SON TRİMESTR KANAMALARI

SON TRİMESTR KANAMALARI Gebeliğin 20. haftasından sonra görülen vajinal kanamalardır. Bu kanamalar daha çok plasental kökenlidir. Bunun dışında vajinit, servikal polip, servikal karsinoma, plasentanın penetrasyon anomalileride kanamaya neden olabilir.

PLASENTA PREVİA Normal şartlarda uterusun yukarı kısımlarında yerleşen ve gelişen plasentanın çeşitli nedenlerle alt segmente yerleşmesi plasenta previa olarak tanımlanır.

(Previa: "yolu tıkayan", Yol = Doğum kanalı) Plasenta prevya‘ nın en büyük tehlikesi ciddi olabilen kanamalara yol açması ve bebeğin doğum kanalına girmesine engel olmasıdır.

PLASENTA PREVİAYI’ nın tipleri Total Plasenta Previa (Santral): plasenta servikal osun üzerini tamamen kapatnmıştır. Kısmi Plasenta Previa (Parsiyel): plsentanın kenar ksımları servikal osun yakınına kadar uzanmıştır. Lateral (marjinal) Plasenta Previa: plasenta uterusun duvarlarının alt-yan kısımlarındadır. Servikal osu kapatmaz.

PLASENTA PREVİAYININ OLUŞMA NEDENLERİ Endometrial skar Endometrial İskemi Zigotun İmplantasyon Bozukluğu. Plasental kütlede artış

PLASENTA PREVİAYININ OLUŞMA NEDENLERİ Endometrial skar: endometrial skar dokusu daha önceki plasenta previa, abortusa, cs doğuma, artmış parite ve sık gebeliğe bağlı gelişebilir.

PLASENTA PREVİAYININ OLUŞMA NEDENLERİ Endometrial İskemi: iskemi nedeni ile beslenemeyen plasenta daha geniş bir alana yayılır. Bu nedenle plasenta normalden daha ince ve daha büyüktür. (H.T, diyabet, uterin tümörler, ilaç bağımlılığı, sigara, ileri anne yaşı v.s gibi endometriumun yeterli kanlanmasını engelleyen durumlar.

PLASENTA PREVİAYININ OLUŞMA NEDENLERİ Zigotun İmplantasyon Bozukluğu: ovumun implantasyon olgunluğuna gec ulasması, alt segmente yerleşmesine neden olabilir. Submukoz myomlar da zigotun normal yerine yerleşmesine engel olurlar.

PLASENTA PREVİAYININ OLUŞMA NEDENLERİ Plasental kütlede artış : çoğul gebelikler birden fazla plasenta oluşumuna ve bu yolla plasenta previa riskinde artışa neden olabilir.

PLASENTA PREVİAYI HAZIRLAYICI FAKTÖRLER Çoğul gebelik: Plasental kütle tarafından oluşturulan yüzey alanındaki artışa bağlı olarak görülür. Önceki sezaryen doğumların sayısı ile sıklık artar. Tek bir sezaryen ile risk % 0,65; iki sezaryen ile % 1,5; üç sezaryen ile % 2,2; dört ve üzeri sezaryen için % 10’dan fazla olarak belirtilmektedir. Sigara plasenta previa riskini iki katına çıkarmaktadır. Bu artış karbon monoksid hipoksemisine bağlı oluşan plasental hipertrofiye bağlanabilir.

PLASENTA PREVİAYI HAZIRLAYICI FAKTÖRLER Plasenta previalı hastaların sonraki gebeliklerinde plasenta previanın tekrarlama riski 12 kat daha fazladır. Çok ve sık doğum yapma. Üçüncü doğumdan sonra ve iki yıldan kısa aralıklarla yapılan doğumlarda, 18 yaşın altında, 35 yaşın üstündeki gebeliklerde, İmplantasyon bozukluğunda, Uterusun submukoz myomlarında görülme riski artar.

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ Gebeliğin ikinci yarısında ağrısız vajinal kanama. Vital bulgular Fetal distres, Fetal malprezentasyon

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ-Kanama Plasenta previanın en karakteristik tablosu ağrısız vajinal kanama olmasıdır ve bu genellikle ikinci trimestırın sonlarına doğru meydana gelir. Sıklıkla plasenta previada kanama, sorunsuz bir gebelik geçiren hastada aniden ve ağrı olmaksızın başlar. Hastaların %70-80’i 20.haftadan sonra bu karakteristik bulgu ile başvurur . Plasenta previalı gebeliklerin 1/3’ünde 30 haftadan önce ilk kanama epizodu gözlenir, 1/3’ü 30-36 hafta arasında semptomatik olurken hastaların %10’u kanama olmadan terme ulaşabilir . Bununla birlikte bu başlangıç kanaması nadiren ciddidir ve genellikle daha sonra tekrarlamak üzere kesilir.

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ-Kanama Bazen özellikle plasenta servikal os üzerine yerleşmemiş ise bu hastalarda doğum eylemi başlayana kadar kanama gözlenmeyebilir. Kanamanın başlangıcı genellikle 34 hafta civarındadır ve olguların %50’sinde 36 haftadan önce görülür. Olguların sadece %2’sinde kanama 40 haftadan sonra başlar Ağrının olmaması plasenta previa ile ablasyonun ayrılmasında çok önemli olsa da previa olan olguların %10’unda eşlik eden ablasyo plasenta olabilir

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ-Kanama Alt uterin segmentte plasenta implantasyon bölgesindeki kanama, alt uterin segment uterin korpusa göre daha kötü kontrakte olduğundan kanama plasentanın doğumundan sonra da devam edebilir.

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ-vital bulgular Gebelikte kan volümü %40-%50 arrtığı için ciddi bir kanam olsa bile vital bulgular yanıltıcı şekilde normal olabilir.

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ-Malprezentasyon: Alt uterin bölgedeki büyük plasenta volümü nedeniyle fetüs nonsefalik prezentasyonda olabilir.

PLASENTA PREVİAYI’ NIN BELİRTİLERİ-fetal distres Plasental dolaşım tehlikeye girne kadar FKH genellikle normaldir.

Tanı Tanı klinik veya görüntüleme yöntemlerinden herhangi birisiyle Klinik: En tipik özellik son trimestırda ağrısız vajinal kanamadır. Kanama genellikle tekrarlayıcı, aşırı olmayan, özelliktedir. Görüntüleme: plasenta yerleşimini belirlemede en sık kullanılan yöntem ultrasonografidir. Rektal ve vajinal muayeneler kanamayı arttıracağı için yapılmamalıdır.

Plasenta Previanın Tehlike Belirtileri: En büyük tehlikesi fazla kan kaybına bağlı hemorajik şok, fibrinogenopeni, trombosito-peni anemidir.

MATERNAL KOMPLİKASYONLARI Erken membran rüptürü, Prematüre eylem, Prezentasyon ve pozisyon bozukluğu, Uterin sinusların havaya maruz kalması nedeni ile hava embolisi, Enfeksiyon/ Postpartum enfeksiyon, Uterus rüptürü Doğum sonrası atoni EMR Ablasyo plasenta Kanama Anemi Önlenmediğinde dolaşım yetersizliği sonucu böbrek yetmezliği fetal ölüm ya da prematürelik Hipovolemik şok, Ölüm

Plasenta Previa İle İlgili Diğer Komplikasyonlar; Pospartum kanama (ince ve zayıf uterus duvarı çabuk ve yeterli kontraksiyon yapamayacağı için plasental kısımdaki büyük venöz sinüslerden kanama olur), Aşırı kanamaya bağlı anoksi sonucu plasenta uterus duvarından erken ayrılır ve fetal ölüm bu nedenle görülür. Erken doğum olmuşsa prematürelik ek sorun yaratır.

Hastane tedavisi gerektirir. Bakım ve İzlem: Hastane tedavisi gerektirir. Rektal ve vajinal muayeneler kanamayı arttıracağı için yapılmamalı.

Hastanın fiziksel değerlendirmesi hızlı yapılmalı; Yaşam bulguları Abdomende ağrı ve hassasiyet olup olmadığı Uterusun büyüklüğü,irritabilitesi,gevşekliği Fetüsün prezentasyonu ve yerleşme durumu Simfısıs pubis üzerinden Plasental sufl varlığı Çıkarılan idrar miktarı takip edilmelidir (vücut maisi ve böbrek perfüzyonu için bir değerlendirme kriteridir)

Vajinal muayenede ; Öncelikle transfüzyon için kan hazırlanmalı Doğum için gerekli hazırlıklar yapılmadan yapılmamalı. Sadece spekülüm muayenesi ile kanama gözlenir. Tedavi kanamanın şiddetine göre değişir. Gebe aşırı bir kanamayla gelmişse, kan transfüzyonu yapılarak acilen sezeryana alınmalıdır.

Kanama az ise; Gebe kesin yatak istirahatine alınır. Yaşam bulguları ve şok belirtileri yakından izlenir. Kanama takibi yapılır. İdrar miktarı kontrol edilir. ÇKS ve fetus hareketleri izlenir. Fetusun büyüklüğü, gevşekliği, fetusun prezantasyon ve pozisyonu palpasyonla değerlendirilir. Enfeksiyondan korunur. Doğum sonu atoniye yatkınlık olacağından dikkatle izlenir.

Kortikosteroid: 24-34. haftalar arasında semptomatik olan hastalara kortikosteroid (celestone)uygulaması yapılmalıdır. • Rh(D) immünglobulin: Rh negatif hastalara ilk kanama epizodunda anti-D immünglobulin uygulanmalıdır.

Doğum şekli Komplet previada daima sezaryen doğum endikasyonu vardır. Marjinal previada da sezaryen doğum tercih edilmelidir . Aşağı yerleşimli plasentada ise eğer plasentanın servikal osa uzaklığı 2 cm’den fazla ise vajinal doğum yapılabilir

ABLASYO PLASENTA: Normal implante olmuş plasentanın uterus duvarından erken ayrılmasıdır. Plasenta normalde doğum eyleminin 3. devresinde ayrılır.

Mekanizması; Plasentaya kan temin eden ve endometriumun beslenmesini sağlayan spiral arterlerdeki dejenerasyondur. Bu dejenerasyonun tam nedeni açıklanamamakla birlikte kan basıncının yükselmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu dejenerasyon plasentanın altındaki desiduanın nekroze olmasına yol açar,bunu kanama izler ve dolaşımı bozulan plasenta uterus duvarından ayrılır. Ayrılma başta küçük bir alanda olur, kanama devam ederse plasentanın ayrılması ilerler.

Hazırlayıcı faktöler; Uterusun kanlanma bozuklukları Genç ve ileri anne yaşı Karın bölgesine olan direk travmalar Psikolojik travmalar Amnion sıvısının birden boşaldığı durumlar İkiz gebeliklerde ilk bebeğin doğumundan sonra plasentanın çekildiği durumlarda

Tanı Plasenta previadan farklı olarak tanısı ultrason kullanımından çok klinik özellikler göz önüne alınarak yapılır . Ultrason kesin yer konusunda yardımcı olabilir; mesela geniş bir retroplasental hematomun yerinin saptanmasında kullanılabilir.

Ablasyo plasentanın klinik görünümü Semptom /Bulgu Sıklık (%) Vajinal kanama 78 Uterus hassasiyeti ve sırt ağrısı 66 Fetal sıkıntı 60 Erken doğum 22 Sık uterus kontraksiyonları 17 Tonus artışı 17 Fetal ölüm 15

Ablasyo plasentada kanama iki şekilde ortaya çıkar. İçe kanama 2. Dışa kanama İçe kanama ayrılan plasenta yüzeyinin hızla artmasına neden olacağı için daha tehlikelidir.

ABLASİO PLASENTA’ NIN BELİRTİLERİ Koyu renkli vaginal kanama Rahimde sertleşme ve hassasiyet Uterin kontraksiyonlar, Abdominal yada sırtın alt kısmında ağrı, Bebek kalp seslerinde yavaşlama (bradikardi), fetal distress yada fetal ölüm, Annede hipotansiyon ve şok bulguları Plasentanın ayrılması çok az olursa doğum öncesi hiç belirti vermeyebilir. Doğum sonrası plasentanın maternal yüzünde gözlenen ufak skar dokusu ortaya çıkmamaış ablasyo plasenta vakasıdır.

Bakım ve izlem Gecikmeden müdahale edilmesi gerekir. Gecikilmiş vakalarda anemi ve fibrinogenopeni kanama sonucu gelişir. Sonuçta şok ve ölüm gelişir. Vajinal tuşeden kaçınılmalıdır. Gebe panik içindedir ve bu da kanamayı artırır. Genelde derhal sezaryana alınır. Histerektomide yapılabilir. Gebeyi rahatlatmak için bilgi vermek, desteklemek, sakin davranmak,eşininde yardımcı olmasını sağlamak önemlidir.

Bakım ve İzlem: Anne sakin tutulmaya çalışılır. Kanda hb, htc, kz, protrombin zamanı, kan gubu cross-match bakılıp kan hazırlanır SVP, aldığı çıkardığı dikkatlice izlenir. Oligüri zayıf böbrek perfüzyonuna ve intravasküler mainin azaldığına işaret eder.

- Bakım ve İzlem: Eğer fetüs distreste ise, kanama artıyorsa, annede tansiyon düşüyor ve nabız taşikardik ise derhal sezeryana başvurulur. Eğer anne ve bebek iyi, koagülasyon sorunu yoksa normal doğum yaptırılabilir. Sancıların uzun tutulmamasına (6-8 satten fazla) ve anne ve bebeğin sürekli izlenmesine dikkat edilmelidir.

Anneye kayıp sürecinde zaman tanınması Histerektomi yapılmışsa tekrar çocuk sahibi olamayacağının söylenmesi, anne babanın yaşamını etkileyecektir. Duygularını paylaşmak bu dönemde önemlidir.

FİBRİNOGENOPENİA: Plasenta uterus duvarından ayrıldıktan sonra retroplasental kanda aşırı fibrin birikmesi görülür. Buna bağlı dolaşımdaki fibrin düzeyi düşer ve normal akanama mekanizası bozulur. Bu duruma DIC ( Dissemine İntravasküler Koagülapati- yaygın intra vasküler koagülasyon bozukluğu) adı verilir. Şüpheli ablasyo plasenta vakalarında mutlaka fibrinojen seviyesne bakılmalıdır.eger 100 ml kanda 100mg altında ise pıhtılaşma mekanızması anormal kabul edilir. Bu durumda yapılacaklar; Kaybedilen sıvı ve fibrinojen yerine koyulur Trombositler düşmüşse trombosit transfüzyonu yapılır. Ablasyo plasntada DIC’ten başka amniotik mai embolisi ve bakteriemia görülebilir.

KANAMALI HASTANIN EMASYONEL BAKIMI Doğum eyleminde kanamalı bir anne yalnız bırakılmamamıdır. Fiziksel olarak rahatlatmak, sıcak tutmak, yapılan işlemleri onun anlayabileceği şekilde açıklamak ve sakin davranmak anneyi rahatlatacaktır. Annenin bebeği öldü ise, anne bu bebeği görmeli mi? Buna anne karar vermeli ve karar vermesinde eşi ile konuşması sağlanmalıdır. Bazı eşler bebeklerini gördükten sonra kendilerini daha sakin hissettiklerini belirtmişlerdir.

KANAMALI HASTANIN EMASYONEL BAKIMI Ebe bebeği bir battaniyeye sararak vermelidir. Bebeğin soğuk ve mor olabileceği anneye önceden söylenmelidir. Anne bebeği gördükten sonra, ebe annenin konuşması için ona vakit ayırmalıdır. Annenin bundan sonra gebe kalması mümkün bile olsa “ bir diğer bebeğe sahip olabilirsiniz” demek için uygun zaman değildir. Aile o an gelecekteki bebeği düşünemez. Tüm endişesi kaybettikleri bebekler ilgilidir. Ailenin ileriki gebelikleri ile ilgili endişeleri olabilir, sorularını cevaplandırmak gerekebilir.

KANAMALI HASTANIN EMASYONEL BAKIMI Annenin gebe kalması mümkün değilse (histeroktomi sonucu) beden imgesi, yaşam amacı birkaç saat içinde değişmiştir. Bu ailelere sadece bebeklerini kaybettikleri için değil, değişen yaşam amaçlarını yeniden düzenleyebilmeleri yönünden de yaklaşılmalıdır. Annenin-babanın kederi belki hastanede çözümlenmeye başlar. Anne ve babanın hastanede kederini paylaşmak, duygularını dinlemek için ebe daima zaman ayırmalıdır.

Plesanta previa ve ablasyo plesantanın ayırıcı belirti ve bulguları Belirtiler Pl. previa Ablasyo pl. Başlaması Yavaş ani,şiddetli Ağrı yoktur şiddetlidir Kanama şekli dışarı önce içe sonra dışa Kanama şiddeti hafif şiddetli Fetal hareket değişmez azdır Toksemi belirtileri ender sık

Bulgular Pl. previa Ablasyo pl. Batın normal sert,gergin,hassas Uterus yumuşak,fetüs hissedilir sert, fetus hissedilmez ÇKS duyulur duyulmaz Uterus gebelik ayına uygun büyük Kanama rengi açık kırmızı,taze koyu kahverengi

İkiz Gebeliklerin Yaratabileceği Sorunlar Doğum Öncesinde; Gebelikte görülen ufak rahatsızlıklarda artma, Polihidroamnioz, Pre-eklemsi, Anemi, Doğum öncesi kanamaları, Fetal / plasental yetmezlik, Premetüre eylem,

İkiz Gebeliklerin Yaratabileceği Sorunlar Doğum Eyleminde; Prezentasyon bozuklukları, Erken membran rüptürü, İkinci fetusun plasentasının erken ayrılması (ablasio plasenta),

İkiz Gebeliklerin Yaratabileceği Sorunlar Doğum Sonunda; Doğum sonu atoni kanaması, Prematüre bebek.

Çoğul Gebeliklerde İzlem Uterusa kan akımını geliştirmek için yeterli istirahatin sağlanması, Yeterli ve dengeli bir diyetin alınması, Ufak rahatsızlıkların derhal tedavisi, Pre-eklemsi gibi komplikasyonların ilk belirtilerinin erken tanılanması temel amaç olmalıdır.

Teşhis; Aşırı kilo alma Ayına göre büyük uterus USG Aşırı fetal hareketler Muayenede iki başın palpe edilmesi Çift ÇKS

Çoğul Gebeliklerin yaratacağı sorunlar; Doğum Öncesinde; Ufak rahatsızlıklarda artma Polihidroamniyos Pre-eklemsi Anemi Doğum öncesi kanamaları Fetal/Plasental yetmezlik Prematüre eylem

Doğum Eyleminde; Prezentasyon bozuklukları EMR Ablasyo plasenta Doğum Sonunda; Atoni kanaması Prematüre bebek