KİBAS İNTRAKRANİAL HİPERTANSİYON A. Enes KÜÇÜKARDALI

Kafa içi basınç artması sendromu (KİBAS) pek çok nörolojik ve nöroşirürjikal hastalığın gelişiminde bir son ortak yol olarak karşımıza çıkar. Nadiren spontan iyileşmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KİBAS’a yol açan hastalık ve/veya KİBAS’ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel gelişmesine yol açabilir.

Temel Fizyoloji ve Fizyopatoloji Mekanizmaları Kranyum intrakranyal boşluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı başlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Foramen magnum başta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dışı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç ilişkilerini anlamak açısından kranyal boşluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir.

Normal İntrakranial Basınç İKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı şekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koşullarda yan yatar ve başı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eşittir. Normal aralık: Yetişkin: 5-15mmHg Çocuk: 3-7mmHg in children İnfant: 1,5-6mmHg in infants

Monro-Kellie Doktrini Beyin, BOS ve kan hacimlerinin toplamı kranyum içinde sabit bir toplam hacmi oluşturur. Bunlardan birindeki artış, diğerlerindeki eşit azalma ile dengelenmelidir. V hacim olarak kabul edildiğinde aşağıdaki eşitlik Monro-Kellie doktrinini tanımlar.   VBeyin + VBOS + VKan = Sabit Bu eşitlikte beyin yaklaşık 1400 cc lik bir hacimle toplam hacmin % 80’ini oluştururken, BOS ve kan yaklaşık 150 ml ile kalan % 20 lik hacmi eşit olarak paylaşırlar. Bu eşitliğe intrakranyal boşlukta gelişen bir kitleyi (örneğin hematom ya da tümör) eklediğimizde Monro-Kellie doktrini aşağıdaki gibi ifade edilir. VBeyin + VBOS + VKan + VKitle = Sabit Sıvıların hacim-basınç ilişkilerini belirleyen fizik yasalarına göre bu rijid boşlukta bulunan hacimlerden birinde artış olduğunda önce BOS ve kan volümünde kompensatuvar bir azalma olur, ancak hacim artışı sürdüğünde ve daha fazla uzaklaştırılabilecek kan ya da BOS hacmi kalmadığında İKB da eksponensiyal bir artış olur

Beyin Perfüzyon Basıncı Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boşaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boşaltım basıncı  İKB la hemen hemen eşittir. BPB = Ortalama Arter Basıncı – İKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) İskemik bir beyin bölgesi BPB nın düşmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalışmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiştir. Merkezi sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artış olduğu bildirilmiştir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında İKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalışmalar da mevcuttur. BPB < 50 mmHg→ serebral iskemi CPP < 30 mmHg → beyin ölümü

Beyin Kan Hacmi ve Otoregülasyon Otoregülasyon ortalama arter basıncının 70-150 mmHg arasındaki değişikliklerine karşın, arteryollerin genişlemesi ve daralmasıyla beyin kan akımının sabit tutulmasıdır. Bu değerler alt ya da üst limitlerin ötesine doğru aşıldığında beyin kan akımı pasif olarak  sistemik kan basıncındaki değişiklikleri izler. Beyin kan akımının normal değeri dakikada 100gr beyin dokusu için 50 ml dir.

PaCO2 azalması - PaO2, pH ve BPB artışı PaCO2 artışı - PaO2, pH ve BPB azalması (accumulation of laktik asit birikimi ve asidik ortamdaki artış VASODİLATASYON PaCO2 azalması - PaO2, pH ve BPB artışı VAZOKONSTRİKSİYON

Beyin Omurilik Sıvısı BOS üretimi yaklaşık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaşık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aşağı doğru hareket eder. BOS IV. ventrikül çıkış deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boşalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiş olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değişiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS’un intrakranyal alandan düzenli çıkışını etkiler.

İntrakranial Nedenler Extrakranial Nedenler İntrakranial Hemorajiler (AVM, Anevrizma rüptürü, travmatik beyin hasarı ) Cerebral ödem İdiopatik intrakranial Hipertansiyon Hidrosefali Tümor and Abse Herniyasyon Hipoksi Hipertansif ensefalopati Akut Karaciğer Yetmezliği Hiperkapni

Beyin Ödemi Beyin ödemi beyin su miktarındaki artışa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artış olarak tanımlanabilir. Değişik beyin ödemi tipleri tanımlanmıştır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçişidir. KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin- Omurilik Sıvısı

Etiyoloji Her ne kadar etiyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KİBAS dinamik bir süreçtir ve gelişiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün gelişmesine ve geri dönüşümsüz İKB yükselmelerine yol açabilirler.   Beyin Hacminin Artması: Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi şeklinde ikiye ayrılabilir. İntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Beyin Kan Hacminin Artması: Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. İntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artışına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aşan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmış venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düşük pH veya artmış parsiyel CO2 basıncı sonucu gelişen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artışlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması: BOS un artmış üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmış emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali gelişir. Bu da KİBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz: Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin gelişimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir Bu durumda ciddi İKB yükselmeleriyle KİBAS görülür. KİBAS’ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir.  Psödotümör Serebri: Günümüzde idiopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendiriliyor.

Genel Klinik Özellikler KİBAS’ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler: başağrısı, bulantı/kusma(tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fışkırır tarzda olur) papilödem bilinç değişiklikleri Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değişikliklerdir.

Yardımcı Belirti ve Bulgular İKB artışı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artış ve bunun klinik tabloda yarattığı değişiklikler geçtiğimiz yüzyılın başından beri bilinmektedir. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalışmalara ve bu gözlemlerine dayanarak İKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıştır. Bunlar İKB ın artmasıyla gelişen arter basıncının artması, bradikardi ve solunum düzensizliğidir. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. KİBAS’ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Hasta diplopiden yakınır. Nörolojik muayenede dışa bakış kısıtlılığı saptanır. Genellikle KİBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. KİBAS’ta mental ve endokrinolojik değişiklikler de bildirilmiştir. Mental değişiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme şeklinde olur. Endokrin değişikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır.

Beyin Herniyasyonu Sendromları KİBAS’ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Herniyasyon sonucu hem İKB daha artar hem de önemli nöral doku, beyin damarı ve kranyal sinir basıları gelişir. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüştür. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. Başlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Tentoryum serebelli ise çadır şeklindedir ve oksipital lobları, arka çukur oluşumlarından ayırır. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. İntrakranyal lezyonun yerleşimine göre, beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dışarı doğru fıtıklanırlar.

Beyin fıtıklanması sendromları. 1. Singüler fıtıklanma, 2. Unkal fıtıklanma, 3.Santral transtentoryal fıtıklanma, 4.Tonsiller fıtıklanma, 5. Yukarı fıtıklanma

Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte, tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KİBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. İlk etkilenen anatomik oluşum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). III. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis gelişir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır, midriatik tarafta ışığa yanıt azalmıştır. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karşı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi gelişir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğu gelişir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur (Duret kanamaları). Bu aşama geri dönüşsüzdür. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karşı tentoryum kenarınca sıkıştırılır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt gelişebilir.

KİBAS Tedavisi KİBAS’ta tedavi semptomatolojiye yönelik, etiolojiye yönelik ve destek tedavisi şeklindedir. Semptomatik tedavi hastanın şikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Örneğin başağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Etiolojik tedavide ise KİBAS’a yol açan neden giderilir. İntrakranyal bir tümörün çıkartılması, bir hematomun boşaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak şant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmış İKB’yi düşürür. Çok önemli bir nokta KİBAS tablosu hatta şüphesi taşıyan bir olgu ile karşılaşıldığında, yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. Destek tedavi İKB’ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç İKB’nin 20 mmHg nın altında, BPB’nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması, yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma, venöz obstrüksiyonun, öksürme ve eforun engellenmesi ve başın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8’in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır.

İdiopatik İntrakranial Hipertansiyon İdiopatik intrakranyal hipertansiyon (İİH) beyinde yapısal bir lezyon ve BOS’ta anormal bir bulgu olmaksızın KİBAS belirti ve bulguları saptanan bir tablodur. Nedeni tam bilinmeyen bu tablonun en önemli riski olguların %10’unda kalıcı görme kaybı gelişebilmesidir. Basınç artışına yol açan en olası patofizyolojik neden olarak ileri sürülen BOS emilim bozukluğu da henüz kanıtlanmış değildir. Serebral venöz anormalliklerle ilişkisi de araştırılması gereken bir diğer durumdur. Yıllık insidens 100 000 de 0.9-1.7 olarak bildirilmiştir. Bu rakam 15-44 yaş arasında 100 000’de 3.5 iken genç, obez kadınlarda  100,000’de 19.3 olarak belirlenmiştir. Kadınlarda erkeklerden 4 ile 15 kat daha fazla görülmektedir. Puberte öncesi çocuklarda çok nadir olduğu ve klinik özelliklerin farklı olduğu bildirilmiştir.

3 BOS incelemesi normaldir. İİH bir anlamda diğer olasılıkların dışlanması ile konan bir tanıdır. 2002 yılında Friedman ve Jacobson İHH için alternatif bir dizi tanı kriteri önermişlerdir. Bu kriterlere göre: 1 Eğer bulgu veya belirtiler varsa, sadece yaygın intrakranyal hipertansiyonu veya papilödemi göstermelidir. 2 İntrakranyal basınç lateral dekubitus pozisyonunda yüksek (>250 H2O) bulunmalıdır. 3 BOS incelemesi normaldir. 4 Tipik vakalar için MRG’de veya kontrastlı BT incelemesinde hidrosefali, kitle, yapısal veya vasküler bir lezyonun kanıtı yoktur, diğer tüm hastalar için MR venografi yapılmalıdır. 5 İntrakranyal hipertansiyonun başka bir nedeni gösterilememiştir. Bu tanı kriterlerinde dikkati çeken değişikliklerin en belirgini İİH’lı hastaların asemptomatik de olabileceğinin vurgulanması ve lateral dekubitus pozisyonuna dikkat çekilmesidir. Başlıca yakınmalar başağrısı, geçici görme kayıpları, diplopi, bulgular ise papilödem, görme kaybı, görme alanı defekti ve abdusens paralizisidir.  

İncelemeler İİH düşünülen bir hastada öncelikli olarak kranyal MRG yapılmalı, kitle veya menengeal tutulum ayırt edilmelidir. Günümüzde kranyal MR’ın yanında sinüs trombozunu araştırmak için “time of flight” MR venografi standart olarak yapılması gereken incelemelerden biri durumuna gelmiştir. BT venografi de yararlı olabilir. Oral kontraseptif kullanımı, gebelik sonrası ya da koagülopati gibi tromboz riskini arttıracak bir faktör varsa MR venografi çok daha büyük önem kazanır. Özellikle ileri inceleme olan lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranyal yer kaplayıcı lezyonu atlamamak için nörogörüntüleme mutlaka elde edilmelidir. Nörogörüntüleme sonrası kesin tanı lomber ponksiyonla konur. Ponksiyon, hasta lateral dekübitus pozisyonundayken ve sakin şekilde yapılmalıdır. 250 mm H2O(18 mm hg)’nun üstü, ve bir görüşe göre normal kilolu hastalarda 200 H2O(15 mm hg)’nun üstü İİH tanısını koydurur. 200-250 arası değerler bir anlamda gri bölge kabul edilebilir, tekrar LP yapılmasını gerektirir. Gece boyu basınç izlendiğinde bazal basıncın genelde artmış olduğu görülür. Teorik olarak bir tek lomber ponksiyonda normal basınç elde edilmesi olasıdır, bu nedenle şüpheli olgularda basınç ölçümü tekrarlanmalıdır. Etyolojiye yönelik tetkikler olarak hemogram, sedimentasyon, biyokimya testleri yapılmalı, anemi varsa demir, demir bağlama kapasitesi bakılmalıdır. Venöz tromboz düşünülen vakalarda tromboza yatkınlık yönünden, antifosfolipid ve antikardiyolipin antikorları, ANA, Anti DNA, trombotik eğilim yaratan faktörler (protein S, protein C, homosistein, antitrombin 3, faktör V Leiden mutasyonu gibi) araştırılmalı, atipik vakalarda Lyme tarama testi yapılmalıdır.

İİH literatürde bir çok durum veya ilaç ile ilişkilendirilmiştir, bu durum kafa karışıklığı yaratmaktadır. İntrakranyal hipertansiyon ile ilişkili olduğu bildirilmiş İİH tanısı koyarken dışlanması ve araştırılması gereken sekonder durumlar tabloda gösterilmiştir.

Tedavi Pratikte yaklaşımımız, görme kaybı yakınması olmayan hastaların aylık aralarla takibi ve diyet uygulaması şeklindedir. Semptomların izlenmesi; göz dibi muayenesi, perimetri ile görme alanı ve görme keskinliği takibinin yanı sıra başağrısı sorgulaması şeklindedir. Ancak ciddi dalgalanmalar olabileceği bilinmeli ve muayeneler gereğinde sık tekrarlanmalıdır. İİH’nın yıllar boyu kontrol altında kalıp nüks etmesi de olasıdır. Nüksü etkileyen faktörler tam olarak bilinmediğinden takiplerin ömür boyu olacağı kabul edilmelidir. Geçici görme kayıpları varsa, asetazolamid 1-4 gr/gün başlanmalı, 2-3 haftalık görme keskinliği ve görme alanı takibi yapılmalıdır. Progresif görme kaybı varsa, 1-4 gr/gün asetazolamide ek olarak furosemid (40-160 mg/gün) tedaviye eklenebilir. BOS çok kısa sürede yeniden yapıldığından, boşaltıcı LP lerin tedaviye katkısı yoktur ve hasta için rahatsız edici bir işlem olduğundan önerilmemektedir. Ayrıca kalıcı dura yırtığı oluşarak düşük basınç başağrısı gelişme riski vardır. Ancak, görme kaybı akut bir şekilde yerleşen kötü seyirli nadir olgularda boşaltıcı LP geçici bir rahatlama sağlayabilmekte ve gebe hastalarda da tercih edilmektedir. Sürekli ve rahatsız edici başağrısı olan hastalarda lumboperitoneal (LP) şant uygulanması tercih edilebilir, ancak fazla drenaj nedeniyle tonsiller herniasyon ve intrakranyal hipotansiyon, yetersiz filtrasyon nedeniyle infeksiyon veya tıkanma, şant ucunun yer değiştirmesi, BOS kaçağı ve kist oluşumu gibi komplikasyonları nedeniyle giderek daha az kullanılan bir tedavi yöntemidir. Ventriküllerin küçük olması nedeniyle ventriküloperitoneal (VP) şant  uygulamasının zor olması uzun yıllar bu tedaviyi devre dışı bırakmış, fakat LP şant komplikasyonlarının fazla olması ve ventrikül boyutlarının önceden düşünüldüğü kadar küçük olmaması nedeniyle son yıllarda tekrar gündeme girmiştir. Şantların problemi ciddi oranda yetersiz kalıp revizyon gerektirmeleri ve yüksek komplikasyon oranlarıdır. Nadiren subdural kanama, radikülopati, tonsiller herniasyon ve sirengomiyeli bildirilmiştir. Ancak, deneyimli bir beyin cerrahı tarafından yapıldığında sorunsuz bir şekilde hastanın görmesini kurtarmaktadır.