HERNİLER

HERNÎLER (KARIN DUVARI HERNÎLERİ) * "Herni (fıtık)" bir organ, doku yada organın bir kısminin bulunduğu yerden dışarı çıkmasıdır. * Karındaki fıtıkların büyük çoğunluğu karın duvarında doğuştan (konjenital) yada sonradan oluşmuş bir zayıflık nedeniyle oluşur.

HERNİ OLUŞUMUNDA BAŞLICA İKİ FAKTÖR ROL OYNAR * Karın duvarındaki defekt; Konjenital kollojen doku zayıflığı yada inguinal ligament açıklığının geniş olması yada travma * Karın İçi basıncın artması Sıklıkla hamilelik ya da şişmanlık, ağır eşya kaldırma, öksürük ve künt travmalar

Herni kitlesi, itilerek karın içine yerleştirilebiliyorsa "redükte herni ; Herni kitlesi, karın içine itilemiyorsa "irredükte ya da inkarsere herni" denir. Herni boynundaki darlık nedeniyle , herni köşesindeki organın kan akımının bozulması ya da tamamen engellenmesine "strangülasyon" ve bu hernilere de "strangüle herni" denir. Strangülasyon, nekroza neden olacağından, strangüle herniler için ACİL CERRAHİ GİRİŞİM gerekebilir

HERNİ ÇEŞİTLERİ İnguinal herniler * Direkt İnguinal herni * İndirekt İnguinal Herni 2. Femoral herni 3. Umblikal herni 4. İnsizyonel herni 5. Epigastrik herni

DİREKT İNGUİNAL HERNİ Abdominal duvarın zayıf olduğu noktadan olur, İndirekt inguinal ve femoral herni gibi bir kanalı izlemez. Yaşlılarda daha sık görülür.

İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ İnguinal halkadan olur ve inguinal kanal boyunca spermatik kordu izler. Testislerin skrotuma inmesini sağlayan açıklık nedeniyle ,erkeklerde daha fazla görülür. Yeni doğanlarda ve gençlerde daha sıktır.

LAPARASCOPIC INGUINAL HERNIA REPAIR

%1’i diğer tip fıtıklardır. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80’ini oluşturur ve erkeklerde kadınlara oranla 9 kez daha fazla görülür. Tüm fıtıkların; %83’ü inguinal, %6’sı femoral, %5’i insizyonal, %4’ü umblikal, %1’i epigastrik, %1’i diğer tip fıtıklardır.

FITIKLARIN ÇOĞU AKUT SEMPTOM OLUŞTURMAZ Genellikle hasta inguinal bölgesinde şişlik, kabarıklık hisseder veya rutin bir fizik muayenede saptanır. Gerilme çekilme hissi ve ağrı olabilir. Komplikasyon geliştiyse akut semptomlar olabilir. ** Acil cerrahi girişim gerekir !!!!

KOMPLİKASYONLAR Obstrüksiyon: İntestinal obstrüksiyon ile gelen hastada inguinal fıtık için muayene yapılmalıdır. Femoral, İnternal, Pelvik bölgelerde incelenmelidir.

FEMORAL HERNİ Femoral halkadan herniasyon olur. Kadınlarda daha sık görülür. Femoral halkada bir yağ tıkacı gibi başlar, sonra genişler, peritonu çeker ve mesane, herni kesesi içine girer. Bu tip hernide sıklıkla inkarserasyon ve strangülasyon gelişir.

UMBLİKAL HERNİ Fetal hayat süresince var olan ve umblikal damarlar ile umblikal kordun geçmesine izin veren konjenital karın duvarı defektinin devam etmesi sonucu umblikal herniler olur. Erişkinlerde Şişman ve çok doğum yapmış kadınlarda daha sık görülür.

Erişkin umbilikal fıtıkların sadece %10 unda net bir çocukluk umblikal fıtık hikayesi vardır. Şişmanlık, uzamış travaylı gebelik, portal HT, karın içi tümörler nedenleri arasında sayılabilir. Umbilikusun dışa doğru çıkıntılı görüntüsü ve umbilikal halkanın geniş olduğunun palpe edilmesi ile umbilikal fıtık tanısı konur.

İNSİZYONEL HERNİ Ameliyat yapılan kişilerde Enfeksiyon, Yetersiz beslenme Aşırı distansiyon Şişmanlık gibi nedenlerle insizyon yerinin tam iyileşmediği durumlarda görülür.

İNSİZYONEL FITIKLAR İnsidansı abdominal ameliyat yapılan hastalarda %0.5-13.9 arasıdır. Genellikle ameliyattan sonraki ilk yıl içinde nadiren iki üç yıl sonra gelişir. İnkarserasyon, Obstrüksiyon, Strangülasyon Cilt nekrozu ve perforasyona neden olabilir.

ETİYOLOJİ TEDAVİ CERRAHİDİR. Kontrol edilebilen etiyolojik faktörler; Şişmanlık, İnsizyon şekli, kullanılan sütür materyali Yara infeksiyonu Kontrol edilemeyen etiyolojik faktörler: Hastanın yaşı, Genel vücut zayıflığı, Sepsis halinin bulunması Postoperatif dönemde öksürük TEDAVİ CERRAHİDİR.

BARSAK HASTALIKLARI

CROHN HASTALIĞI

CROHN HASTALIĞI (REGİONAL ENTERİT) Ani düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, kronik inflamatuar bir hastalıktır. En sık terminal ileumda görülür. Bağırsak duvarının tüm katlarını tutarak, duvarı kalınlaştırır, lümen daralır ve mukozada ÜLSERASYONLAR gelişir.

CROHN HASTALIĞI (REGİONAL ENTERİT) ETİYOLOJİ Lenfatik obstrüksiyonun, Bakteriyel yada bulaşıcı ajanlarla gelişen enfeksiyon, Aşırı duyarlılık reaksiyonları.

CROHN HASTALIĞI BELİRTİ VE BULGULAR Karın ağrısı, İshal Kilo kaybı TEDAVİ Bağırsak motilitesini azaltıcı ilaçlar,hafif sedatif ve antispazmolitik ilaçlar verilir. Sindirimi kolay, posasız ve besleyici değeri yüksek diyet verilir. Obstrüksiyon, fistül, abse, perforasyon, kanama gelişmişse cerrahi girişim uygulanır

ÜLSERATİF KOLİT

ÜLSERATİF KOLİT-I   Crohn hastalığı ile birlikte Kronik İltihabi Barsak Hastalıkları grubunu oluşturur. Ülseratif Kolit yalnızca kolon ve rektumda yerleşirken, Crohn hastalığı sindirim sistemimizin herhangi bir yerinde yerleşebilir. Ülseratif kolitte kalın barsağın iç yüzeyinde yaygın ülserler ( yaralar ) ve iltihabi polipler oluşur. 

Her 100 bin kişiden 5-15’inde görülebiliyor. ÜLSERATİF KOLİT-II Her 100 bin kişiden 5-15’inde görülebiliyor. Genelde genç erişkin ve orta yaş grubunda görülür. İlk ortaya çıkma yaşı 15-25 arasında değişiyor. Erkeklerde biraz daha sık görülmektedir. Uzun yıllar süren ( 15-20 yıl) olgularda kanserleşme riski taşır. Hastalığın kesin sebebi bilinmemektedir.  Hastalık genelde kronik seyirlidir

ÜLSERATİF KOLİT BELİRTİ ve BULGULARI En önemli belirtisi KANLI-MUKUSLU (SÜMÜKSÜ) İSHAL’DİR Kramp tarzında karın ağrıları Dışkılama sayısını hastalığın derecesine göre değişmektedir. Hastalığın çok aktif olduğunda günlük dışkılama sayısının 20-30’a kadar çıktığını belirtiliyor. Ateş Zayıflama,halsizlik

ÜLSERATİF KOLİT TEDAVİSİ Ülseratif Kolit tedavisi genelde ilaç ile yapılır. Ancak Aşağıdaki Durumlarda Cerrahi Tedavi Gerekir 20 yılı aşan olgularda (Kanserleşme riski nedeni ile ), Acil komplikasyonlarda ( ağır kanamalar, delinmeler, ağır iltihabi durumlar ) Yoğun tedaviye rağmen iyileşme göstermeyen şiddetli akut ataklarda, Senelik yapılan kolonoskopik tetkiklerde alınacak biyopsilerde “ağır displazi” ( habasete gidiş yönünde değişiklik) saptanmasında

APANDİSİT

Appendiksin akut inflamasyonudur. Etiyoloji APANDİSİT Appendiksin akut inflamasyonudur. Etiyoloji 1-Lümen Obstrüksiyonu Yapan Nedenler Taşlaşmış dışkı, Lenfoid doku hiperplazisi, Yabancı cisimler(meyve çekirdekleri,kemik parçaları,baryum kalıntıları), Barsak parazitleri. 2-Obstrüksiyon Dışı Nedenler: Sistemik enfeksiyon (solunum yolu enf.) ve fibrozis.

24-48 saat içinde Appendektomi uygulanır BELİRTİ VE BULGULAR Başlangıçta epigastrium yada göbek çevresindeki ağrı 4-6 saat sonra sağ alt kadrana yerleşir. İştahsızlık, bulantı-kusma, ateş, Lökositoz, Kabızlık, İshal, Gaz çıkaramama, Palpasyonda Mc.Burney noktasında hassasiyet. TEDAVİ 24-48 saat içinde Appendektomi uygulanır

DİVERTİKÜLER HASTALIK

DİVERTİKÜLER HASTALIK Kalın barsak duvarında küçük bir bölgenin dışa doğru balonlaşmasına “Divertikül “ denir. 60 yaş ve üzerindeki insanların çoğunda görülebilir

DİVERTİKÜL Genellikle çok sayıda olur. En çok inen kolon ve sigmoid kolonda yerleşmekle beraber, çekumda ve kolonların diğer kısımlarında da görülebilir. Ancak bunların çok az bir kısmında klinik belirtiler ortaya çıkar. ”Divertikülit”denilen divertiküllerin iltihaplanması en sık görülen şeklidir.

DİVERTİKÜL OLUŞUM SEBEBLERİ Hastalığın Oluşumunda 2 faktör oynar. 1-Kolon lümeni ile periton boşluğu arasındaki basınç farkı 2-Bağırsak duvarındaki zayıf bölgeler (damarların bağırsak duvarını geçtiği kısımlar) ***Birden fazla divertikül olmasına Divertikülozis denir.

DİVERTİKÜL BELİRTİ VE BULGULARI Divertikülitte, karnın sol alt kısmında ağrı, hassasiyet hissedilir. İshal, kabızlık ve kanama görülebilir. Kanamalar şiddetli olur ise veya senede birkaç kez tekrarlar ise tedavi için o kısmın ameliyatla çıkarılması gerekir. Bunun dışında divertiküller, karın içine perfore olabilir. Abseleşebilirler veya karnın diğer organlarına yapışıp delinerek iç fistüller oluşturabilir.

DİVERTİKÜL KOMPLİKASYONLARI Karın içi abseler, Fistüller, Kanamalar Bağırsak obstrüksiyonu Peritonit TEDAVİ Kolonun dinlenmemesini sağlamak gerekir. Ağız yoluyla beslenmez. Komplikasyon gelişmiş ise divertikül yada kolonun etkilenen segmenti cerrahi işlemle tamamen çıkartılır.

MECKEL DİVERTİKÜLÜ GİS’in en sık görülen konjenital anomalisidir. İleo-çekal birleşimden önceki 60 cm.lik bağırsak kısmında bulunan 5 cm uzunluğundaki embriyolojik divertiküldür. KOMPLİKASYONLARI Kanama, İntestinal obstrüksiyon, İnflamasyon, Perforasyon. TEDAVİ Cerrahi Girişim

İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR

İntestinal Obstrüksiyonlar (bağırsak tıkanmaları=ileus) Bağırsak lümenindeki materyalin (gaz,katı,sıvı) ilerlemesinin engellenmiş olmasına denir.

Bağırsak obstrüksiyonlarında mortaliteyi etkileyen faktörler: Yaş Eşlik eden hastalık Sıvı tedavisi Beslenme durumu Obstrüksiyonun nedeni,seviyesi Obstrüksiyonun tam veya parsiyel olması Teşhiste geç kalma Ameliyatın gecikmesi,ameliyat tekniği şeklinde sıralanabilir

İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON NEDENLERİ: 1-MEKANİK OBSTRÜKSİYON Adhezyonlar Herniler(Fıtıklar) Dış herniler(inguinal, femoral, ümbilikal, diyafragmatik) İç herniler(paradüodenal) Volvulus Tümörler Travmatik İnvajinasyon İltihabi lezyonlar

2-PARALİTİK İLEUS Peritonit Toksik ( Pnömoni, Üremi, Enfeksiyon) Nörojenik ( Vertebra, pelvis ve femur kırıkları, Kurşun zehirlenmesi) 3-VASKÜLER OBSTRÜKSİYON YAPANLAR Mezenterik damar trombozları Mezenterik damar embolileri

İntestinal Obstrüksiyonlar tiplerine göre 3’e ayrılır. 1- Basit obstrüksiyon 2- Strangülasyonlu obstrüksiyon 3-Kapalı loop obstrüksiyon

Basit tıkanma: Barsakta kan dolaşımının bozulmamış bulunduğu barsak obstrüksiyonuna denir. Strangülasyon: Obstrüksiyonla birlikte barsak duvarında arteryal ve/veya venöz kan dolaşımında kesiklik sonucu nekroz veya iskemi oluşmasıdır. Parsiyel obstrüksiyon: Bir miktar gaz veya barsak içeriği obstrüksiyona rağmen proksimale geçmektedir.

Total(tam) obstrüksiyon: Obstrüksiyon noktasında pasaj tamamen tıkanmıştır. Kapalı ans obstrüksiyon: Bir barsak segmentinin iki ucundan birden obstrüksiyona uğraması ve dolayısıyla distale veya proksimale dekompresyon olasılığının bulunmamasıdır. Genellikle strangülasyon ile birlikte görülür. Yüksek obstrüksiyon: Proksimale yakın obstrüksiyon Alçak obstrüksiyon: Distale yakın obstrüksiyon

MEKANİK OBSTRÜKSİYON Obtrasyon: Lümen içindeki bir kitlenin geçişe olanak tanımaması sonucu oluşan obstrüksiyondur. Akut, subakut ve kronik obstrüksiyon: Şikayet ve bulguların yerleşme süreleri ile ilgili olarak kullanılır ve herbiri için farklı tedavi usulleri vardır.

MEKANİK OBSTRÜKSİYON Adhezyonlar: Batın ameliyatlarından sonra, skar dokusu nedeniyle gelişen fibröz doku bantlarına “adhezyon” denir. Herniler: Periton ve içindeki organların kendi etraflarını çevreleyen dokular arasından bir aralık bularak kese şeklinde dışarı taşmasına “eksternal herniler” batın içindeki konjenital açıklık ve defektlerden oluşanlara ise “internal herniler” denir. Cerrahi hastalıklardan en sık görülenidir.

MEKANİK OBSTRÜKSİYON Volvulus:Bağırsağın bükülmesinden veya düğümlenmesinden ileri gelen obstrüksiyon tipine denir. Tümörler İnvajinasyon: Peristaltik hareketlerle bir barsağın bir bölümünün distalindeki barsağın içine eldiven parmağı gibi girmesidir.

PARALİTİK İLEUS, Gastrointestinal kanalın motor aktivitelerinin bozulması sonucunda meydana gelen akut veya kronik bir barsak obstrüksiyonudur.

Paralitik İleusun Nedenleri : 1-Periton içi enfeksiyon 2-Mezenterik iskemi ( Karındaki destek yapılara kan akımının azalması ) 3-Karında kan akımının kesilmesi , hasara uğraması 4-Karın içi ameliyatlardan sonra 5-Metabolik bozukluklar ( potasyum düzeyindeki azalma gibi ) 6-Bebeklerde mide-barsak iltihabı , elektrolit dengesizliği ve zatürre ; daha büyük çocuklarda peritonit iltihabı, patlamış apandiks ve üremi paralitik ileusa neden olur.

Paralitik İleus Belirtileri: 1- Karında gerginlik 2- Barsak seslerinin yokluğu 3- Ağrı

İntestinal obstrüksiyonun başlıca belirti ve bulguları; Karın ağrısı Kusma Abdominal distansiyon Gaz-gaita çıkaramama Yüzeyel solunum

FİZİK MUAYENE BULGULARI: Karında gerginlik Palpasyonla duyarlılık ve kaslarda kasılma Dinlenme ile peristaltik hareketlerde artma “su şırıltısı sesi” Herninin varlığı Karındaki kitlenin palpe edilmesidir

TANI VE AYIRICI TANI : Barsak obstrüksiyonu tanısı konulurken hekim şu sorulara cevap bulmak zorundadır: İleus mekanik mi; yoksa paralitik midir? Barsak duvarında nekroz meydana gelmiş midir? (Yüksek ateş, taşikardi;karında duyarlılık ve palpabl kitle; mm’de 15000’den fazla lökositoz;parasentez sıvının koyu renkli ve içindeki K miktarının yüksek olması nekrozu gösterir.) Obstrüksiyonun seviyesi ve sebebi?

Anamnezin süresi Kusma Ağrı Dışkılama Paralitik ileus 6-12 saat Geç Diffüz Lavmandan sonra az Mekanik ince barsak ileusu Erken dönemde Aralıklı, diffüz Önceleri dışkı mevcut Mekanik kalın barsak ileusu 12 saat Orta- şiddetli Az veya hiç dışkı yok Strangülasyon Birkaç saat Erken dönemde Şiddetli Dışkı önce var, sonra yok

İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLARDA HASTA BAKIMI Hastalardaki sıvı-elektrolit kayıplarını gidermek için su, sodyum, klor ve potasyum içeren sıvılarla başlanıp, daha sonra potasyum klorür eklenerek parenteral yolla verilir. Gerekirse asit-baz dengesini koruyucu önlemler alınmalıdır. Mesaneye sonda takılarak sıvı-elektrolit dengesi gözlenir. Hastaya lavman- fitil uygulamaları yapılmaz Hasta şokta ise veya strangülasyondan şüpheleniyorsa kan veya plazma transfüzyonu düşünülebilir. Ameliyattan önce antibiyotik verilir.

Distansiyonu gidermek için ameliyattan önce intestinal dekompresyon uygulanır. Kusmuk ve intestinal tüpten gelen drenaj ölçülür, rengi, kokusu ve görünümü kayıt edilir. Kusma, distansiyon artışı, ağrı ve ateş gibi belirti ve bulgular gecikmeksizin hekime bildirilir. Çünkü bunlar bağırsak strangülasyonunun belirtileridir. Yaşam bulguları, düzene girene kadar beklenmeli ve hasta şok yönünden gözlenmelidir. Saatlik idrar miktarı 40ml altına düşerse doktora bildirilmelidir. Ameliyat sonrası oluşan distansiyon hemen doktora haber verilmelidir. Distansiyon eviserasyona neden olabilir. Ameliyat sonrası hasta paralitik ileus komplikasyonları yönünden gözlenmeli, kayda değer bir durum varsa hemen doktora haber verilmelidir.

BARSAK AMELİYATI OLACAK HASTANIN BAKIMI

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Ameliyatın hangi amaçla yapılacağı Ameliyat sonrası ne gibi değişiklikler olacağı Komplikasyonları önlemek için barsak temizliğinin,derin soluma öksürme,dönme egzersizlerinin yapılacağı Uygulanacak anestezi çeşidi Ameliyat sonrası NG tüp,İV sıvı setleri ve pansumanların bulunacağı

TÜM BARSAK İRRİGASYONU WHOLE GUT İRRİGATİON Ameliyattan bir gün önce hastaneye yatırılan hastanın midesine NG tüp yerleştirilir ve dakikada15-90ml SF ve Ringer Laktat gibi izotonik sıvı verilir. İshal genellikle 20-30dk sonra başlar ve temizleme etkisi 90dk ile 12 saat arasında görülür.Ortalama 10lt sıvı ile işlem tamamlanır.

İRRİGASYONUN UYGULANIŞI İşlemin amacı ve nasıl uygulanacağı hastaya açıklanır, İşlem öncesi ve sonrası kan alınarak Htc, BUN,elektrolit değerleri belirlenir, Hastanın aldığı çıkardığı izlenir, Hasta işlem öncesi ve sonrası tartılır, İşlem öncesi ve süresince 30dk da bir yaşam bulguları izlenir, Hastanın damar yolu açıklığı sağlanır, İşlem sonlandıktan sonra hasta ameliyata alınana kadar ağız yoluyla hiçbir şey verilmez.

AMELİYAT SONRASI BAKIM Ameliyat sonrası hastanın barsak aktivitesinin dönüp dönmediği steteskopla dinlenir Peristaltik aktivite dönünceye kadar NG tüp uygulanır Peristaltik aktivite geri dönünce önce sıvı gıdalar verilir,giderek yumuşak ve katı gıdalara geçilir Distansiyon için hekim istemine göre rektal tüp uygulanır Drenlerden gelen drenajın özelliği,miktarı ve kokusu değerlendirilir

AMELİYAT SONRASI BAKIM Pansumanlar değiştirilirken asepsi ilkelerine uyulmalı İnsizyon yerinde akıntı varsa kültür alınıp laboratuvara gönderilmeli Kolostomi açılmışsa,kolostomi torbası boşaltılırken ameliyat yarasının dışkıyla bulaşması önlenir kolostomiden gelen kapsam gözlenir Rektal pansumanlar sık aralarla değiştirilir

HASTA EĞİTİMİ Ameliyattan sonra eski gücünü kazanmasının zaman olacağı açıklanmalı, Barsak alışkanlığının değişeceği söylenmeli, Pansumanların yapılacağı anlatılmalı, Uyulması gereken diyet ve aktivite kısıtlamaları anlatılmalı Yardıma ihtiyacı olduğunda hastaneden kiminle ve nasıl ilişki kurulacağı açıklanmalı.

Teşekkürler