KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Sunum Planı Hemostaz fizyolojisi Anamnez Fizik inceleme Temel tarama testleri Tedavi Olgular

HEMOSTAZ FİZYOLOJİSİ Bildiğimiz gibi hemostaz, damar duvarında bir zedelenme olduğunda kan akımını engellemeden kanamanın durdurulması ve damar bütünlüğünün sağlanması için gereken fizyolojik sistemlerin bütünüdür.

Normal Hemostaz Damar duvarı ve subendotelial dokular Trombositler Plazmadaki pıhtılaşma faktörleri Bu faktörlerin çok yönlü etkileşimleri ile meydana gelir

Damar Hasarı Fibrin Endotelial mediatörler Trombosit adhezyonu Doku faktörü Vazokonstriksiyon Vasküler Faz Damar Hasarı Geçici Trombosit tıkacı Trombosit agregasyonu Trombosit Fazı Damar hasarı olan bölgede önce endotelden çeşitli maddeler salınır ve vazokonstriksiyon olur. Bunu uyarılan trombositlerin subendotelial dokulara adhezyonu ve agregasyonu sonucu trombosit tıkacı oluşumu, yani primer hemostatik mekanizma izler. Eş zamanlı olarak uyarılan pıhtılaşma faktörleri ile önce fibrin polimerleri, sonra da stabil fibrin oluşumu ile sonlanan ve sekonder hemostatik mekanizma dediğimiz plazma fazı da devreye girer. Primer ve sekonder hemostaz birbirini aktive eder ve yakın ilişki içinde bulunur. Plazma faktörleri Fibrin Plazma Fazı

Trombositlerin GP Ia/IX reseptörleri ile endoteldeki kollajen ve vWF Primer Hemostaz ADHEZYON Trombositlerin GP Ia/IX reseptörleri ile endoteldeki kollajen ve vWF Trombositler hasar sonucu açığa çıkan vasküler subendotelial bölgede direk GP Ia/IX reseptörleri aracılığı ile von willebran faktör aracılığı ile kollajene bağlanırlar. vWF trombositlerle kaollajen arasında köprü oluşturur. Takiben trombositler granül içeriklerini salgılayarak (ADP, tromboksan A2, serotonin) yeni trombositlerin aktif hale gelmesini sağlarlar. Böylece zayıf ve gevşek bir tıkaç (primer hemostatik tıkaç) oluşur. SEKRESYON AGREGASYON Trombositlerin granül içeriklerini salgılamaları, diğer trombositlerin aktivasyonu

...ve Trombosit Tıkacı Oluşur Trombosit tıkacı oluşumu ile küçük damarlardaki kanamalar plazma koagülasyon sisteminden bağımsız olarak önlenebilir. Trombosit tıkacı 24-48 saat sonra fizyolojik olarak çözülmeye başlar

Kanamalı Hastaya Yaklaşım Öykü ve klinik değerlendirme Laboratuvar değerlendirme

ANAMNEZ En iyi hemostaz testidir !! Kanamalı hastada anamnez hayati önem taşımaktadır. Ayrıntılı olarak alınması gerekmektedir ve tanıya yaklaşımda bazı otörlere göre en iyi hemostaz testidir.

Müköz membran ve deri kanamaları Epistaksis (Burun kanaması) Sıklığı Kanamanın süresi Her iki burun deliğinden mi? Dişeti kanaması Kesi yerinden kanama Unilateral ise ekskoriyasyon veya kisselbach üçgeninde damarların yüzeyel olması düşünülür. Küçük çocuklarda nazal konjesyon veya burun karıştırma sonucu olabilir

Kolay Morarma Ne kadar kolay? Morarmalar nerede oluyor? Morarmaların sayısı ne kadar? Morarmaların büyüklüğü ne kadar? Morarmaların sıklığı ne kadar?

Kas iskelet sistem kanamaları Eklem kanaması (Hemartroz) Yumuşak doku/kas içi kanama (Hematom) Travma ile Aşı, enjeksiyon ile

Gastrointestinal kanama Genitoüriner kanama Kanayan gastrik ülser Gastrointestinal kanama Genitoüriner kanama Anamnezde tutarsızlıklar veya ürkeklik fiziksel bir istismarı akla getirmelidir

Menoraji Süresi Kanamanın miktarı Ped ve tampon miktarı Anemi/demir takviyesi Pıhtı olup olmadığı

Cerrahi Tonsillektomi Yirmi yaş dişinin çekimi Sünnet Cerrahi girişimlerde kanama varlığı, transfüzyon uygulanması

Yenidoğan Döneminde Göbekte Kanama Doğumda K vitamini uygulanıp uygulanmadığı Hastanın nasıl beslendiği İshal ve aşırı antibiyotik kullanımı Annede antikonvülsan kullanımı, İTP veya SLE gibi otoimmun hastalık varlığı F XIII eksikliği Göbek kordonu kanaması ve gecikmiş yara iyileşmesi - FXIII eksikliği Sadece anne sütü ile beslenmede K vit eksikliği sözkonusu olabilmektedir

Aile Hikayesi X’e bağlı resesif: Hemofililer (Ailenin erkeklerinde) Otozomal Dominant: vWD, HHT (Ailede pekçok bireyde) Otozomal resesif: Afibrinojenemi, FVII ve FXII eksikliği

Aile öyküsü pozitif ise; Kanamanın şiddeti ve tipi Başlangıç yaşı Etkilenen aile üyesi Negatif aile öyküsü, herediter koagülasyon defekti olasılığını ekarte ettirmez

İlaç Hikayesi Antikoagülanlar Kumadin Trombosit antagonistleri Aspirin Heparin Trombosit antagonistleri Aspirin NSAİD Antihistaminikler Dekonjestanlar (izole burun kanaması) Beta blokörler Nitratlar Kalsiyum kanal blokörleri Antiepileptikler İçilen bir doz aspirin trombosit fonksiyonlarını 1 hafta bozmaktadır

Kanama Anamnez Tablosu Hasta Anne Baba Kardeş Burun kanaması + + - - Kolay morarma - - + - Dişeti kanaması + + - - Menoraji + + - - Cerrahi - - + - Kanamanın + + + + durmaması İlaç kullanımı + - - - Aile hikayesi + - + -

Hasta soyularak tüm sistemleri içeren bir fizik inceleme yapılmalıdır

Peteşi 1-2 mm çapında, düzgün, yuvarlak, pembemsi kırmızı olup bası uygulandığında solmamaları ile eritem ve makülden ayrılırlar Purpura 2 mm - 1 cm çapında kırmızı basmakla solmayan lekeler Ekimoz 1 cm den büyük morumsu kırmızı lekeler Hematom doku içi abondan kanama Hemartroz eklem boşluğuna kanama Geniş, birleşme eğiliminde, genellikle simetrik, nekrotik karakterde büyük ekimozlar purpura fulminans olarak adlandırılırlar

Peteşi-viral enf Peteşi-viral enf

Purpura- meningokoksemi Purpura- HSP

Ekimoz-Travma

Fizik İnceleme Ayırıcı Tanısı Primer hemostaz Sekonder hemostaz Peteşi, purpura + - Hemartroz - + Ekimoz, hematom + + Travmadan sonra Hemen Gecikmiş kanamanın başlaması Mukoza kanaması Kendiliğinden Travma, hastalık ile Kanamaların kendiliğinden ya da çok hafif travmalarla olmasına ağır kanama eğilimlerinde rastlanır Büyük travmalar ya da cerrahi girişimler sonrasında uzun süren, durdurulamayan kanamalar, defektin daha hafif derecede olduğunu gösterir

TEMEL TARAMA TESTLERİ

Temel Tarama Testleri 1. Basamak Trombosit sayımı (tam kan sayımı ve periferik yayma) Kanama zamanı Protrombin zamanı (PT), INR Parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)

İLERİ TESTLER

Temel Tarama Testleri 2. Basamak Faktör düzeyleri (fibrinojen, faktörler VII, VIII, IX, XI, V, X, vWf) Trombosit agregasyonunun değerlendirilmesi Faktör XIII tarama testi (Üre solubilite testi) Fibrin yıkım ürünleri (D-dimer, fibrinopeptid A (FPA)) Koagülasyon faktör inhibitörleri (antikorları)

Sebebin araştırılması Kanaması olan hasta Sepsis Karaciğer hastalığı Üremi Fiziksel istismar Vaskülit Anamnez Tanı Fizik Muayene Sebebin araştırılması Bilinen bir koagulopati mevcut Bilinen bir koagulopati mevcut değil PT, aPTT, fibrinojen Trombosit sayısı Kanama zamanı Hematoloji konsultasyonu Pıhtılaşma Faktör eksikliği Trombosit fonksiyon bozukluğu Normal Anormal Hematoloji konsultasyonu Trombositopeni Faktör XI eksikliği Hafif von Willebrand hastalığı Faktör XIII eksikliği Plazminojen aktivatör inhibitör eks. Kollajen vasküler hastalık

KANAMA KONTROLÜ

KANAMA Kanın damar (arter, ven, kapiller) dışına çıkmasıdır. Kan, dolaşım sisteminde damarlar içinde taşınır. Yaralanma ve bazı hastalıklarda damarlar yırtılır ve kanama görülür. Kanama başlangıçta halsizlik yapar, eğer kontrol edilmezse şok ve ölüm görülür.

Dış kanamaların kontrolünde çeşitli yöntemler vardır. Kanama belli başlı acil sorunlarından birisidir. Paramedik kanamanın ciddiyetini belirlemeli ve kendi sınırlarını bilmelidir. Dış kanamaların kontrolünde çeşitli yöntemler vardır.

Ancak iç kanamalarda, kanamanın varlığı belirlenmeli ve acil transport sağlanmalıdır. Çünkü iç kanama kontrolünde paramediğin yapacağı tıbbi bakım sınırlıdır. Kanama her iki durumda da tehlikelidir.

Kanama Çeşitleri 1- Arter kanaması: Parlak kırmızı, fışkırır tarzda ve kalp atımları ile uyumludur. 2- Ven kanaması: Koyu renklidir, fışkırma yoktur ve devamlı bir akım söz konusudur. 3- Kapiller kanama: Yavaş ve sızıntı şeklindedir.

Kan Kaybı Normal bir erişkinde yaklaşık 6 lt kan vardır. Sağlıklı bir yetişkindeki kan miktarı yaklaşık olarak vücut ağırlığının 1/13 kadardır. Toplam kan kaybı total volümün % 10’ undan az ise tolere edilebilir. Hastayı şoka götürmez.

Eğer kan kaybı %20’nin üzerine çıkarsa, hastada hayati tehlike oluşturabilir. Kan kaybı % 50’nin üzerine çıkarsa, hastanın kurtarılma şansı azalır. Tolere edilebilecek kan kaybı sınırları: Erişkin.........: 500-700 ml Çocuk..........: 200 -300 ml Bebek..........: 30-50 ml

DIŞ KANAMALAR 1. Dış kanamalarda kanın nereden geldiği görülebilir. 2. Kolay kontrol edilebilir. Çoğu zaman 6-10 dk içinde kendiliğinden durur. 3. Kesilen bölgede kan önce hızla akar, sonra kesilen damar uçları büzülür, kanama azalır, kesik damar ucunda pıhtı oluşmaya başlar, pıhtı büyüyüp damarı tıkayınca kanama durur.

DIŞ KANAMALARDA İLKYARDIM AMAÇ: en kısa zamanda kanamayı durdurmak Hasta/yaralının yaşam bulguları değerlendirilir Kanamanın ciddiyetine göre 112 aranır. Kanama değerlendirilir

DIŞ KANAMALARDA İLK YARDIM Kanayan yer üzerine temiz bir bezle bastırılır Kanama durmazsa ikinci bir bez konarak basınç artırılır

DIŞ KANAMALARDA İLK YARDIM Gerekiyorsa yara üzerindeki bezler kaldırılmadan bandaj ile sarılarak basınç uygulanır Kanayan yere en yakın basınç noktasına basınç uygulanır

DIŞ KANAMALARDA İLK YARDIM Kanayan bölge kol ve bacakta ise kalp seviyesinden yukarı kaldırılır

VÜCUTTAKİ NABIZ NOKTALARI Şakak bölgesi Boyun Köprücük kemiği üzeri Koltukaltı Kolun üst bölümü El bileği Bacağın iç kısmı Kasık bölgesi Diz kapağı arkası Ayak bileği

DIŞ KANAMALARDA İLK YARDIM Şok pozisyonu verilir Sık aralıklarla yaşam bulguları değerlendirilir(2-3 dk) Kanayan bölge dışarıda kalacak şekilde üstü örtülür Baskı noktalarına baskı uygulamak yeterli gelmiyorsa turnike uygulanır

TURNİKE UYGULAMASI Uzuv kopmuşsa, kanama diğer yöntemlerle durmuyorsa Tüm kanama durdurma uygulamaları yetersiz kalıyorsa, Hasta/yaralının uzun mesafede taşınması gerekiyorsa, Çok sayıda hasta/yaralının bulunduğu ortamda tek ilk yardımcı varsa, TURNİKE UYGULANIR.

TURNİKE HANGİ DURUMLARDA Baskı noktalarına baskı uygulamak yeterli olmuyorsa, Turnike uygulaması kanamanın durdurulamadığı durumlarda başvurulacak en son uygulamadır, eskisi kadar sık uygulanmamaktadır. Çünkü,Uzun süreli turnike uygulanması sonucu doku harabiyeti meydana gelebilir yada uzvun tamamen kaybına neden olabilir.

TURNİKE UYGULAMASI Turnike uygulamasında kullanılacak malzemelerin genişliği en az 8-10 cm olmalıdır. Turnike uygulamasında ip, tel gibi kesici malzemeler kullanılmamalıdır. Turnikeyi sıkmak için tahta parçası, kalem gibi malzemeler kullanılabilir.

TURNİKE UYGULAMASI Turnike kanama duruncaya kadar sıkılır, kanama durduktan sonra daha fazla sıkılmaz. Turnike uygulanan bölgenin üzerine hiçbir şey örtülmez. Turnike uygulamasının yapıldığı saat bir kağıda yazılmalı ve yaralının üzerine asılmalıdır.

TURNİKE UYGULAMASI Uzun süreli kanamalardaki turnike uygulamalarında, kanayan bölgeye göre 15-20 dakikada bir turnike gevşetilmelidir. Turnike, kol ve uyluk gibi tek kemikli bölgelere uygulanır, ancak önkol ve bacağa el ve ayağın beslenmesini bozabileceği için uygulanmaz. Uzuv kopması durumlarında, önkol ve bacağa da turnike uygulanabilir.

UZUV KOPMASI Kopmuş uzuv parçası, su geçirmeyen bir plastik torbaya konur. Daha sonra kopmuş uzuv parçasının konduğu plastik torba ağzı kapatıldıktan sonra, içerisinde 1 ölçek suya 2 ölçek buz konulmuş ikinci bir torbaya yada kovaya konulur. Bu şekilde, kopmuş uzuv parçasının buz ile direkt teması önlenmiş ve soğuk bir ortamda taşınması sağlanmış olur. Torbanın üzerine kopan uzuv parçasının sahibine ait kimlik bilgileri kaydedilir ve yaralı ile aynı araca konarak en çok 6 saat içerisinde sağlık kuruşuna sevki sağlanır.

Kopan organ temiz bir beze sarılır

UZUV KOPMASI Şok pozisyonu verilir, Sık aralıklarla yaşam bulguları değerlendirilir. (2-3dk), Kanayan bölge dışarıda kalacak şekilde üstü örtülür, Yapılan uygulamalar ve varsa turnike ile ilgili bilgiler yazılır, Hızla sevk edilmesi sağlanır.

Dış Kanama Kontrol Yöntemler 1-Direk basınç.........: * Yaranın üzerine spanç, ped vs pansuman malzemesi ile direk basınç uygulanır. * Dış kanamada en etkili yöntemdir.

2 - Elevasyon.............: * Extremite yaralanmalarında direk basınç ile birlikte kullanılır. * Kırık, çıkık, implante obje ve spinal yaralanmalarda kullanılmaz.

3 - Artere basınç.........: * Direk basınç ve elevasyon ile kontrol edilemeyen kanamalarda yaranın hemen yakınındaki artere basınç uygulanır. * Kanamayı yavaşlatır ancak tek başına yeterli değildir. * Arter bölgeleri iyi bilinmelidir.

4 - Atelleme................: * Kanama, kırılan kemiğin sivri uçlarının kas ve damarları yırtması ile oluşmuşsa; kırılan kemiğin atellenmesi kanamayı durdurabilir veya yavaşlatır.

5 - Havalı Ateller.......: * Geniş yumuşak doku yaralanmalarında ve kırıklarda, yumuşak dokuda oluşan yaygın ve ciddi kanamada kanamayı kontrol için kullanılır. Havalı atel kullanılmasındaki amaç extremiteye bir noktadan değil bütünü için basınç uygulamaktır.

7 - Turnike.....: * Turnike, uygulandığı bölgenin altındaki dokuyu ezdiği ve yaralı extremiteye zarar verdiği için kanama kontrolünde ilk sırada uygulanması önerilmez. * Turnike uzun süre takılı bırakılırsa doku nekrozu gelişebilir.

Fakat şiddetli kanamalarda hayat kurtarıcı özelliğe sahiptir * Fakat şiddetli kanamalarda hayat kurtarıcı özelliğe sahiptir. Özellikle parsiyel ve tam amputasyonlu vakalarda kanamanın durdurulmasında yardımcı olur. * Turnikeye “İspanyol Askısı” da denir.

TURNİKE UYGULANMASI: 1- Üçgen bir bandajı 8-10 cm genişliğinde 8-10 kat oluncaya kadar katlayın. 2- Bandajı yaralı extremitenin proksimaline fakat, extremitenin oldukça distaline iki kez sarın ve bir  düğüm atın.

3- Düğüm üzerine çubuk, abeslank, enjektör vb bir malzeme yerleştirin, yaralı extremiteyi sıkıştırmak için çubuğu çevirin ve kanama durunca çubuğu tespit edin. 4- Yarayı uygun pansuman malzemesiyle kapatın

DİKKAT : * Turnike için geniş bandaj kullanın. Tel, ip vb materyaller kullanmayın. * Turnike üzerine bandaj sarmayın, bu işlem turnikenin unutulması veya gözden kaçmasına yol açabilir.

* Turnikenin takıldığı saati bir plastere yazıp hastanın görülebilecek bir yerine örneğin alnına yapıştırın. * Turnike yöntemi 2 saatten fazla kullanılmamalıdır. * Turnike ilk bir saatte 20 dakikada bir 5 – 10 sn, ikinci bir saatte 10 dakikada bir 3 – 4 sn gevşetilerek, turnikenin distalindeki dokuların kanlanması sağlanmalıdır.

* Turnike mutlaka tek kemikli bölgelere uygulanmalıdır. NOT: Tansiyon aleti de turnike yerine kullanılabilir. Hatta en emin yöntemdir. Bunun için manşonun basıncı hastanın sistolik kan basıncından 20 - 50 mmHg daha fazla olmalıdır. Yaklaşık 120 - 150 mmHg.

EPİSTAKSİS Çoğu (vakaların % 80 den fazlası) tehlikesiz kanamalardır. Çok fazla kanama varsa ve durdurulamıyorsa hasta şoka girebilir. Kanın çoğu farenkse doğru akar ve hasta bunu yutar ve kan midede çoğalırsa kusmaya yol açar.

Burundan veya kulaktan parlak sıvı (BOS) gelmesi “Kafa Tabanı Kırığı”nı gösterir. Sıvının, burundan gelmesine rinorea, kulaktan gelmesine otorea denir.

Burun Kanamasının Nedenleri : Kafatası kırığı                         Kuru burun mukozası                 Hipertansiyon Dıştan gelen darbe (Travma) Kan hastalıkları      

                   6. Enfeksiyon 7. Sinüzit                                     8. Aşırı hapşırma                           9. Fraktür 10. Burun içi anomalileri

Acil Bakım: 1- Hasta oturtun veya baş kısmını yükseltin, bacaklarını aşağı sarkıtın. 2- Burun yan kısımlarına, burun septumuna doğru, basınç uygulayın ve başını öne eğin. Böylece, kanın Akciğerler ve mideye kaçması önlenmiş olur. 3- Enseye ıslak, soğuk ped, sargı bezi vs kompresi uygulayın

4- Kanama, burnun uç kısmından kaynaklanıyorsa, üst dudak içine tampon yerleştirerek buradaki damarları sıkıştırın. 5- Lokal buz uygulaması da kanamanın durdurulmasına yardımcı olur 6- Hastada spinal yaralanma söz konusu ise sırt üstü yatırın, mümkünse baş kısmı eleve edin, mümkün değilse farenkse biriken kanı aspire edin.

7- Damar yolu açılması: Kanama şiddeti ve vital bulgular doğrultusunda, endike ise açılabilir. Hacmin yerine konması için Ringer Laktat veya % 0.9 NaCl çözeltisi uygundur. 8- Hipertansiyonda kan basıncının düşürülmesi gerekebilir. NOT: Kanama nazofarenkste ise lokal önlemler faydalı olmaz.

İÇ KANAMA Hematemez (kusmukla kan gelmesi). Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi). Melena (katran gibi siyah dışkılama). Hematoşezi (rektumdan parlak kırmızı kanama). Mideden kahve telvesi gibi materyalin kusulması. Hematüri (idrarda kanama). Ekimoz (deride kanamaya bağlı siyah ve mavi renk değişikliği). Hematom (deri altında yumuşak dokuda kan birikmesinin oluşturduğu yumuşak kitle).

İÇ KANAMA Kanamalarda her zaman dışarıya kanama olmaz, Bazen kanama vücut boşluklarına olur, Burundan, kulaktan, ağızdan, rektumdan kan gelmesi, veya idrar ile birlikte kan gelmezi en önemli bulgularıdır. Bununla birlikte iç kanamada şok bulguları da görülür.

İÇ KANAMA En sık karşılaşılanı, ekimoz olarak görünen yumuşak doku içerisine olan kanama şeklidir. Karaciğer ve dalak yaralanmaları ciddi kanamalara neden olabilir. Mide ülserinden ve kırıklardan kaynaklanan kanamalarda karşımıza sık çıkar.

İÇ KANAMA Vital bulguları her 10 dakikada bir kontrol et ve kayıt et. Kol veya bacaktaki bir iç kanamayı atelleyerek kontrole al.

İÇ KANAMA Hastanın kusabileceğini unutma. Ağızdan hiçbir şey verme ve hastayı tercihen bir tarafına doğru yatar tut. Vital organlara dolaşımı arttırmak için hastanın bacaklarını 15-30 cm. kaldır.

İÇ KANAMA Oksijen ver, kan azaldıkça vücuttaki dokuların oksijen kaynağı azalır. Hastaneye giderken oksijen vermeye devam et. Mümkün olduğunca acil transport.

ŞOK VE TEDAVİSİ

AMAÇ Şoku tanımak ve tedavisini düzenleyebilmek

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Şoku tanımlayabilmeli Dolaşımın değerlendirme kriterlerini sayabilmeli Şokun bulgularını söyleyebilmeli Şokta sıvı tedavisini söyleyebilmeli Dopamin, dobutamin ve adrenalin için pratik doz hesaplarını söyleyebilmeli Yetişkin ve pediatrik şokta vaka yönetiminin özelliklerini söyleyebilmeli

TANIM Şok; akut dolaşım bozukluğu nedeniyle doku perfüzyonunun sağlanamadığı klinik bir tablodur. Şokta doku perfüzyonu sağlanamaması sonucu dokuların metabolik ihtiyaçları yeterince karşılanamaz. Dokulara yeterli oksijen ve gerekli besin maddeleri taşınamadığında ve dokularda biriken metabolik atıklar temizlenemediğinde Önce hücre işlevlerinde bozulma Sonrasında da hücre ölümü meydana gelir.

TANI Şokun erken tanısı ve tedavisi kardiyak arrest’in önlenebilmesi açısından çok önemlidir.

TANI ETİYOLOJİ Hipovolemik şok Kardiyojenik şok Obstruktif şok Distribütif şok

TANI ETİYOLOJİ Hipovolemik şok Kardiyojenik şok Obstruktif şok Distribütif şok

TANI HİPOVOLEMİK ŞOK-I Damar içinde dolaşan kan hacminin yetersizliği ile karakterizedir. Kanama ve sıvı kaybı en sık nedenlerdir.

Hipovolemik Şok-2 Hemorojik nedenler Metabolik nedenler Travma Diare Tablo: 1 Hipovolemik Şok Nedenleri Hemorojik nedenler Metabolik nedenler Travma Diare GİS Kanaması Kusma Aortik ve ventriküler anevrizma rüptürü Isı çarpması Kırıklar Yanıklar Hematom Hemorajik pankreatit

TANI ETİYOLOJİ Hipovolemik şok Kardiyojenik şok Obstruktif şok Distribütif şok

TANI KARDİYOJENİK ŞOK Kalbin pompa fonksiyonunu bozan nedenlere bağlı olarak doku perfüzyonunun bozulmasıdır. Damar içi hacim genellikle yeterli veya artmıştır ancak kalp kası işlev bozukluğu nedeniyle atım hacmi ve kalp debisi azalmıştır. Eğer hastanın beslenmesi ve sıvı alımı yeterli değilse ya da kusuyorsa, kardiyojenik şok tablosuna hipovolemi de eşlik edebilir.

Kardiyojenik Şok -2 Akut MI en sık karşılaşılan kardiojenik şok nedenidir. Miyopatiler Kalp kapak yetmezliği ve darlıkları Ritim Bozuklukları Ventriküler septal defekt(VSD) gibi nedenlere bağlı olarak da gelişebilir.

TANI ETİYOLOJİ Hipovolemik şok Kardiyojenik şok Obstrüktif şok Distribütif şok

TANI OBSTRÜKTİF ŞOK İç ve dış obstrüksiyondan kaynaklanan dolaşım direncine bağlı olarak gelişir. Pulmoner Emboli Perikardiyal Tamponad Tansiyon Pnömotoraks

TANI ETİYOLOJİ Hipovolemik şok Kardiyojenik şok Obstruktif şok Distribütif şok

DİSTRİBÜTİF (DAĞILIMSAL) ŞOK TANI DİSTRİBÜTİF (DAĞILIMSAL) ŞOK Sistemik damar direncinde ciddi azalmaya bağlı olarak gelişir. Kan hacminin uygunsuz dağılımı vardır ve bu nedenle doku perfüzyonunda bozulma görülür. Karakteristik olarak yüksek kalp debisi mevcuttur. Sepsis Toksik şok sendromu Anafilaksi ve anaflaktoik reaksiyonlar İlaç intoksikasyonları Ağır metal zehirlenmeleri Spinal kord hasarı

Şok Değerlendirmesi Şok durumunda kompanzasyon mekanizmaları devreye girerek perfüzyonu dengelemeye çalışır. Güçlü vazokonstriktör mekanizmalar kanı periferden hayati organlara yönlendirir, böylece kalp, beyin perfüzyonu sürdürülür. İstisna olarak erken distribitüf şokun hiperemik deri bulgusu, periferik damar direncini yöneten sistemin yetmezliği ile ilişkili terminal şok durumunun periferik vazodilatasyonudur. Şok’u tanıyabilmek için dolaşım yeterliliğini değerlendirme kriterlerine bakmamız gerekmektedir

Dolaşımı değerlendirme kriterleri 1 Kalp Hızı 2 Kan basıncı 3 Sistemik dolaşım bulguları a) Nabız dolgunluğu b) Cilt rengi ve kapiller dolum zamanı c) Bilinç düzeyi d) İdrar miktarı

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: KALP HIZI Kalp debisindeki düşüşe tipik fizyolojik yanıt taşikardidir. Ancak taşikardi her ne kadar şok durumunda ilk bulgulardan biri olsa da sadece şok durumuna spesifik bir semptom değildir. Ateş, heyecan, egzersiz sonrası gibi durumlarda da oluşabilir.

Ortalama KALP HIZI (Yaşa Göre) En düşük- En yüksek Kalp Hızı Ortalama Yenidoğan 90-180 130 1-12 Ay 80-160 1-4 Yaş 80-140 110 5-8 Yaş 70-120 100 8 Yaş üstü 70-110 90 Erişkin 55-90

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: KAN BASINCI Ortalama arter basıncını kalp debisi ve sistemik damar direnci belirler. Kalp debisi yetersiz olduğu zaman normal kan basıncı ancak damarların daralmasıyla sağlanabilir. Ortalama kan basıncı, başlangıçta sistemik damar direnci artışıyla sürdürülebilir. Kan basıncı düşüklüğü kardiyovasküler dekompanzasyonun geç ve sıklıkla ani gelişen bir bulgusudur. Bu nedenle kan basıncındaki hafif bir azalma bile hızla tedavi edilmelidir.

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: KAN BASINCI Kalp debisinin normal sınırlar içinde sürdürülebilmesi için gerekli kompanzatuvar mekanizmalar kalp atım hızını ve kalbin kasılma gücünü arttırır. Bu mekanizmalar yetersiz kaldığında kan basıncı düşer Dekompanze şok meydana gelir.

Hipotansiyon Sınırı ( mmHg) Yaş Hipotansiyon Sınırı ( mmHg) SİSTOLİK Yenidoğan <60 1-12Ay <70 1-8 Yaş <70+(2xYaş) 8 Yaş üzeri <90

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: SİSTEMİK DOLAŞIM BULGULARI Şokta sinüs taşikardisi spesifik olmayan bir bulgudur. Hipotansiyon ise geç dönemde ortaya çıkar. Bu nedenle kompanze şokun erken tanısı için diğer sistemik dolaşım bulgularına bakmamız gerekir. Nabız Dolgunluğu Cilt Rengi ve Kapiller Dolum Zamanı Bilinç Düzeyi İdrar Miktarı

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: SİSTEMİK DOLAŞIM BULGULARI NABIZ DOLGUNLUĞU Şok durumunda periferik nabız dolgunluğunda azalma meydana gelir. Bu durumda filiform bir nabız hissederiz. Çevresel ve merkezi nabızlar arasındaki basınç farkı çevre ısısının soğuk olması ile oluşan damar daralmasına bağlı olabileceği gibi kalp debisindeki azalmanın erken işareti de olabilir.

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: SİSTEMİK DOLAŞIM BULGULARI CİLT RENGİ Periferik Damarlarda Daralma Soğuma Soluklaşma Alacalı Renk Değişimi KAPİLLER DOLUM ZAMANI Kapiller geri dönüş zamanının uzaması da dolaşım bozukluğunun bir göstergesi yani şokta önemli bir bulgudur. Kapiller geri doluş zamanı değerlendirilirken extremite kalp seviyesinin üstüne kaldırılmalıdır.Böylece venöz göllenme ekarte edilmiş olur. Şokta kapiller geri doluş zamanı 2sn’den uzun sürer.

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: SİSTEMİK DOLAŞIM BULGULARI CİLT RENGİ Periferik Damarlarda Daralma Soğuma Soluklaşma Alacalı Renk Değişimi KAPİLLER DOLUM ZAMANI Kapiller geri dönüş zamanının uzaması da dolaşım bozukluğunun bir göstergesi yani şokta önemli bir bulgudur. Kapiller geri doluş zamanı değerlendirilirken extremite kalp seviyesinin üstüne kaldırılarak venöz göllenme ekarte edilmelidir. Şokta kapiller geri doluş zamanı 2sn’ den uzun sürer.

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: SİSTEMİK DOLAŞIM BULGULARI BİLİNÇ DEĞERLENDİRMESİ Şiddetli dolaşım bozukluğu bilinç düzeyinde büyük değişikliklere neden olabilir.   Uyanık Sesli uyarana yanıt Ağrılı uyarana yanıt Yanıtsızlık

Dolaşımı değerlendirme kriterleri: SİSTEMİK DOLAŞIM BULGULARI İDRAR MİKTARI İdrar debisi böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızıyla doğru orantılıdır. Bilinen bir böbrek hastalığı yokken; Erişkinlerde 30 ml/ saat Çocuklarda 1ml/saat‘den az idrar miktarı kötü böbrek dolaşımının veya hipovoleminin göstergesidir.

Şok Etiyolojisine Göre Klinik Durumlar Hipovolemik şokta Taşikardi Nabız dolgunluğunda azalma Kapiller geri dolumda uzama Soğuk, soluk alacalı bir cilt Bilinç bulanıklığı Hipotansiyon Anamnezine göre travma, ishal-kusma, yanık gibi durumlarda hipovolemik şok düşünülmelidir.

Şok Etiyolojisine Göre Klinik Durumlar-2 Kardiyojenik şokta; altta yatan kalp sorununa ait bulgular saptanabilir. Dispne, Akciğerde raller, Hepatomegali Değişik vücut bölgelerinde ödem Juguler venöz dolgunluk

Şok Etiyolojisine Göre Klinik Durumlar-3 Distribütif ( dağılımsal) şok; Anafilaksi; Bölgesel cilt bulguları Taşikardi Bulantı-kusma Bronşlarda kasılma, daralma, Wheezing Sepsis; Enfeksiyon varlığı Ateş Beyaz küre değişiklikleri Taşipne Sepsisde sıvı uygulanmasına rağmen hipotansiyon devam ediyor ve kan basıncı yalnızca ilaç desteği ile normal sınırlarda tutulabiliyorsa bu durumda dağılımsal şokun bir alt grubu olan şeptik şokdan bahsedilir.

TEDAVİ SIVI TEDAVİSİ - I Hipovolemik şok tedavisi: Damar içinde azalan volümü yerine koymak için sıvı tedavisi planlanır. Hipovolemik şok tedavisinde ilk tercih serum fizyolojik ve ringer laktat gibi izotonik kristalloid sıvılardır. Avantajları: Yüksek etkinlik Ucuz Hazır kullanım Düşük alerjik reaksiyon Sıvı ve sodyum açığını hızlı kapatır.

ŞOKTA SIVI TEDAVİSİ - II Kolloid sıvı; Avantaj: etkili hacim genişliği sağlarlar ancak alerjik olaylara ve akciğer, kalp hastalığı olanlarda akciğer ödemine neden olabilirler. Bu yüzden sahada kullanılmaları önerilmemektedir. Dezavantaj: Alerji Akciğer-kalp hastalığı olanlarda akciğer ödemi Bu yüzden sahada kullanılmaları önerilmemektedir.

ŞOKTA SIVI TEDAVİSİ - III Glukoz içeren sıvılar hipoglisemik vakalar haricinde kullanılmazlar. Çünkü bu sıvılar hem etkili hacim genişliği sağlamazlar hem de fazla miktarlarda verildiğinde hiperglisemiye ikincil ozmotik diüreze ve hipokalemiye neden olabilirler.

ŞOKTA SIVI TEDAVİSİ - IV Sahada en sık hipovolemik şokla karşılaşılır. Bu nedenle aksi ispat edilene kadar bütün şoklar başlangıçta hipovolemik şok olarak kabul edilip tedavisine başlanır. Erişkin vakada; KB < 90 mm Hg ise; 10 ml/kg İV bolus (RL veya SF) 10-20 dk içinde uygulanır. 20 dakikada bir toplam 3 kez tekrarlanır. Çocuk vakalarda; 20 ml/kg (20 cc enjektöre çekip) İV bolus (SF) uygulanır. Bulgular düzelene kadar gerekirse 5-20 dk’da bir, bir saat içinde toplam 3 kez tekrarlanır. Yenidoğanda; 10ml/kg IV bolus (SF) 10-20 dk içinde uygulanır.

TEDAVİ ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ - I Hipovoleminin eşlik etmediği dağılımsal ve kardiyojenik şok durumlarında damarlar ve kalp üzerine etkili ilaç uygulamaları yapmak gerekmektedir. Amaç perfüzyonu ve dolayısı ile doku oksijenizasyonunu sağlayıp doku hipoksisi ve asidozun önüne geçmektir.

ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ - II Dopamin Dobutamin Adrenalin

ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ DOPAMİN Düşük dozlarda Dopaminerjik reseptörleri uyarır ve damarlarda gevşeme yaparak; Böbrek, Bağırsak, Kalp Beyin kan akımında artışa neden olur. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

DOPAMİN Yüksek dozlarda İnotrop ve vazopressör etki gösterir. Beta-adrenerjik reseptörleri doğrudan, norepinefrin salınımını dolaylı yoldan uyararak kalbin kasılma gücünü arttırır. Sistemik damar direncini arttırarak arteriyel basıncı yükseltir.

ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ DOBUTAMİN Dobutamin, beta-1 adrenerjik reseptörlere seçici etkili, inotrop bir katekolamindir. Kalp debisini artırır, akciğerlerdeki kapiller basınç ve sistemik damar direncini bir miktar düşürür. Özellikle kalp kası işlevindeki yetersizliğe ikincil gelişen düşük kalp debisi tedavisinde kullanılır. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ ADRENALİN Vazopressör ve inotrop etkilidir. Sistemik dolaşım yetersizliği ve kalbin kasılma gücünde yetersizlik varsa kullanılabilir. Kan basıncında düşüklük ya da hemodinamik bozukluklara neden olan bradikardi tedavisinde kullanılır. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ ADRENALİN Doz: 0.05-1 μg/kg/dk ’dır. Doz, kalp hızı, kan basıncı ve sistemik dolaşım izlemlerine göre her beş dakikada bir yeniden ayarlanmalıdır. Güvenli bir damar yolundan verilmelidir. NaHCO3 ile birlikte verilmemelidir. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

DOPAMİN, DOBUTAMİN VE ADRENALİN İNFÜZYONU İÇİN PRATİK DOZ HESABI İstenen doz x kg x 1440 formülü ile günlük toplam verilmesi gereken ilaç miktarı bulunur, Bulunan miktardaki ilaç 24 ml SF içine konur, 1ml/st hızında infüze edilir. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

DOPAMİN, DOBUTAMİN VE ADRENALİN İNFÜZYONU İÇİN PRATİK DOZ HESABI Örnek: 10 kg ağırlığında olan bir çocuğa 5 µg/kg/dk dozunda dopamin infüzyonu yapılmak isteniyor. Bir günde verilecek toplam dopamin miktarı: 5x10x1440=72000 µg (72 mg)'dır. 72 mg dopamin 24 ml SF içine konularak 1ml/st hızında gönderilir. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

Alternatif doz hesabı Dopamin- Dobutamin 1 amp 200mg olan Dopamin ve Dobutamin için 100mg (1/2 amp) Dopamin veya Dobutamin 500 cc SF içine eklenir. Hastanın kilosu/2 damla sayısı olarak belirlenir. Örn: 80kg hasta için 40 damla/dk Bu doz 5mcg/kg/dk dozu olur. Damla/dakika sayısı kilonun iki katını geçmez.

Alternatif doz hesabı adrenalin Tablo: 6 Adrenalin İnfüzyon Dozu için Pratik Uygulama 1 amp 1mg olan Adrenalin için (1/1000) 1mg adrenalin 500 cc SF içine eklenir. 60damla/dakika olarak ayarlandığında 6mcg/dk dozunda ayarlanmış olur.

Pozisyon!!! Koma / Şok

TEŞEKKÜRLER