ÇOĞUL GEBELİKLER Dr. B. DURAN

Çoğul Gebelikler Monozigotik ikizler tek bir fertilize ovumun bölünmesiyle oluşurlar.Monozigot ikizlik tüm ırklarda 1000 gebelik başına 2,3-4 hızındadır.Bu oran ırk , anne yaşı veya diğer faktörlerden etkilenmemektedir. Dizigotik ikizler ayrı ayrı döllenmiş ovumlardan oluşurlar. İkizlerin % 30 ‘dan biraz fazlası monozigotik iken, yaklaşık % 70 kadarı dizigotiktir.Monozigot ikizlik rastgele iken dizigot ikizlik kalıtsal bazı özellikler taşır. Kuzey Amerika’da dizigot ikizlere yaklaşık 83 gebelikte bir rastlanır.

Çoğul gebelikler Helin kuramına göre: İkizler: 1: 80 Üçüzler: 1: 80² = 1: 64000 Dördüzler: 1: 80³= 1: 512 000. Şeklinde ilerlerler. Gebeliklerin yaklaşık 2/3’ünde ovulasyon indükleyici ajanlar kullanılmıştır. Çoğul gebeliklerde anne morbidite ve mortalitesi artmıştır.

Çoğul gebelikler/Patogenez Monozigot ikizlerde tek bir ovum tek bir sperm tarafından döllenir.Daima aynı cinstedir.Ancak bölünmenin zamanına göre farklı gelişimler görülebilir. Aynı fiziksel özelliklere sahiptirler.Birbirlerinin ayna görüntüsü gibidirler.Bununla birlikte parmak izleri farklıdır. Monozigot üçüzlük tek bir ovumun tekrarlayan bölünmesiyle oluşabilir. Dizigot ikiz gebeliklerde 2 ovum ve 2 sperm vardır.Aynı veya farklı cinslerde olabilirler.

Patogenez Dizigotik ikizler birbirlerine sadece kardeşler kadar benzerler. Dizigotik ikizlerin yaklaşık % 75’i aynı cinstendir ve olguların % 45’inde erkektirler.Yaklaşık % 30 olguda ikizler kızdır. Çoğul gebelikte ırk bir etkendir.Siyahlarda en sık, Asya ve Ortadoğulularda en azdır. Dizigotik ikizlik Japonya’da 1000‘de 1,3, Nijerya’da 1000’de 49 ve ABD’de 1000’de 12’dir.

Patogenez Dizigotik ikiz gebelik tekrarlama eğilimindedir.İkiz olarak doğan kadınlarda ikiz doğurma şansı 10 kat artmıştır. Dizigotik ikiz gebelik anne tarafından otozomal resesif olarak iletilir ve babanın genetik yapısının ikizlikte rolü yoktur ya da çok azdır. Kendileri ikiz olan beyaz kadınların veya ikiz anneye sahip beyaz kadınların ikiz doğurma olasılıkları ikiz olmayanlara oranla artmıştır. Parite ikizlik oranını etkilemezken yaş etkiler.Dizigotik ikizlik 35-45 yaşları arsında pik yapar ve sonra hızla azalır.

Patogenez Boy ve ağırlığın pozitif etkisi vardır.Sosyal farklılıkların etkisi yoktur. O ve A kan gruplu annelerde genel populasyona oranla ikizlik artmıştır.Evlenmemiş kadınlarda da ikizlik oranı biraz daha fazladır. Poliovulasyon çoğul gebeliği arttırır.Kötü beslenme olumsuz bir faktör olarak ortaya çıkmaktadır. Uzun süreli OK kesilmesini takiben ikiz gebelik sıklığı artar.Bu yüksek ribound gonadotropin etkisine bağlanmaktadır. Klomifen sitrat dizigot ikizliği % 5-10 seviyelerine çıkarır.

Çoğul gebelik/Diğer formlar Aynı zamanda atılan iki ovumun farklı iki koitus ve farklı iki spermle fertilize olmasına SUPERFEKUNDASYON denir. Farklı iki siklusta atılan ovumların fertilize olmasına ise SUPERFETASYON adı verilir.Bu insanlarda hemen hemen imkansızdır.

Çoğul gebelik Sıklıkla maternal anemi gelişir. Placenta previa daha sıktır. Çünkü placenta veya placentalar daha çok yer kaplar. Artmış maternal-fetal beslenme gereksinimleri nedeniyle annenin kardiyovasküler, renal ve kas-iskelet sistemiyle ilgili artmış stresi vardır. Çoğul gebelikler anemi, idrar yolu infeksiyonları, preeklampsi-eklampsi, kanama ve uterin atoni gibi nedenlerle yüksek riskli gebeliklerden sayılırlar.

Çoğul gebelik/placenta ve kord Morula devresi öncesi ve ve trofoblastlar farklanmadan önce bölünme olursa (5. Gün) ayrı veya birleşmiş placentalarla 2 koryon ve 2 amniyon oluşur.Bu tip dizigotik ikizliğe benzer ve tüm monozigot gebeliklerin hemen hemen 1/3’ünü oluşturur. Trofoblastlar farklandıktan sonra ancak amniyon oluşmadan önce olan bölünmelerde (5 ile 10. günler arası ) tek bir placenta tek bir koryon ve 2 amniyon vardır.Bu tip monozigot ikiz gebeliklerin yaklaşık 2/3’ünü yapar.

Placenta ve kord Amniyonun farklanmasından sonra (10-14. günler ) olan bölünmeler tek bir placenta ile sonuçlanır.Bir ortak koryon ve bir ortak amniyon vardır.Ender görülür. 14. Günden sonraki bölünmeler inkomplet ikizlerle sonuçlanır. 8-14. Gün arasındaki bölünmelerde ise bitişik ikizler görülür. Doğumda membranlar ve placenta ikizliğin tipini belirlemek için incelenir.Monozigot ikizlerde iki amniyotik membrandan oluşan ince bir septum izlenir,koryon ve decidua yoktur.Dizigotik ikizlerde daima opak kalın bir septum, iki koryon, iki amniyon ve aralarında decidua vardır.

Placenta ve kord Monokoryonik plasentalarda ortak bir plasenta üzerinde tek bir koryon izlenir.Her monokoryonik plasenta olgusunda plasentalar arasındaki damar ilişkileri tanımlanmalıdır.Dizigotik ikizlerin dikoryonik plasentalarında fetal kan damarları arasında anastomozlar nadirdir. Tek bir (monokoryonik) plasentada problemler daha fazladır.Vasküler problemler, placental dolaşım yetersizlikleri olabilir. En önemli problem kanın lokal şantlar oluşturmasıdır. Buna ikizden-ikize transfüzyon sendromu adı verilir.Arter-arter, arter-ven, ven-ven ilişkileri olabilir. En ciddi olanı arter-ven ilişkisi olanlarıdır.İkizden ikize transfüzyonla sonuçlanır.Kompanse olmayan olgularda ikizler genetik olarak eş olsalar bile büyüklük ve görünüm açısından oldukça farklı görünürler.

Placenta ve kord Alıcı ikiz pletorik, ödematöz ve hipertansifdir.Asit ve kern ikterus sıklıkla vardır. Kalp, karaciğer ve böbrekler genişlemiştir.Fetal poliuriyi polihidramniyos takip eder.Sağlıklı gibi görünsede hipervolemili alıcı ikizler doğum sonrası ilk 24 saat içinde kalp yetmezliğinden ölürler. Verici ikiz küçük ve dehidratedir.( GR, malnutrisyon, hipovolemi ) Oligohidramniyos olabilir.Kronik kan kaybına bağlı şiddetli anemi hidrops ve kalp yetmezliğiyle sonuçlanabilir.

Placenta ve kord Her iki ikiz için kord prolapsusu riski vardır.İkinci ikize placentanın erken ayrılmasının zararlı olması ihtimali vardır. Yine ikinci ikizde serviksin konstrüksiyonu nedeniyle distosi, operatif girişim veya uzamış anestezi riskleri mevcuttur. Kordun velamentöz yerleşimi ikizlerin yaklaşık % 7’sinde olurken tek fetüslerde sadece % 1’dir. Sadece iki damarlı ( tek arter tek ven ) kord monozigotik ikizlerde tek fetüslere oranla 4-5 kez daha sıktır ve bazı kongenital anomalilerle ilişkisi vardır (yaklaşık % 17 ). Monokoryonik-monoamniyotik ikizlerde ( 100 ikizde bir) her iki fetüsün yaşama şansı % 50’ dir ve tek şansları yaşama yeterli akciğer maturasyonunu takiben sectio ile doğurtulmalarıdır.

Fetal 12. Gebelik haftası öncesi çoğul gebelik sıklığı % 3,29-5,39’dur. Bu olguların yaklaşık % 20’sinde bir veya daha fazla gebelik kendiliğinden kaybolur.Buna kaybolan ikiz adı verilir. Ciddi kongenital anomalilerin sıklığı tek gebeliklere oranla 3 kat artmıştır.Ek olarak anomali riski monozigot ikizlerde dizigot ikizlere oranla daha fazladır. 8-14. günlerde olan bölünmelerde yapışık veya siyam ikizleri ortaya çıkarken 14. gün sonrası bölünmeler tam olmayan ikizlerle sonuçlanır (2 baş bir vücut gibi )

Fetal Bitişik ikizler sacrumdan yapışıksa pyopagus ( en sık ), göğüsten bitişikse thoracopagus, baştan bitişikse craniopagus, abdominal duvardan bitişikse omphalopagus adını alır.Bitişik bu ikizler genellikle kızdır.Çok sayıda ayrılmış yaşayan ikiz vardır. 30 hafta civarında her iki ikiz ve placentaları tek gebeliklere göre daha küçük ve hafiftir.Özellikle diamniyotik ve dikoryonik gebeliklerde ikizlerin doğum ağırlığı çok farklı olabilir. Düşük doğum ağırlıklı monokoryonik ikizler istisnalar dışında kural olarak beklenir.

Fetal Çeşitli tiplerdeki ikiz gebeliklerde görülen düşük doğum ağırlığı yetersiz beslenmeye bağlı büyüme kısıtlılığına bağlıdır. Gelişme gerilikli insan fetüslerinde beyin ve kalp karaciğer ve kas dokusuna oranla daha az etkilenir.Placental gelişim sınırlı olduğundan ve hormonol değişim nedeniyle sıklıkla travay erken başlar. Geç gebelikte fetüsler prematür doğum, anormal prezentasyon, pozisyon ve hidramniyos problemiyle karşılaşabilirler.

Fetal Akardiak fetüs kalbi olmayan parazitik bir fetüsdur.Ek olarak tüm vücudu rudimenterdir ve gelişimi geridir.Kord fetüsün herhangibir yerine bağlı olabilir ve diğer ikiz normal veya biraz daha büyüktür. Fetus papyraceous ( fetus compresses ) küçük, mumya benzeri bir fetusdur ve çoğu zaman normal gelişmiş bir doğumu sırasında farkına varılır.17000-20000 gebelikte bir görülür.İkizlerden biri ölür ve macere olursa genellikle ikinci gelir çünkü uterus küçük ve daha şekilsiz formları fundusta tutma eğilimindedir. Çarpışma ve ikizlerin kilitlenmesi kazara olur.Yaklaşık 1000 ikiz gebelikte bir bu tarz distosi gelişir.

Klinik Olguların % 75’inde tanı antepartum konur.Gebeliğe ait tüm bulgular ikiz gebelikte daha yoğun olarak bulunur. Gebe pelviste daha erken ve daha şiddetli bası hisseder.Bulantı, sırt ağrısı, varisler, kabızlık, hemoroidler, abdominal distansiyon ve nefes darlığı tek gebeliklere oranla daha fazladır. ABD’de ikizlerin ortalama doğum ağırlığı yaklaşık 2270 gr’dır. % 75 olguda sadece fizik muayeneyle bile ikiz tanısı konabilir.

Klinik Uterus beklenenden büyükse, ödem veya obesiteye bağlanamayan bir kilo artışı varsa, polihidramniyos varsa, birden fazla fetüse ait ballotman alınıyorsa, küçük kısımlar fazla sayıda ele geliyorsa, aynı anda farklı kalp sesleri duyuluyorsa büyük olasılıkla çoğul gebelik vardır. Çoğul gebeliklerin büyük bir kısmı USG ile tanı alır. Htc ve Hb düzeyleri ve eritrosit sayısı artan kan volümüyle ilişkili olarak düşer.İkinci trimester demir gereksinimi artar. Çoğul gebeliklerde gestasyonel hipoglisemi ve gestasyonel diabet sıklığı artmıştır.

Klinik Çoğul gebeliklerde idrar HCG, estriol, pregnanediol düzeyleri artar.Ek olarak serum sistin, lösin aminopeptidaz, oxytocinase ve alkalin fosfataz düzeyleri tek gebeliklere oranla artmıştır.hPL tarama amacıyla önerilmiş olmasına karşın yaygın kabul görmemiştir. Tek gebeliklere oranla anne serum alfa feto protein değerleri (MSAFP) tek gebeliklere göre 2 kat artmıştır.Eğer açık nöral tüp defektleri de varsa bu artış çok daha belirgindir.

USG ve X-Ray Intravaginal probla 4. gebelik haftasında bile ikiz gebeliği tanımak mümkündür. Olguların yaklaşık % 50’sinde her iki ikiz de vertex gelişlidir.% 33 veya daha fazla olguda ikiz A vertex ikiz B ise makat duruşludur.% 10 olguda her iki ikiz de makat duruşludur.Yaklaşık % 70 oranında birinci ikiz başla doğar, % 25 ise makat doğar.Tek gebeliklere oranla non vertex gelişler ikizlerde 10 kat artmıştır.

Ayırıcı tanı/Önlenmesi Tek gebelikler, polihidramniyos, mol hidatiform, gebeliği komplike eden abdominal tumorler, komplike ikiz gebelik olguları düşünülmelidir. Ovulasyon indüksiyonu olgularına dikkat edilmelidir.Klomifen sitrat dizigot ikizlik oranını % 5- 10’a çıkarır. YÜT sonucu oluşan multifetal gebeliklerde transabdominal yolla fetal reduction yapılmalıdır. Çoğul gebeliklerin komplikasyonlarının önlenebilmesi için öncelikle erken tanı konmalıdır. Antenatal takipler daha sıkı olmalıdır.Cerclage uygulamasının gebeliği uzattığı yolunda veri yoktur. Ancak tokoliz prematur travayı durdurup gebeliği uzatabilir.Tüm ikiz doğumlar hastane ortamında olmalıdır.

Tedavi Travayın ilk belirtisinde gebe hastaneye alınır.Elektronik fetal moniterizasyon yapılır.Gerekliyse acil sectio planlanır ve uygulanır.Transfüzyon için 2 ünite uygun kan hazırlatılır.18 G veya daha büyük bir İV yol açılır. Travay sırasında analjezi seçenekleri sınırlıdır. Daha çok bölgesel aneatezi seçilir. Gerekliyse narkotik antagonistlerle reverse edilebilen meperidin kullanılabilir. Her iki ikiz 2000 gr altındaysa, compound veya monoamniyotik gebelikse, twin-twin transfüzyon sendromu varsa, üçüz gebelik varsa cesarean doğum yaptırılır.

Tedavi İkiz A vertex ikiz B vertex ( % 40 ‘dan biraz fazla) İkiz A vertex İkiz B non vertex ( Yaklaşık % 40 ) İkiz A non vertex ikiz B vertex, makat veya transvers ( yaklaşık % 20 ). Standart sectio endikasyonları dışında vertex-vertex gelişlerde vaginal doğum yaptırılabilir.( Kategori 1 ikizler) Kategori 2 ikizlerde fetal ağırlık 2000 gr üzerindedir ve A vertex , B nonvertexdir.External versiyonla vaginal doğum başarılabilir. Kategori 3 ikizlerde (A nonvertex B herhangi bir prezentasyonda ) doğrudan sectio uygulanır.

Tedavi Kilitlenmiş ikizlerde doğum olanaksız hale gelebilir. Bu durumda birinci ikiz daima makat ikinci başla geliyordur. Bu nedenle birinci ikizin vertex dışı olduğu tüm olgularda sectio yapılır. İkiz gebeliklerde post partum hemoraji sıktır. Doğum sonrası placenta, kord ve membranlar patolojide incelenerek zigosite belirlenmelidir. Gebeliğe ilişkin diğer sorunlar tek gebeliklerde olduğu gibi yaklaşımlarla düzeltilir.

Komplikasyonlar MATERNAL:Çoğul gebelikte bir ya da daha fazla fetüs için spontan abortus sıklığı artmıştır.Ölü doğumlar da tek gebeliklere oranla iki kat artmıştır.Prematur travay, doğum ve PROM sıklığı artmıştır.Tüm çoğul gebeliklerin dörtte üçü tahmini doğum tarihine göre 3 hafta önce doğmaktadır. Placenta previa, dekolman plasenta daha fazla, hipokromik normositik anemi 2-3 kat daha sıktır.İdrar yolu infeksiyonları tek gebeliklere oranla 2-3 kat fazladır.Preeklampsi, eklampsi 2-3 kat daha çok görülür. Operatif doğumlar ve doğuma ait komplikasyonlar daha sıktır.

Komplikasyonlar FETAL:Tek gebeliklere göre fetal ölüm çoğul gebeliklerde 3 kat fazladır.Ölüm gelişim anomalileri, kord kompresyonu veya plasental hastalıklara bağlıdır. Monozigot veya dizigot da olsalar ikizlerde perinatal ölüm oranları artmıştır.PROM, prematür doğum ikizlerde yaklaşık % 25, üçüzlerde % 50, dördüzlerde % 75 oranında görülür. Anormal ve makat gelişler nedeniyle operatif doğum ve fetal kayıp oranları artmıştır.Kord prolapsusu 5 kat fazladır.İkinci ikiz doğmadan önce plasentanın erken ayrılması nedeniyle bu ikiz hipoksiyle ölebilir. Bitişik ikizler travay öncesinde saptanamayabilir.Travay ve doğum sırasında ikizler kaybedilebilir.

Komplikasyonlar Nedenden bağımsız olarak 33. gebelik haftası öncesi ( 2000 gr altı ) doğumlar yenidoğan açısından önemli bir risktir.Bu tip ikizler çoğul gebeliklerde yenidoğan ölümlerinin % 75’inden sorumludur.2000 gr altındaki yenidoğan ölümleri tek ve çoğul gebeliklerde aynıdır.( % 30) Fetüsler 2000-2250 gr ağırlığa ulaştığında tüm mortalite oranı en azından 8 kat azalmaktadır. 36. hafta öncesi doğumlar ikiz gebeliklerde 2 kat fazladır.İntracranial hasar prematür bebeklerde artmıştır. Twin-to-twin transfüzyon sendromunun inutero tedavisi deneyseldir.

Prognoz ABD’de çoğul gebeliklere bağlı anne ölüm oranları tek gebeliklere oranla hafifçe artmıştır. Önceki ikiz gebelik öyküsü gelecekteki ikiz gebelik olasılığını 10 kat arttırır. Çoğul gebeliklerde hemoraji 5 kat fazladır. Çoğul gebelikli bir kadın tek gebelikli bir kadına oranla 5 kat fazla morbid bir gidişe sahiptir. Hidramniyos 5 kat fazladır. Her iki ikiz de aynı cinsten olduğunda kayıp oranları da artar.Erkek çiftler kızlara oranla daha kolayca yenilirler. Perinatal mortalite ve morbidite oranları özellikle prematüriteye bağlı olarak artmıştır.

Prognoz Fetüslerin yaklaşık % 50’si 2500 gr altındadır.Fakat bunların çoğu 36. hafta sonrasıdır.Direkt ya da indirekt olarak çoğul gebelikler prematür doğumların yaklaşık % 15’inden, perinatal ölümlerin de % 9’undan sorumludur.Bu tek gebeliklere oranla 7 kat fazladır.İkizlerin yaklaşık % 55’i prematürdür.Perinatal ölümlerin % 80’i 31 hafta öncesi doğan gebeliklere bağlıdır.% 93 ölüm ise 1500 gr altı doğanlarda izlenir.IUGR oranı çoğul gebeliklerde artmıştır ve IUGR olgularının % 17’sinden çoğul gebelikler sorumludur. Kongenital malformasyonlar ve anormal prezentasyonlar monozigot ikizlerde sıktır.Preeklampsi, eklampsi, DM ve diğer hastalıklar fetüsü daha fazla zor durumda bırakır.

Prognoz İkizler için kritik ağırlık 1500 gr’dır.Bu ağırlığın üzerinde ikizlerde tek fetüslerle aynı şansa sahiptir. Karşılaştırmalı perinatal ölümler 1000 gebelik için şu şekilde bulunmuştur:Tek gebeliklerde 39, ikizlerde 152, üçüzlerde 309, dördüzlerde 509. İntrauterin gelişme farklılığı % 20 üzerindeyse geri olan fetüsün extrauterin yaşamda partnerini yakalaması neredeyse olanaksız gibi görünmektedir.Doğumda 300 gr’dan fazla fark varsa büyük ikizin IQ’su daha fazla olmaktadır. Tersiyer merkezlerde morbidite ve mortalite oranları büyük oranda azalmıştır.