciğer  3261 7293 10 554 Kalp 863 Kalp Kap. 343 Pankreas 190 Kornea - Kemik İliği

Transplantasyonun başarısını Cerrahi-enfeksiyon hastalıkları etkileyen faktörler: Uygun organ sağlanması Başarılı cerrahi teknik Başarılı selektif immünosüpresyon Transplantasyon sonrası bakım Cerrahi-enfeksiyon hastalıkları İşbirliği

Enfeksiyon konsültasyonu prognoza etkili 28 günlük mortalite ↙ (hazzard ratio 0.33) 30 günlük rehospitalizasyon oranı ↙ (%17 vs %24) Hamandi B. Clin Infect Dis 2014

Transplantasyon sonrası enfeksiyonlar farklıdır çünkü: Çok hızlı seyredebilir ( özellikle pulmoner enfeksiyonlar) İmmünsüpresif tedavi nedeniyle semptom ve bulgular silikleşir Serolojik testler immünkonversiyon geç gelişeceği için yanıltıcı olabilir Anatomik değişiklikler bulguları karıştırabilir İmmünsüpresif tedavi enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir Antibiyotik seçimleri yan etkiler ve ilaç etkileşimleri nedeniyle daha zordur Antibiyotik direnci daha yüksektir Lokal enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisinin yanı sıra cerrahi düzeltme gerekir

Enfeksiyon riskini belirleyen faktörler; Transplantasyon öncesinde; Alıcının latent enfeksiyonları Donör organda var olan enfeksiyonlar sırasında; Cerrahi teknik ve anatomik komplikasyonlar sonrasında; İmmünsüpresyonun net durumu

Enfeksiyon riskini belirleyen faktörler; Transplantasyon öncesinde; Alıcının latent enfeksiyonları Donör organda var olan enfeksiyonlar sırasında; Cerrahi teknik ve anatomik komplikasyonlar sonrasında; İmmünsüpresyonun net durumu

Alıcı enfeksiyonları Yetmezlikli organa göre Renal TX adayı; HD veya CAPD enfeksiyonu Üriner sistem enfeksiyonu KC TX adayı Spontan bakteriyel peritonit Aspirasyon pnömonisi Yetmezlikli organa göre Kalp TX adayı; Pnömoni, İntravasküler/intrakardiyak yabancı cisim enfeksiyonu . Yetmezlikli organa göre değişen infeksiyonlar sık görülür. AC TX adayı; Pnömoniler

Bu enfeksiyonlar tedavi edilmezse; TX sonrası sepsis gelişebilir Anastomotik sütürlerde mikotik anevrizmalar gelişebilir. SORULAR: 1. Tam tedavi mümkün mü? Böbrek  Karaciğer  Kalp  Akciğer 

Enfeksiyon riskini belirleyen faktörler; Transplantasyon öncesinde; Alıcının latent enfeksiyonları Donör organda var olan enfeksiyonlar sırasında; Cerrahi teknik ve anatomik komplikasyonlar sonrasında; İmmünsüpresyonun net durumu

Donör kaynaklı enfeksiyonlar Nozokomiyal (YBÜ kökenli donörler) Bakteriyel Fungal Toplum kökenli (Latent infeksiyonlar) HIV KUDUZ HBV

Tüm enfeksiyonlar TX için kontrendikasyon kabul edilebilir mi?  En güvenli ve risksiz uygulama  Çok sayıda organ ihtiyacı / organ sırasında bekleyen kişilerin ölüm oranındaki artış Organ donasyonunda infeksiyöz ajanlarla ilgili kabul ya da red kriterleri standart değildir

Günümüzde donörler; Kan kültürü sonuçları Kateterlerin ve/veya mekanik ventilasyonun varlığı ve süresi İnfeksiyonun tipi dikkate alınarak bireysel değerlendirilmelidir

Enfeksiyon riskini belirleyen faktörler; Transplantasyon öncesinde; Alıcının latent enfeksiyonları Donör organda var olan enfeksiyonlar sırasında; Cerrahi teknik ve anatomik komplikasyonlar sonrasında; İmmünsüpresyonun net durumu

Cerrahi İlişkili Komplikasyonlar Transplantasyonun tipi Anatomik lokalizasyon Teknik başarı Enfeksiyon İmmünsüpresyonun derecesi Cerrahinin güçlük derecesi

KC tx ve pankreas tx sonrası İntraabdominal infeksiyon riski ↑ İnvazif mantar infeksiyon riski ↑ Akciğer ve/veya kalp tx sonrası Torasik infeksiyon riski ↑ P.jiroveci infeksiyon riski ↑ Böbrek ve kalp tx sonrası Cerrahi ilişkili infeksiyon riski ↓

Hastane kökenli enfeksiyonlar Alıcının kolonize olduğu bakteriler ya da hastane florası etkendir. Aspirasyon pnömonisi/ ventilatör ilişkili pnömoni İdrar yolu enfeksiyonları Kateter enfeksiyonları Cerrahi alan enfeksiyonları İskemik veya hasarlanmış graft Sıvı kolleksiyonları Kaçaklar Stantler Anastomos tipleri

Enfeksiyon riskini belirleyen faktörler; Transplantasyon öncesinde; Alıcının latent enfeksiyonları Donör organda var olan enfeksiyonlar sırasında; Cerrahi teknik ve anatomik komplikasyonlar sonrasında; İmmünsüpresyonun net durumu

İmmünosüpresyon Rejeksiyon riski Enfeksiyon riski

İmmünsupresyonun net durumu İmmünsupresif tedavi Malnütrisyon İmmünsupresyon Metabolik (üremi, diyabet,alkol) İmmünmodülatör Viruslar (Herpes grubu) Nötropeni Mukokutanöz bariyerler

Kopatojen virusler Viruslerin indirekt etkileri İmmünsüpresyon ( Fırsatçı enfeksiyon riskini ↗ CMV → Aspergilloz, P. cariniii, HCV riski EBV → PTLD ( B hücreli lenfoma) Graft rejeksiyonu (Proinflamatuvar sitokin salınımı aracılığıyla) CMV Onkogenezis HCV EBV (CMV/BK)

Transplantasyon öncesinde; Alıcının değerlendirilmesi Alıcıda var olan enfeksiyonlar Tx sonrası önlenebilecek enfeksiyonlar (proflaksi) Donör organdan bulaşabilecek enfeksiyonlar ENFEKSİYON YÖNETİMİ Transplantasyon sırasında; Uygun kemoproflaksi Transplantasyon sonrasında Enfeksiyon gelişiminin önlemesi Epidemiyolojik temastan kaçınma Kemoproflaksi Gelişen Enfeksiyonların tanısı Gelişen Enfeksiyonların tedavileri

Gelişen enfeksiyonun yönetimi Klinik bulgular silik, radyolojik kovansiyonel yöntemler yetersiz olabilir Tanıda altın standart doku biyopsisi Serolojik tanı posttransplant dönemde her zaman güvenilir değil Cerrahi problemleri bitmemiş hastalarda dirençli bakteri enfeksiyonu riski yüksek Devitalize doku, drene edilmemiş sıvı, hematom varlığında antibiyotik tedavisi yetersiz; dirençli suş seçimine neden olabilir Enfeksiyona konak yanıtın arttırılması için immünsüpresif tedavilerde yapılacak olan değişimler allograft rejeksiyonu veya immünrekonstitisyon sendromuna neden olabilir

Antiinfektif – immünsupresif etkileşimi

Antimikrobiyal Siklosporin Takrolimus Sirolimus Siprofloksasin Düzeyi yükselir Ofloksasin Nalidiksik asit Eritromisin Klaritromisin Azitromisin Telitromisin Klindamisin Düzeyi düşer İmipenem Quinop.-dalfop Metronidazol Rifampisin Düzeyi düşer Sulfadiazin Pirazinamid

Antimikrobiyal Siklosporin Takrolimus Sirolimus Kaspofungin Düzeyi düşer Mikafungin Düzeyi yükselir Flukonazol Ketokonazol İtrakonazol Kontrendike Vorikonazol