Dr. Ayşegül Yeşilkaya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Zor Olgu, Zor Kararlar Dr. Ayşegül Yeşilkaya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Olgu Son 1 yıl üriner özgeçmiş: Mayıs 2016: DJS Kasım 2016: Hidronefroz-nefrostomi Aralık 2016: perkütan nefroüreterosistostomi Ocak 2017: perkütan nefrostomi kateteri Şubat 2017: DJS Ekim 2016: K. İYE (Enterobacter) Kasım 2016: ürosepsis (P. mirabilis) Kandidiüri Ocak 2017: K. İYE (ESBL E. coli) Şubat 2017: K. İYE (ESBL E. coli) Nisan 2017: K. İYE (ESBL K. oxytoca) 10 Temmuz 2017: selülit K. İYE K. pneumoniae 57 yaş, kadın Acil: 31.07.2017 Genel durum bozukluğu Sol meme altında dün başlayan göğüs ağrısı Yozgat Diyabetik ketoasidoz- 2 gün YBÜ yatış Özgeçmiş: 31.07.2009 kadavradan sol böbrek nakli 6.07.2017-16.07.2017 sol kolda lenfödem + İYE İdrar kx: 100bincfu/ml K. pneumoniae (Am:R) Siprofloksasin sonlanım: 25.07.17 SONE Kursu, Ekim 2017

Olgu FM: karın sol alt duvarda şişlik Lab: Glukoz: 387 mg/dl VKG pH: 6,9 WBC: 19360 %82 PMNL Hb: 6,1 mg/dl, PLT: 403 000 CRP: 112mg/dl, Pro-C: 4,3ng/ml Kreatinin: 3,42mg/dl (bazal kreatinin: 1,6 mg/dl) TİT: 500 lökosit, nitrit negatif Acilde entübasyon SONE Kursu, Ekim 2017

Olgu Ön tanınız nedir? Prokalsitonin değeri tanınızı yönlendirir mi? İleri tetkik önerileriniz neler? SONE Kursu, Ekim 2017

İleri tetkik Torakoabdomen ve beyin BT Dalaktan aktif kanama ile uyumlu kontrast madde ekstravazasyonu Dalak komşuluğunda dalağa dışardan belirgin bası da oluşturan hematom Periton boşluğunda orta derecede serbest sıvı (hemorajik?) Bilateral plevral efüzyon SONE Kursu, Ekim 2017

Ampirik tedavi öneriniz ne olur? Tanı- Ön Tanı Tanı-Ön Tanı Dalak rüptürü Ürosepsis Ampirik tedavi öneriniz ne olur? Meropenem Linezolid SONE Kursu, Ekim 2017

Tedavide değişiklik yapar mısınız? Seyir 31.07.2017-01.08.2017 Linezolid + Meropenem altında splenektomi SVK değiştirildi Sürveyans, DTA, idrar, kan kültürleri 02.08. 2017 Bilinç kapalı, dreni: hemorajik, Prokalsitonin: 52 ng/ml İdrar kx: 100 bin gr (-) üreme Kan kx sinyal: gr (-) kokobasil Hipotansif İnotropik destek tedavi Tedavide değişiklik yapar mısınız? Kolistin SONE Kursu, Ekim 2017

ÇİD K. pneumoniae ürosepsisi Seyir- 03.08.2017 Kan ve idrar kültürleri: Dren kx: üreme yok CMV PCR DNA: negatif Serum galaktomannan: 0,13 Kan ve idrar BK: negatif Pozitif kan kültür tarihleri: 01.08.2017 02.08.2017 ÇİD K. pneumoniae ürosepsisi SONE Kursu, Ekim 2017

Sürveyans kültürleri: negatif ÇİD Klebsiella kaynağı neresi olabilir? SONE Kursu, Ekim 2017

Seyir- 04.08.2017 Meropenem (4. gün) Linezolid (4. gün) Kolistin (3. gün) WBC CRP Tedavi değişikliği yapar mısınız? Eskalasyon? De-eskalasyon? SONE Kursu, Ekim 2017

LİNEZOLİD kesildi SONE Kursu, Ekim 2017

Kandida skorlama sistemi kullanıyor musunuz. Antifungal ekler misiniz Kandida skorlama sistemi kullanıyor musunuz? Antifungal ekler misiniz? Ek tetkik ister misiniz? SONE Kursu, Ekim 2017

MİKAFUNGİN eklendi SONE Kursu, Ekim 2017

Seyir Tedavi değişikliği yapar mısınız? Ek tetkik ister misiniz? 07.08.2017 Bilinç dalgalı, entübe, anürik Meropenem (6.), Kolistin (5.), Mikafungin (3.) 04.08.2017 kültürleri: Kan : gr (-) sinyal DTA: üreme yok Sürüntü, kan, DTA kültürleri Transtorasik EKO: normal Tüm kateterler çekilerek kültüre gönderildi Tedavi değişikliği yapar mısınız? Ek tetkik ister misiniz? Antiviral ekler misiniz? SONE Kursu, Ekim 2017

Toraks BT- 8.08.2017 SONE Kursu, Ekim 2017

BAL örneğinden hangi tetkikleri isteyelim? Seyir BAL örneğinden hangi tetkikleri isteyelim? 09.08.2017 Aksiller İnguinal Rektal DTA ve SVK kateter kx Arter kateter kx: gr (-) üreme Kan kx alındı Bronkoskopi: mantar ? Mikafungin (5. gün) ÇİD K. pneumoniae BAL mantar kültürü BAL kültürü BAL galaktomannanı P. jirovecii PCR Üreme yok SONE Kursu, Ekim 2017

Tedavi değişikliği yapar mısınız? Meropenem (9. gün) Kolistin (8.gün) Mikafungin (5. gün) Tedavi değişikliği yapar mısınız? Antifungal öneriniz değişir mi? SONE Kursu, Ekim 2017

Hasta everolimus kullanıyor İlaç- İlaç etkileşimlerinde dikkat edilecekler ne olabilir? SONE Kursu, Ekim 2017

MİKAFUNGİN VORİKONAZOL SONE Kursu, Ekim 2017

Seyir Arter kateter kx: ÇİD K. pneumoniae CMV PCR DNA: 274 kopya/ml 10.08.2017: 11.08.2017: CMV PCR DNA: 274 kopya/ml 9.08.17 kan kx: sinyal yok Tedavisi: Meropenem (11.gün) Kolistin (10.gün) Vorikonazol (2. gün) Arter kateter kx: ÇİD K. pneumoniae BAL GM: 6,77 Serum GM: 0,23 Serum ve BAL Galaktomannan pozitiflik değerleri neler? Sonucu nasıl yorumlayabiliriz? SONE Kursu, Ekim 2017

CRP Lökosit sayımı SONE Kursu, Ekim 2017

CRP Prokalsitonin SONE Kursu, Ekim 2017

12.08.2017 Seyir- 12.08.2017 Hematokezya Kolonoskopi CMV koliti ile uyumlu görünüm Mide ve kolon biyopsileri Kan CMV PCR DNA SONE Kursu, Ekim 2017

CMV PCR DNA Negatif 274 kopya/ml 480 kopya/ml Yorumunuz nedir? SONE Kursu, Ekim 2017

CMV için tedavi başlar mısınız? Patoloji sonucunu bekler misiniz? GANSİKLOVİR SONE Kursu, Ekim 2017

Endoskopi-Kolonoskopi Biyopsi Patolojileri Mide biyopsisi Kolon biyopsisi Aktif kronik erozif gastrit Az sayıda CMV pozitif hücreler CMV koliti SONE Kursu, Ekim 2017

EXİTUS 14.08.2017 9.08.2017 kan kx: üreme olmadı SONE Kursu, Ekim 2017

Postmortem Laboratuvar Seyri 9.08.2017 BAL mantar kx: A. fumigatus 9.08.2017 BAL P. jirovecii PCR: negatif SONE Kursu, Ekim 2017

Katkılar/Sorular…. SONE Kursu, Ekim 2017