YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA RADYOTERAPİ

KLİNİK TABLO ve risk faktörleri YDS başlangıçta çıktıkları kas kompartmanıyla sınırlıdır. Radyoterapi sırasında riskli kısımları tedavi alanı içinde tutabilmek için iyi bir anatomi bilgisine gerek vardır. Bacak ve üst ekstremite en çok görüldüğü yerdir. Fasiyal kompanentler de benzerlik vardır. Derin olarak tümör bir iki hafta veya ay süren ağrısız şişlikle ortaya çıkar. . Major fasiyal planlar ve kemiği etkilemeden kas kompartmanının longitudinal aksı boyunca büyür . komşu kas ,deri, sinir ve kemiklere invaze olur. Göğüs veya baş boyun tümörleri çevre dokuları daha erken tutabilir. Lenf nodu metastazları sık değildir ,tesbit edildiğinde yaygındır. Synovial sarkomlar diferansiye sarkomlar, rhabdomyosarkomlar ve epitelial sarkomlarda nodal tutulum oranı % 20 dir. Hastaların % 10 unda cilt tutulumu vardır. Metastatik hastalıktan en fazla hematojen metastazlar görülür. Tümör büyüdükçe metastaz görülmesi artar. En sık akciğere metastaz olur.

Prognostik faktörler: Grade genel ve hastalıksız sağkalım için en önemli faktördür. Sellülerite, nükleer pleomorfizm düşük grade li diploidi ,yüksek grade li aniploidi, mitotik indeks ve nekroz derecesi genel gidişat üzerinde etkin özelliklerdir.

GENEL YAKLAŞIM Yumuşak doku sarkomlarında cerrahi işlemler diseksiyon yapılacak alana bağlı olarak cerrahi 4 gruba ayrılır: İntralezyoner yaklaşım: Biyopsi için yapılır. İnsizyon boyunca ekilim riski taşır. Marjinal uygulama : Psödokapsül ile tümörün çıkarılması işlemidir. Ancak subklinik hastalık geride kalmış olur. Lokal nüks oranı yaklaşık % 80 dir.Daha geniş eksiyon yapılanların % 45-49 unda rezidüel tümör tariflenmektedir. Geniş lokal eksizyon : aynı kas kompartmanı içinde normal doku payı ile birlikte tümör çıkarılır. % 30- 60 lokal nüks riski vardır. En sık tercih edilen cerrahi şeklidir. Radikal eksizyon: tümörün tamamı, çevre yapıların hepsi en bloc olarak çıkarılır. Lokal rekürrens oranı yaklaşık % 10-20 dir. Buna rağmen fonksiyonel kayıp sıktır. Amputasyon : Ekstremite sarkomları için önerilmemektedir. Hastaların yaklaşık % 5 ine uygulanmaktadıtr. Ekstremite içindeki yerleşim yeri ve tümör çevresindeki payına göre yukardakilerden herhangibirine dahil olabilir.

RADYOTERAPİ: Radyoterapinin etkinliği yapılan cerrahinin kalitesine bağlıdır.Rezidüel tümörün miktarı veya eksizyonun yeterliği konusunda şüphe olan durumlarda reeksizyon yapılmalıdır. Postoperatif radyoterapi uygulansa bile pozitif sınır varlığı lokal rekürens riskini belirgin olarak artırır. Cerrahi skarlar subklinik hastalık açısından risk altındadır ve ekstremitelerde longitudinal olmalıdır. Longitudinal yerine transver kesi yapılırsa skarın çevresel ışınlaması ekstremitenin lenfatik drenajının devamı açısından zararlıdır. Radyoterapi sırasında hasta pozisyonu ayarlanması açısından tümör yatağı ve tümör hacminin cerrahi klipslerle işaretlenmesi önemlidir.

Sadece radyoterapi ve cerrahinin kombine uygulanmasının mantığı radikal rezeksiyona bağlı fonksiyonel ve kozmetik eksiklikler ile, geniş hacimdeki normal dokuya verilecek yüksek doz radyoterapiye bağlı geç dönem yan etkilerden sakınmaya dayanmaktadır. Eksize edilmiş gros lezyonun mikroskopik kalıntılarının eredike edilmesi için gerekli efektif radyoterapi dozu 6-7 haftada 6000-6500 cGy dir. Bu orta doz uygulamasıdır. Orta doz RT ve koruyucu cerrahi radikal cerrahi ile aynı sonuçlar verir. Low grade lezyonların lokal nüksleri daha agresif girişimler gerektiren orta ve yüksek gradlilerin tersine sıklıkla organ koruyucu girişimlerle reeksize edilebilir. Genel olarak düşük gradeli sarkomlarda radyoterapi önerilmemektedir.Cerrahi sınırı pozitif tümörler , takibi zor olan derin yerleşimli lezyonlar, şüpheli cerrahi sınırlar,nüks halinde amputasyon gerektiren yerleşimlerde RT uygulanır. Yumuşak doku sarkomlarının çoğunda uygulanan standart tedavi Cerrahi + RT +/- Kemoterapidir.

Radyoterapi teknikleri: Radyoterapi tedavi programlarının dizaynında şunlar önemlidir: - İmmobilizasyon ve tekrarlanan pozisyon verme kritik husustur. - 4-6MV foton ve daha yüksek enerjiler radyasyon dozu dağılımının homojenitesinden emin olmak için gereklidir.Normal dokuları korurken hedefin kapsama alınmasında 3 boyutlu tedavi planlaması önemlidir. Foton ve elektron kombinasyonu tedavi edilen volümdeki doz optimizasyonunu artırabilir. deri veya subkutan yüzeyel doku tutulumlarında bolus kullanılır. Derinin en az 1 cm.lik şeridi ,özellikle ekstremitelerde lenfödemden kaçınmak için korunmalıdır. Yumuşak doku sarkomunda tedavi guide-line ı aşağıdadır (Tablo 3). Kemoterapi verildiğinde tedavi dozları % 10 azaltılmalıdır: Radyoterapi verilmeden önce doxorubicin (Adriamisin) uygulamasından sonra 2 veya 3 gün geçmelidir.

PREOPERATİF RADYOTERAPİ Preoperatif radyoterapi potansiyel avantajlar getirmektedir; rezektabl olmıyan tümörleri rezektabl yapar, organ koruyucu tedaviye olanak sağlar, cerrahi sırasında oluşan tümör ekilimi riskini azaltır,yara iyileşmesini beklemeden daha geniş radyoterapi alanlarına müsaade eder.Preoperatif radyoterapi ile tedavi edilen lokal ileri hastalıklı 110 hastada 5 yıllık lokal başarısızlık oranı % 10, lokal kontrol oranı % 83 tür.Suit ve ark. Aynı şekilde tedavi edilen 181 hastada lokal başarısızlık oranı % 10 dur.

POSTOPERATİF RADYOTERAPİ Postoperatif radyoterapi cerrahide 10-20 gün sonra başlamalıdır. Postoperatif radyoterapi sonrası lokal başarısızlık oranlarının % 10- 22 olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir.Preoperatif veya postoperatif radyoterapi ile sınırlı cerrahinin beraber uygulanmasiyle lokal kontrol ve hastalıksız sağkalım açısında radikal cerrahiye eşdeğer sonuçlar elde edilir.Evre IIB ve IIIB hastalardaki düşük sağkalım uzak metastazlara bağlanmaktadır.Buna rağmen cerrahi sırasında daha az ekilim riski olması nedeniyle bu hastalarda postoperatif radyoterapiye kıyasla preoperatif radyoterapi sonuçları daha iyidir.

2 cm marjla 2. küçültülmüş alana 64.8-70.2 Gy e kadar Yumuşak doku sarkomu tedavi kılavuzu: Preoperatif Postoperatif Doz 45-50 Gy1.8-2 Gy/f64.8 Gy-70.2 Gy1.8-2 Gy/f Yüksek Grade Tümör kitlesine 8-10 cm marjla Cerrahi skara 10 cm marjla Başlangıç hacmi 40-50 Gy 5 cm marjla 1. küçültme alanına 55.8-59.4 Gy e kadar 2 cm marjla 2. küçültülmüş alana 64.8-70.2 Gy e kadar Düşük Grade Tümör kitlesine 5 cm marjla Cerrahi skara 5 cm marjla Tümör yatağı çevresine 2 cm marjla küçültme