DOĞUM SONU DÖNEM POSTPARTUM POSTNATAL PUERPERİUM LOĞUSA (Bebeğin doğumunu izleyen ilk 6 hafta)

DOĞUM SONRASI DÖNEM; Annede meydana gelen gerileyici (retrogresive) ve ilerleyici (progresive) değişikliklerle karakterize bir dönemdir. Bu süreçte anneler, çeşitli fiziksel ve psiko-sosyal değişiklikler yaşamaktadırlar.

İNVOLÜSYON: Üreme organlarının doğumu izleyen 6 hafta içinde normal ölçülerine ve fonksiyonlarına dönme sürecidir

UTERUS İNVOLÜSYONUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Uterus kas liflerinin kontraksiyonu Uterus duvarında fibro elestik dokuların otolizi Atrofi

UTERUS KAS LİFLERİNİN KONTRAKSİYONU Uterus kontraksiyonları kan damarlarını sıkılaştırarak kanamayı kontrol eder. Uterus kontraksiyonları yeterli olursa,uterus atonisi,dolayısıyla kanama tehlikesi azalır.

Uterus duvarında fibro elastik dokuların otolizi Dokular kendi kendini yeniler.

ATROFİ Yüksek düzeyde östrojen varlığında prolifere olan dokuların,plasentanın ayrılması ile düşen östrojen seviyesine cevap olarak gerilemesidir. Plasentanın ayrıldığı yerin iyileşmesi 8hafta sürer.

Uterus involüsyonu,fundusun umblikusuna göre işaretlenmiş bazı noktalarına göre tayin edilir Doğumdan hemen sonra, simphisis pubis ile umblikus arasında orta hatta palpe edilebilir. Plasenta ayrıldıktan sonra umblikus hizasına yükselir 24 saat sonra fundus yaklaşık 1 cm lik bir inme gösterir ve hergün birer cm lik bir inme gözlenir. 10-12. günlerde artık karın duvarından palpe edilemez.

DOĞUM SONRASI AĞRILARI “Doğum sonrası ağrıları”= aralıklarla devam eden kontraksiyonlar Bu rahatsızlık multiparlarda daha akuttur, (Kaslardaki tekrarlayan kasılmalar kas tonusunun kaybolmasına ve bu da birbiri ardına gelen kontraksiyon ve gevşemelere neden olmaktadır) Primiparlarda ise uterus kontrakte kalmaya eğilimlidir. (Fakat bununla birlikte eğer ikiz gebelik, iri bebek, hidroamnios gibi aşırı gerildiği durumlarda aşırı ağrı yaşayabilmektedirler)

DOĞUM SONRASI AĞRILARI Ağrıların Şiddeti Doğum sonrası ağrıları özellikle emzirme sırasında şiddetlidir. Emzirme sırasında süt inme refleksini sağlayan oksitosin aynı zamanda uterusta kuvvetli kontraksiyonları uyarmaktadır.

ENDOMETRİUM REJENERASYONU Katabolik sürecin ürünleri nitrojen olarak idrarla atılmaktadır Endometrial tabakanın dış parçası plasenta ile atılmaktadır. 2-3 gün içerisinde geride kalan decidua iki tabakaya ayrılmaktadır. İlk tabaka loşia olarak dökülmekte iken diğer tabaka (basal) kalır ve yeni endometrium tabakasının kaynağıdır

ENDOMETRİUM REJENERASYONU Plasentanın ayrıldığı alan dışında kalan endometriumun rejenerasyonu 2-3 haftada tamamlanırken; plasentanın ayrıldığı alanın iyileşmesi için yaklaşık 6-7 hafta geçmesi gereklidir.

LOŞİA VE ÖZELLİKLERİ LOŞİA:Doğumdan sonra tüm püerperyum boyunca süren vajinal akıntıya denir. LOŞİA RUBRA:1-4gün sürer.Koyu kırmızı renktedir.Kan içeriği fazladır. LOŞİA SEROZA:4-10gün sürer.Pembe ve seröz renktedir. LOŞİA ALBA:10-14 günden sonra 6. Haftaya kadar sürer.Sarı renktedir. Miktar olarak azalır.

LOŞİA Loşianın renk ve miktarındaki değişiklikler involüsyon süreci konusunda bilgi vermektedir:

Total loşia miktarı 150-400cc’dir Total loşia miktarı 150-400cc’dir.Multiparlarda primiparlara göre daha fazladır. Loşia ilk 8 saatten sonra normal mentruasyon akıntısı gibidir.

LOŞİA VE ÖZELLİKLERİ Çok az 5 cm den az (10 ml) Az 10 cm den az (10-25 ml) Orta 15 cm den az (25-50 ml) Fazla 15 cm den fazla (50-80 ml)

LOŞİANIN NORMAL OLUP OLMADIĞINI DEĞERLENDİRMEDE DİKKAT EDİLECEK KRİTERLER Miktarı çok fazla ve parlar kırmızı renkte olmamalıdır. Pis kokulu olmamalıdır. İçinde büyük doku parçaları olmamalıdır. İlk üç hafta boyunca sürmesi ve bu süreden önce kesilmemesi gerekir. Karekteri rubradan serozaya,serozadan albaya dönecek şekilde olmalıdır.

LOHUSALIK BAKIMI Püerperal bakım; Anne ve bebeği sağlıklı bir şekilde taburcu etmek, Bu iyilik halinin bütün püerperyum döneminde devam etmesini sağlamak, amacını güder.

BU AMACA ULAŞMAK İÇİN; Gebelik ve doğumun fiziksel ve emasyonel yorgunluğunu atabilmesi için annenin yeterli şekilde dinlenmesini sağlamak. Hızlı fizyolojik değişikliklerin olduğu bu dönemde vital bulguları sıkı takip etmek. Püerperal kanama,atoni ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara karşı dikkatli olmak. Zedelenmiş dokuların iyileşmesini baskılayan faktörleri(enfeksiyon,anemi,kötü hijyen) önlemek.

SERVİKS İnvolüsyonu altı hafta sürer. Gebelik öncesi servikal os yuvarlak,gebelik sonrası düz çizgi halindedir. Hiçbir zaman gebelik öncesi haline gelmez.

VULVA VE VAGİNA Üç hafta sonra gebelik öncesi halini alır. Vajinal orifis doğumdan sonra hafif açık kalır. Postpartum period süresince vajinal mukoza atrofiktir ve overler tarafından estojen üretimi başladıktan sonra vajinal duvarlar gebelik öncesi kalınlığına ulaşmaktadır.

VULVA VE VAGİNA Laktasyon süresince over fonksiyonu ve dolayısıyla estrojen üretimi yeterli olmadığı için emziren annelerin 4-6 aya kadar vajinal kuruluk ve cinsel ilişki sırasında rahatsızlık yaşama olasılığı vardır

PERİNE Doğumdan hemen sonra gevşektir. Beşinci günden sonra tonüsüne kavuşur. Çok doğum yapanlarda perine ve abdominal kaslarda relaksasyon meydana gelebilir. Epizyotomiye bağlı insizyon annede rahatsızlığa neden olabilmektedir.

GÖĞÜSLER Laktasyonun sonuna kadar tam olgunluğuna ulaşır. Prolaktin hormonunun etkisiyle süt salınır.

OVULASYONUN BAŞLAMASI ve MENSTRUASYON Emzirmeyen pek çok annenin menstruasyonu doğum sonrası genellikle 7-9 hafta içinde başlar. Bu kadınların yaklaşık olarak yarısının ilk siklusu ovulasyonla birlikte olmaktadır. Emzirme, ovulasyon ve menstruasyonu ertelemektedir. Ertelemenin süresi, LAKTASYONUN SÜRESİ ve EMZİRME SIKLIĞI’na bağlıdır.

OVULASYONUN BAŞLAMASI ve MENSTRUASYON Emzirme, etkili bir kontraseptif yöntem değildir. Menstrual siklus başlamadan önce de ovulasyon olabilmektedir.

DİĞER ORGAN VE SİSTEMLERDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

ÜRİNER SİSTEM Mesane kapasitesinde artma ve kas tonüsünde azalma bulunmaktadır. Doğum sırasında üretra, mesane ve üriner açıklığın etrafındaki dokunun fetal başın baskısına maruz kalması sonucunda ödem gelişebilmektedir

ÜRİNER SİSTEM Mesanede duyarlılığın azalması+idrar yapma gereksinimi hissetmeme=mesanenin yetersiz boşalması Bu durum MESANE DİSTANSİYONU için risk oluşturmaktadır.

ÜRİNER SİSTEM Mesanede üriner retansiyon ve distansiyon ise 2 komplikasyona neden olabilmektedir: Üriner Yol Enfeksiyonları Postpartum Kanama

ÜRİNER SİSTEM İlk 24 saatte, sfinkterlerdeki spazm,ödem ve perinedeki laserasyonlar nedeniyle idrar yapmak zordur. Proteinüri,uterus duvarındaki proteinlerin otolizi sonucu görülür.Üçüncü günden sonra olmaz. Glikozüri,meme glandlarından dolaşıma laktoz absorbe olmasıyla görülür.ilk günde olur. İdrar volümünde artış,2-5.günlerde görülür.

GASTRO İNTESTİNAL SİSTEM Doğumdan hemen sonra anne, doğumda harcadığı enerji nedeniyle genellikle açtır. Aynı şekilde, doğum eyleminde sıvı kısıtlaması nedeniyle de susamıştır. Barsak fonksiyonları 3-4 günde normale döner Konstipasyon doğum sonrası dönemde görülen yaygın bir problemdir. Nedenleri; Gebelikte progesteronun etkisiyle barsak tonüsünün azalması, Doğum eyleminde sıvı ve besin kısıtlaması, Etkili barsak boşaltımını engelleyen ve rahatsızlığa neden olan perineal travma-epizyotomi-hemoroidlerin varlığı Doğum öncesi yapılan lavman

KARDİYO VASKÜLER SİSTEM Erken püerperal dönemde total kan volümünde artma vardır.(ilk 48 st.)Diürezden sonra normale döner. Hb.beşinci haftadan sonra normale döner.

KARDİYO VASKÜLER SİSTEM Kardiyak out-put: Kan kaybına rağmen, doğumdan hemen sonra kardiyak out put’ta geçici bir artış olmaktadır. Bu artışın nedenleri şunlardır: I. Kalbe dönen kan miktarındaki artış (utero-plasental bölgedeki kanın dolaşıma dönmesi nedeniyle) II.Fazla miktardaki ekstrasellüler sıvının damarlara geçişi

KARDİYO VASKÜLER SİSTEM Kardiyak out-put kademeli olarak azalmakta ve 12 hafta sonra normal düzeye dönmektedir

PSİKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Hormonal durumdaki değişiklikler,normalde kolayca baş edebileceği olaylara karşı anneyi duyarlı kılar.

Doğumdan sonra ateş,nabız,tansiyon,fundus,kanama ve mesane kontrolü riskli bir durum yoksa şu şekilde yapılır İlk 1 saatte;15 dakikada bir, Sonraki 1 saate;30 ‘’ bir, İki saatten sonra;4 saat süre ile,1saatte bir, Sonraki 24 saatte;4 saatte bir yapılır.Daha sonra günde 2 defa izlemek yeterlidir.

ATEŞ Doğumdan sonra ateş yüksek olabilir.Yalnız 38 C’yi geçmemelidir.Bunun üzerindeki ateş doktora bildirilmelidir. Huzursuzluk ,lokal ağrı,titreme gibi enfeksiyon belirtileri gözlenir. Günde en az iki kez ateş takibi yapılmalıdır.

NABIZ İlk günlerde 60-70dk.’dir.10. Günlerde normale döner. Taşikardi;kanama,kalp rahatsızlığı ve enfeksiyon belirtisi olabilir.

KAN BASINCI Annenin vajinal kanaması yada pre-eklemsisi varsa sık ölçülür.Normalde iki saatte bir ölçülür.

DOĞUM SONRASI AĞRILARINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI Ağrıların verdiği rahatsızlığın azaltılmasında genellikle analjezikler kullanılmaktadır. Eğer emziren bir anne ise, emzirmeden en az yarım saat önce ilacın alınması en üst düzeyde rahatlama sağlamaktadır. Pek çok emziren anne, ilacın sütten bebeğe geçeceği endişesi ile ilaç alma konusunda isteksizdirler. Ağrı kesiciler, bebeğe zarar vermeksizin ağrının kısa dönemli hafifletilmesinde kullanılabilir.

DOĞUM SONRASI AĞRILARINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI Ağrının hafifletilmesi, rahatlık ve gevşeme sağlayarak süt inme refleksini kolaylaştırmaktadır. Ayrıca, ağrıların 48 saat sonra hızla azalacağı konusunda anne bilgilendirilmelidir.

PERİNE BAKIMI Enfeksiyonları önlemek amacıyla yapılır. Çünkü;loşia ve perinedeki zedelenmeler,bakterilerin üremesi için uygun bir ortam oluştururlar. Perine bakımı verirken ayrıca; Bölgede ödem,hematom,hemoroid ve yara olup olmadığını gözlemlememize yardımcı olur.

Perineyi rahatlatmak için; Perinede ödem yada hematom varsa buz torbası konulabilir.(15dk.) Sıcak oturma banyosu yada ışık rahatlatmak amacı ile kullanılır.(günde 3 kez,15dk. Işık 25 wolt ve 50cm uzaklıktan verilmelidir.)

MESANE KONTROLÜ Anneler doğum sonu ilk 6-8st.’te idrar yapar. İdrar yapmakta güçlük çekilebilir. Bunun nedeni; Eylemin ikinci evresinde fetüs başının üretraya taptığı basınç, Eylem ve doğum travması sonucu mesanede oluşan tonüs kaybı, Perinedeki yırtıklar,sıyrıklar,epizyo gibi problemlerin,üretra sfinkterinde reflesk bir spazm meydana getirmesidir.

Doğumdan 4 st.sonra anneye sürgü verilerek mesanesinin boşaltılması için teşvik edilmelidir.Belli aralıklarla mesanenin dolu olup olmadığı kontrol edilmelidir. Dolu bir mesane;simfisis pubis üzerinden gergin ve bir çıkıntı halinde hissedilir. Dolu bir mesane (glob) acil müdahale gerektirir.

SPONTAN İDRAR YAPMAYAN ANNEDE YAPILMASI GEREKENLER Su sesi dinletilir.Duş veya musluk açılır. Elleri sıcak suya sokulur. Vulvanın üzerine ılık su dökülebilir. Sıcak içecekler verilebilir. Yürütülebilir.Yürüyemiyorsa yatak içinde oturtulabilir. İlk 12 saat içinde idrar hissi olmassa,ilk24 st’te 2-3 saatte bir sürgü verilir.

BARSAK KONTROLÜ Kabızlık olabilir.Bazı hastanelerde rutin laksatif verilebilir. Erken mobilizasyon,posalı diyet,hareket ve bol sıvı alması önerilir.

BESLENME Diyet; protein,demir,kalsiyum,vitamin ve posadan zengin olmalıdır.Günlük;1000cc süt olmak üzere,3000cc sıvı almalıdır.Diyeti 2700 kalöri olacak şekilde düzenlenmelidir. Oturamayan,kalkamayan annelerin yemesine yardıncı olunmalıdır. Taburcu olurken et,süt,sebze ve sıvı alması önerilir.ilk 4 hafta demir preparatların verilmişse nasıl alacağı(yemeklerden 1st.önce yada sonra alması) acıklanmalıdır.

UYKU VE DİNLENME Uyku ve dinlenmeye ihtiyacı vardır.Gece saatlerinde mümkün olduğunca rahatsız edilmez. Gündüz ziyaret saatinden sonra 2 st.dinlenmesi sağlanır.

FUNDUS KONTROLÜ Uterus ilk 1 st.’te 15 dk.’da bir,sonra 4 st’te bir kontrol edilir. Uterus kontrolü;bir elle fundus yakalanır,diğer elle simfisis pubis üzerinden bastırılarak uterus desteklenir. Uterus yumuşak ele gelirse dairevi hareketlerle hafifçe masaj yapılır. Sert masaj yapılmaz.Çünkü;aşırı ve sert masajda uterus iyice kasılır ve yorulur.Buda atoniye neden olur.

ANNENİN EĞİTİMİ Annenin kendi yada bebeği hakkında ihtiyacı olan eğitimi alması sağlanır. Bireysel yada toplu eğitim yapılır.

EĞİTİM VERMEDEN ÖNCE GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKENLER İhtiyaç duyulan konular belirlenir Annelerin konu ile ilgili ön bilgileri test edilmelidir. Eğitime başlamadan önce fizik ve emasyonel rahatlığı değerlendirilmelidir. Eğitim için uygun ortam hazırlanmalıdır. Eğitime annelerinde katılımı sağlanmalı ve sonucu değerlendirilmelidir. Eğitim annelerin hastanede kaldığı süre ile sınırlı kalmamalıdır.

DOĞUM SONU AYAĞA KALDIRMA VE EGZERSİZLER Normal doğumdan sonra hayati bulguları stabil olduktan sonra,sezeryanda 8 saat sonra ayağa kaldırılabilir. Erken ayağa kaldırma;venöz trombozu önleme ,supinvolüsyonu önleme ve konstipasyonu önleme acısından önemlidir. Egzersizler ise;abdominal kasların gerginleşmesi,pelvik taban kaslarının güçlenmesini sağlayarak stres inkontinansının önlenmesi ve kan dolaşımının düzenlenmesi için önemlidir. Doğum sonu egz.1.günden başlayarak önce hafif sonra zor olanlara doğru geliştirilir.Kegel egz.’de d.sonu önerilebilir