Endotrakeal Entübasyon Dr. Alkin ÇOLAK Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Tanım: Endotrakeal entübasyon trakea içine solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile bir tüp yerleştirilmesidir.

Anatomi ve fizyoloji Solunum yolları iki bölüm olarak adlandırılabilir: Üst solunum yolları. Alt solunum yolları.

Üst solunum yolları

ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Anestezi Uygulaması Sırasında: (1) Baş-boyun ameliyatları Kas gevşetici verilmesi ve IPPV uygulanması gereken durumlar Havayolunun kontrolunu güçleştiren pozisyonlarda yapılacak girişimler Torasik ve abdominal girişimler

Anestezi Uygulaması Sırasında: (2) Refleks laringospazm gelişebilecek, sistoskopi, hemoroidektomi gibi girişimler Pediatrik hastalar Aspirasyon riski olan hastalar Hipotermik ve hipotansif yöntemler Genel durumu düşkün hastalar Havayoluna bası yapan oluşumlar

Anestezi Uygulaması Dışında Endikasyonlar: İlaç zehirlenmeleri Sinir-kas hastalıkları Kardiak arrest Kafa travması Havayolu obstrüksiyonu Yapay solunum gerektiren durumlar (oksijenasyon, ventilasyon)

Bilinci kapalı hastalarda (GKS<8) Havayollarını koruyamayacak derecede derin komadaki tüm hastalar. Üst havayolu obstrüksiyonu olabilecek tüm hastalar (Ör: üst hava yolu yanıkları…). Solunum yollarını etkileyen ciddi yüz ve kafa yaralanmaları.

Entübasyon Yapılırken Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Entübasyon esnasında laringospazm olasılığı yüksek hastalar. Ör: epiglottitisli çocuklar. Kafa kaide kırıkları (nazo-trakeal entubasyon ve nasogastrik/faringeal tüp uygulamaktan kaçınılmalıdır).

Entübasyon Yapılırken Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Oral yolun kontrendikasyonları: servikal vertebra yaralanmaları, servikal vertebral artrit, mandibula kırığı, temporamandibuler eklem hastalığı, trismus, öğürme refleksi olması, dişlerin kenetli olması. Nasal yolun kontrendikasyonları: kanama eğilimi, artmış intrakraniyal basınç, kafa tabanı kırığı.

Başarılı bir entübasyon için gerekli ekipmanlar

Laringoskop Wisconsin/Miller Blade Macintosh Blade handle

nasal cannula oropharyngeal airway endotracheal tube laryngeal mask airway stylet

Entübasyon işlemi OROTRAKEAL ENTÜBASYON: Uygun tüp seçilir. Kadınlarda 7.0-9.0 erkeklerde 7.5-10. çocukta; (yaş/4)+4 Ekipmanlar toplanır. Aspiratör,oksijen, ambu, endotrakeal tüp, laringoskop...... Gerekiyorsa hazırlık amacıyla sedasyon ve/veya paralizi sağlanır.

Entübasyon işlemi Hastanın başına pozisyon verilir, yaralanma şüphesinde servikal stabilite sağlanır. Hasta preoksijene edilir. %100 O2 solutulur. Gereksiz mide dolumunu engellemek için ambuyla minimal asiste edilir. İdeal olarak hastanın O2 satürasyonu %100 yapılmaya çalışılır. Laringoskop hazırlanır. Sol elle sapından tutulur

Hastanın başına pozisyon verilir

Endotrakeal entübasyon tekniği İçine hokey sopası şeklinde bükülmüş bir stile yerleştirilmiş endotrakeal tüp. ETT sağ elle tutulur ve ucu vokal kordlar arasından geçirilir. Kaf trakeanın üst kısmında yerleşmeli ancak larenksi geçmemelidir.

Endotrakeal entübasyon tekniği Laringoskop, dişlerin zarar görmemesine dikkat edilerek çekilir. Trakea mukozasına yansıyan basıncı azaltmak için kaf pozitif basınçlı ventilasyon sırasında trakeayı kapatarak kaçağı önleyecek en düşük hava volümü ile şişirilir.

Endotrakeal entübasyon tekniği Entübasyondan sonra, göğüs ve epigastrium hemen dinlenir ve tüpün intratrakeal olarak yerleştiğinden emin olmak için kapnografik trase izlenir

Endotrakeal entübasyon tekniği Tüpün trakeadan çıkmasını önlemek için su geçirmez bir bantla tespit edilir ayrıca bir ip yardımıyla sabitlenebilir. Hastanın ağzı ve trakeası aspire edilir.

Zor Entübasyon

Entübasyon Güçlüğü Nedenleri Fizyolojik nedenler (kısa ve adeleli boyun, küçük ve geride mandibula, fırlak üst dişler, küçük ağız, hareketi kısıtlı mandibula veya atlantooccipital eklem, büyük dil, aşırı şişmanlık) Konjenital anomaliler (koanal atrezi, ansefalosel, Klippel-Fell, Pierre-Robin sendromu gibi

Entübasyon Güçlüğü Nedenleri (2) Enflamatuar, dejeneratif ve fibrotik olaylar (abse, epiglottit, romatoid veya osteoartrit, ankilozan spondilit, yanığa bağlı yüz ve boyunda fibrozis gibi) Tümörler Endokrin nedenler (akromegali, büyük guatr)

Entübasyon Güçlüğü Nedenleri (3) Travmalar Yabancı cisim Cilt ile ilgili sorunlar (yanık, greft, epidermolizis bullosa) Özelliği olan gruplar (gebelerde ve yenidoğanda)

Güçlüğü Belirleyici Testler Mallampati testi (orofaringeal görünüm) Sınıf 1: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plakalar rahatlıkla görülüyor Sınıf 2: Uvula ve yumuşak damak görülüyor Sınıf 3: Uvula tabanı ve yumuşak damak görülüyor Sınıf 4: Uvula dil kökü tarafından kapatılmış, farenks duvarı görülmüyor

Güçlüğü Belirleyici Testler (2) Wilson Risk Toplamı Ağırlık, baş ve boyun hareketi, çene hareketi, geride alt çene ve fırlak diş gibi 5 etken herbiri 0-2 arasında skorlanır. Toplam skor 0-10 arasındA skorlanır.

Güçlüğü Belirleyici Testler (3) Laringoskopik Değerlendirme I. Derece: Glottisin tamamı görülüyor II. Derece: Glottis kısmen görülüyor III. Derece: Sadece epiglot görünüyor IV. Derece: Epiglotta görünmüyor

Güçlüğü Belirleyici Testler (4) Antropometrik Ölçümle Sternomental mesafe Tiromental mesafe Kesici dişler arası açıklık Boyun ekstansiyon açısı

Güç Entübasyonda İzlenecek Yollar Basit yöntemler BURP manevrası Düz bleyd kullanılması Lateral yaklaşım Laringeal maske

Özel Yöntemler Optik stile ile kör entübasyon Fleksibl fiberoptik bronkoskop Kombi tüp Retrograt entübasyon Krikotirotomi Uyanık entübasyon Perkütan trakeostomi Cerrahi trakeostomi

Alternatif havayolu açıklığı sağlama yöntemleri Kombi-tüp. Orofarengeal airway/tüp. Nasofaringeal airway/tüp. Oro-trakeal tüp. Naso-trakeal tüp. Trakeostomi Larengeal maske

Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri KVS Etkileri Taşikardi Kan basıncında yükselme Ekstrasistol Prematür ventriküler atımlar

Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri (2) Solunum Sistemi Üzerine (hipoksi, hiperkapni, larengeal ve bronşial spazm) İntrakranial basınç artışı İntraoküler basınç artışı Sindirim sistemi (süksinilkoline bağlı fasikülasyonlar sonucu intragastrik basınç artışı ve regürjitasyon riski)

Endotrakeal Entübasyon Komplikasyonları Entübasyon yapılırken Entübasyon süresince Ekstübasyon sırasında Postoperatif dönemde

Entübasyon Yapılırken Dişler,dudaklar, farenks, larenks ve burna direkt travma Servikal vertebra kırık/çıkığı Göze travma Mediastinal amfizem Retrofarengeal travma Gastrik içerik veya yabancı cisim Özofagus entübasyonu Çenede sublüksasyon

Entübasyon Süresince Tüpün daralması veya tıkanması Trakea veya bronş rüptürü Mide içeriği aspirasyonu Yumuşak dokuda ülserasyon, ödem Tüpün yer değiştirmesi

Ekstübasyon Sırasında Glottik hasar Trakeal kollaps Havayolu obstrüksiyonu Bronkospazm

Postoperatif Dönemde (0-72 saat) Boğaz ağrısı Glottik ödem Enfeksiyon Vokal kord paralizisi Lingual sinir hasarı

Postoperatif Dönemde (Geç dönem) Laringeal ülser veya granülom Laringotrakeal veb ve membran Laringeal fibrozis Trakeal fibrozis, stenoz Trakeal dilatasyon Disfaji Burun deliğinde daralma

Sonuç Hasta entübasyondan önce ve sonra oksijenize edilmelidir. SPO2 her zaman monitorize edilmelidir . Tüpün doğru yerde olduğu sık sık kontrol edilmelidir.

Sonuç ETT'ün trakeada yerleştiğini doğrulamanın en iyi yolu kapnografta ekspirasyon sonu gazında sürekli olarak CO2 bulunduğunu saptamaktır, bununla beraber kapnografın CO2 içermesi endobronşial entübasyonu ekarte ettiremez. Endobronşial entübasyo-nun ilk belirtisi tepe (pik) inspiratuar basınçtaki artıştır.

Sonuç İstem dışı özofagus entübasyonu, ETT'ün ucunun vokal kordlardan geçişinin doğrudan doğruya görülmesi, bilateral solunum seslerinin varlığı için dikkatli oskültasyon yapılması, gastrik fokurdamanın olmaması, ekshalasyon gazının CO2 içeriği bakımından analiz (en güvenilir metod) edilmesi, göğüs filmi çekilmesi veya fiberoptik bronkoskopi yapılması ile önlenebilir

Sonuç Endobronşiyal entübasyon tanısı için ipuçları, solunum seslerinin tek taraflı işitilmesi, pulse oksimetrede beklenmeyen hipoksi (inspire edilen CO2 konsantrasyonu yüksekse güvenilir değildir) saptanması, kaf şişirilirken kafın sternal çentikte palpe edilememesi ve solunum balonun kompliansında azalma (yüksek tepe inspiratuar basınçlar) olmasını içerir.