Adrenal Medulla Cerrahi Hastalıkları Dr.Volkan Genç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Meme-Endokrin ve Metabolizma Cerrahisi

Feokromositoma İnsidans; otopsi serilerinde %0.3-0.95, biyokimyasal taramada %1.9 4. 5. dekat pik, her yaşda görülebilir, K=E Ekstra-adrenal tümörler (paragangliomalar); zuckerkandl organı, boyun, mediastinum, abdomen ve pelviste yerleşebilir Tedaviye dirençli HT 10’lar kuralı; %10 bilateral, %10 çocukluk, %10 malign, %10 ekstraad- renal, %10 familial MEN-2A ve 2B’de %50 oranında görülür (OD, RET onkogen mut.), VHL hastalığıda (retinal anjiom, SSS hemanjioblastom, renal kist ve kanser, pankreatik kist, epididimal kistadenom) OD ve FEO (%14) görülür

Feokromositoma NF tip 1 ve diğer nöroektodermal tümörlerde (Struge-Weber sendromu, tuberoz skleroz), Carney’s sendromu (mide leomyosarkom, ekstraadrenal paraganglioma, pulmoner kondroma), MEN-1 sendrom, familyal paraganglioma ve FEO sendromu (süksinil dehidrogenaz gen mutasyonları Klasik triad; baş ağrısı, çarpıntı, terleme Anksiyete, huzursuzluk, parestezi, flushing, göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı, bulantı, kusma, MI, SVO Semptomlar egzersiz, defakasyon ve miksiyon esnasında ortaya çıkabilir En yaygın klinik bulgu HT (Tüm HT nedenlerinin %0.1-0.2’si)

Feokromositoma Hastalıktan şüphelenmek, tanıyı doğrulamak, lokalizasyon ve cerrahi tedavi ÇOK ÖNEMLİ !!!! Cerrahi sonrası HT kür Ölümcül olabilecek ataklar yok edilmekte % 10 malignite riski uzaklaştırılıyor %10 familial olması, diğer aile üyelerinde olası erken tanı

Feokromositoma Soru: Hangi durumlarda FEO’dan şüphelenelim? Hiperadrenerjik bulgular; baş ağrısı, çarpıntı, terleme, solgunluk Tedaviye dirençli HT Familial sendromların varlığı Aile hikayesi İnsidental adrenal kitle varlığı HT ve DM Anestezik ya da cerrahi işlem esnasında HT krizi < 20y başlangıçlı HT İdiopatik dilate kardiomyopati Carney triadı (GIST, pulmoner kondroma)

Feokromositoma Laboratuvar Öncesi Fraksiyone katekolamin ve metanefrin düzeylerinin artmasına neden olabilecek ajanlar !!! TAD Levodopa Adrenerjik rsp. agonisti içeren dekonjestanlar Amfetamin Antipsikotikler Proklorperazin Rezerpin Ethanol Kafein Ham meyveler

Feokromositoma Laboratuvar Bulguları 24 saatlik idrarda metanefrin (%98 sens. ve spes.) İLK TEST 24 saatlik idrarda katekolaminler (E, NE, Dopamin) Feo spesifitesi düşük Plazma fraksiyone metanefrin ve katekolaminler (hastalığın başlangıç evrelerinde ve inatçı dopamin sekresyonu yapan tm. de N gelebilir, sens. %96-100, spes. %85-89, spes. > 60 y % 77) ŞÜPHE YÜKSEKSE! Plazma katekolamin düzeyleri için cut-off değerler NE; 2000pg/ml, E; 200pg/ml İdrar katekolaminlerinde üst sınırda > 2 kat↑ ya da idrar Nmet > 900 µg, idrar met > 400 µg

Feokromositoma Laboratuvar Bulguları Klonidin (santral etkili 2 adrenerjik) supresyon testi; klonidin nörojenik katekolamin sentezini baskılar, fakat FEO’da baskılama yapamaz. N’de 0,3 mg oral klonidinden 2-3 saat sonra bazal katekolamin düzeyleri <500pg/ml olur FEO’da ↓ olmaz Kromogranin A; Adrenal medullada ddepolanır ve diğer nöroendokrin tm.de de ↑, ancak FEO için spesifik değil Bazı çalışmalarda plazma metanefrin ölçümü ilk test olmalı deniyor (sensivite %96-100, spesifite %86 ve yaşlı hastalarda daha da düşer) Neden; kolay Nöropeptid Y; FEO’da % 87↑ 24 saatlik idrarda VMA (kötü sens. ve spes.)

Feokromositoma Görüntüleme BT (sens. %89) ve MRG (sens. %98) negatif Adrenal FEO > 10 cm MIBG sintigrafisi (sens. %80, spes. %88-100) Sintigrafi öncesi antiemetikler, antipsikotikler, kokain, labetalol, TAD, amfetamin, rezerpin, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokerleri KESİLMELİ!

Artmış hormonal aktivitenin etkilerini baskılamak Pulmoner ve kardiyak fonksiyonları düzeltmek Anesteziye ve cerrahiye bağlı komplikasyonları en aza indirgemek

Feokromositoma -reseptörler E > NE> izoproterenol İzoproterenol > E=NE β-2 reseptörler İzoproterenol > E > NE E salgılayan tümörler NE salgılayan tümörler

Feokromositoma Hazırlık -adrenerjik blokerler Fenoksibenzamin, Selektif -1 bloker ( Prazosin, Terazosin, Doksazosin) Kombine  ve β blokerler Labetalol Kalsiyum kanal blokerleri Katekolamin sentez inh. Nikardipin Metirozin

Feokromositoma Hazırlık Hipertansiyonun kontrolü ve volum replasmanı Cerrahiden 1-3 hafta önce 2 kez/gün 10mg uzun etkili -bloker (fenoksi- benzamin, maksimum doz 100 mg) ve takikardi ile aritmisi olan hastalarda 6-8 saatte bir 10-40 mg β bloker eklenebilir ve yalnızca - bloker tdv. altında iken başlanır Tedavinin 2-3. günü 5000mg Na alımı başlanır (ortostatik hipotansiyon ↓)

Feokromositoma Hazırlık Postoperatif hipotansiyondan korunmak için preoperatif volum replasmanı Selektif -1 blokerler daha az y.e var ve daha uzun kullanılabilir, metastatik FEO da da tercih edilir Nikardipinde (30 mg x 2/gün),  ve β blokerler kadar etkin  ve β blokerler tolere edilemiyor ya da etkisiz ise katekolamin sentez inh. metiltirozin (metyrosyn) eklenmesi gerekebilir

Feokromositoma Hazırlık Akut Hipertansif Kriz; Preoperatif ya da intraoperatif görülebilir HT için; - Sodyum nitroprussid; hızlı ve kısa süre etkili (2 µg/kg/dk i.v inf, max doz 800 µg/dk) - Fentolamin; kısa süre etkili (2-5 mg i.v bolus) - Nicardipin; 5 mg/saat inf, max doz 15mg/saat Kardiak aritmi için; - Lidokain; 1-1,5 mg/kg i.v bolus, takiben 2-4 mg/dk inf. - Esmolol; 0,5 mg/kg yükleme, 0.05 mg/kg/dk inf.

Feokromositoma Tedavi Adrenalektomi (laparoskopik, açık, robotik, anterior ve posterior) Herediter vakalar (multipl ya da bilateral olabilir, korteks koruyucu cer- rahi Addisondan kaçınmak için önerilir, kısıtlı yayın ve VHL’da %20, MEN -2’de %33 nüks)

Malign FEO Survey düşük Benign lezyonlarda pleomorfizm, nükleer atipi, mitoz artışı, hatta kapsül ve damar invazyonu görülebilir. Malignite tanısı çevre dokulara invazyon ya da uzak metastaz (kemik, KC, AC, rejyonel lenf nodları,beyin, plevra, cilt) ile konur. Çap ve yaş artışı ile malignite riski artar Tanıda Ki-67, metalloproteinaz doku inh. ve COX-2 ‘de son zamanlarda kullanılmakta. MEN sendromlarında FEO nadiren malign, ancak SDHB mut. varlığı adrenal ve ekstra-adrenal maligniteyi arttırır Unrezektabl tümörlerde radyoterapi veya 131I-MIBG irradiation Somatostatin rsp. görüntülemede tm (+) ise octreotid kullanılabilir

Adrenal İnsidentaloma CT’de saptanma insidansı; %0.4-4.4 %36-94 Aİ’da subkliniik Cushing görme oranı %8

Adrenal İnsidentaloma Adrenale met. Yapan tm.ler; AC, meme, melanom, RCC ve lenfoma Ekstraadrenal kanser ve Aİ; met. oranı %32-73 Ayırıcı tanıda; a) 1 mg DMT supresyon testi b) Sex steroid fazlalığı şüphesi 17-ketosteroidler c) 24 saatlik idrar veya plazma katekolamin, metanefrin d) Hipertansif hastada Na, K, Aldosteron ve Renin Malignite riski >6cm %25, <4cm risk %2, 4.1 ile 6 cm arası %6 Adrenal kanserler de genellikle >18 Hounsfield units, inhomojen, irregular sınırlı, lokal invazyon ve komşu LAP

Adrenal İnsidentaloma MRI T2-imajlarda adenomda karaciğere kıyasla düşük sinyal yoğunluğu, karsinom ve met.lerde ise orta derecede sinyal yoğunluğu, FEO da ise çok yoğun Bazı araştırmalar NP-59 tutulumunu benign lezyon için %100 tahmin edici olarak belirtmekte (çok kabul görmedi) PET-CT; FEO’da yanlış (+), küçük lezyonlar veya hemoraji ya da nekroz varlığı yanlış (-) sonuçlar İİAB; adenom karsinom ayrımı yapamaz. Metastaz şüphesinde yararlanılır.

Adrenal İnsidentaloma Tedavi Takiplerde büyüme cerrahi 1 mg DMT sup. Üriner katekolaminler