Ürologlarla Olgu Tartışmaları Moderatör:Dr Ateş Kadıoğlu Panelistler:Dr Yaşar Bozkurt Dr Bilal Gümüş Dr Arslan Ardıçoğlu Dr Ali İhsan Taşçı

Olgu-1 58 yaşında erkek 2 yıldır sertleşme sorunu IIEF 16 DM(-), HT(-) IIEF-5-Puan ED derecesi 22-25 ED yok 17-21 Hafif Derece ED 12-16 Hafif-Orta Derece ED 8-11 Orta Derece ED 5-7 Şiddetli ED Olgu-1 58 yaşında erkek 2 yıldır sertleşme sorunu IIEF 16 DM(-), HT(-) İyi huylu prostat büyümesi nedeniyle 3 ay önce alfa bloker (tamsulosın 0.4 mg) başlanmış Orta derece AUSS ve ED

Laboratuar PSA : 1.0 ng/ml IPSS: 18/4(orta derece) İdrar akım testi:(Üroflowmetri) Qmax:14ml/sn İşeme hacmi: 210 ml Alfa bloker sonrası meninin gelmemesi (anejakulasyon)şikayeti başlamış.

IPSS 0-7:Hafif 8-19:orta 20-35:Şiddetli

Tedavi 1-Alfa bloker devam, Udenafil 100 mg başlamak 2-Alfa bloker kesip takip etmek 3-Alfa bloker kesip, Tadalafil 5 mg başlamak 4-Alfa blokeri değiştirmek 5-Alfa blokeri devam, tadalafil 20 mg başlamak

Hem ED hem de BPH tedavisi n PDE-5 inh

3 ay sonra kontrol Tedaviden memnun Normal meni hacmi( ejakulasyon N) IIEF:23 (ED yok) (Başlangıç:16) IPSS: 12/ 3(Başlangıç 18/4) Qmax: 15 ml/sn

Tadalafil 5 mg hem dolum, hem boşaltım semptomlarında anlamlı düşüş sağlamaktadır Tadalafil 5 mg bazı çalışmalarda Q max’ı anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir. Gacci M et al Eur Urol 2016

Bazı alfa blokerler yan etki olarak ejakulasyon bozukluğu yapmaktadır. Ayrıca orgazm kalitesi etkilenebilmektedir. Özellikle silodosin ve tamsulosinde bu oran daha yüksektir. Capogrosso P et al Andrology 2015

Abnormal Ejakulasyon % Asteni % Baş Dönmesi % Başağrısı Hipotansiyon Abnormal Ejakulasyon % Alfuzosin 10mg XL 3 6 4 1 <2 Tamsulosin 12 14 3-10 T. Ocas 8 13 2.5 1.9 Terazosin 15 7 Doxazosin 1.3 Doxazosin GITS 1,1 Silodosin 1-2 3.2-5.1 2.4 2.6 22.3-28.1 M a c D O N A L D E T A L BJU International 2 0 0 4 B J U I N T E R N A T I O N A L | 9 4 , 1 2 6 3 – 1 2 7 0 | M.C. Michel et al. / European Urology Supplements 4 (2005) 15–24 Mischel G Neill et al Therapeutics and Clinical Risk Management 2008 :4(1) 11-18 AUA guideline 2010 Masaki y. Et al. Safety and efficacy of silodosin for the treatment of benign prostatic hyperplasia Clinical Interventions in Aging 2011:6 161–172

EAU Guideline 2016

PDE5 İnhibitörleri n=3214 takip süresi 12 hafta meta analizde; Tadalafil 5mg LUTS tedavisi için lisanslı n=3214 takip süresi 12 hafta meta analizde; IIEF: +5.5, IPSS: -2.8, Qmaxta anlamlı fark yok EAU Guidelines 2016, *Oelke M, et al. Eur Urol 2012;61:917–25, Porst H et al Eur Urol 2012;61:917–25

PDE-5 inh Prostat Etkisi

PDE5 Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç var 1 yıl üzeri çalışma yok Progresyon ve Prostat boyutu ile ilgili bilgi yok EAU guidelines 2016

Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler PDE-5 inhibitörlerinin etki mekanizması; Prostat düz kas gevşemesi Antiproliferatif etki Prostat ve mesaneyi innerve eden afferent sensor sinirlere etki AÜS oksijenizasyonunu arttırır Prostat inflamasyonunu azaltır AÜSS ve ED olan hastalarda PDE-5 inhibitörleri kullanılabilir. Gacci M, et al. Latest Evidence on the Use of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol (2016),

Olgu-2 60y erkek Ek hastalık yok 2 yıldır AÜSS RT: ++ fibro adenom FM normal PSA 5.2 ng/ml Prostat 50 gr IPSS 16 + 3 (orta) IIEF 26 (ED yok)

TRUS + Bx (12 parça) Sol apex % 20 Orta sol lateral % 10 12/3, Gleason 3+4 Adeno CA cT2a: Tek lobun yarısında ya da daha azında

Öneri Robotik Radikal Prostatektomi (RALP)

Gelişebilecek ED için öneri? Sinir koruyucu cerrahiye rağmen ED oranları oldukça yüksek(%30 -87) Mümkün olan en erken dönemde penil rehabilitasyon Hastanın ereksiyon kapasitesitesinin değerlendirilmesi Sinir koruyucu durumun değerlendirilmesi ED açısından bilgilendirme Post-RP ED tedavisi açısından eğitim

Tedavi Bilateral Sinir Koruyucu RALP Patoloji Solda 2 cc 3+4 AdenoCa Cerrahi sınır (-) SV invazyonu yok

Penil Rehabilitasyon Programı 1-Günlük 5 mg tadalafil ile rehabilitasyon 2-ICI/ VED 3-PDE-5i gerektiğinde 4-Tedavisiz izlem, 12. ayda PPI 5-Penil protez implantasyonu

Penil Rehabilitasyon Programı Günlük/Gerektiğinde PDE-5 inh. ICIs(intra cavernosal injection) VED(vacuum erection devices) IUA( intra-uretral alprostadil), PPI (Penile prosthesis implantation) 1.step 2.step 3.step

Penil Rehabilitasyon Programı A Kadıoğlu, M Ortaç et al.-Ther Adv Urol 2015, Vol. 7(3) 146–151

6 ay sonra Günlük 5 mg tadalafil IIEF 20 (operasyon öncesi: 26)

N:422 NsRP, n:139 tadalafil 5 mg, n:142 tadalafil 20 mg, n:141 plasebo 9 ay takip süresi Çalışmanın sonunda 6 hafta wash-out Wash-out sonrası tüm gruplara 8 hafta boyunca tadalafil 5mg Mulhall JP et al J Sex Med 2016

IIEF Skoru Çift –kör tedavi sonunda başlangıç IIEF skorlarına dönme, Tadalafil 5 mg:%22.3 Tadalafil 20 mg:%11.3 Plasebo:%7.8 Mulhall JP et al J Sex Med 2016

Sabah Ereksiyonları Korunması DBT sonunda sabah ereksiyonu olmayan hasta oranı Tadalafil 5 mg: 34.2(%) Tadalafil 20 mg: 50(%) Plasebo: 56.5(%) Brock G,Urology-85:1090-1096, 2015

Penis Boyu Tadalafil 5mg kullanımı penis boyunu etkin bir şekilde korumaktadır. Brock G,Urology-85:1090-1096, 2015

Cerrahi Yöntem Post-RP ED Etkisi IIEF-EF>22 olan hasta yüzdesi Robotik grupta daha yüksek Stolzenburg et al.,BJU Int 2015; 116: 241–251

Cerrahi Yöntem Post-RP ED Etkisi Robotik RP, açık RP göre EF daha iyi korumaktadır Stolzenburg et al.,BJU Int 2015; 116: 241–251

Cerrahi yönteme göre IIEF değişimi Stolzenburg et al.,BJU Int 2015; 116: 241–251

EDIT skoru tadalafil 5 mg kullanan grupta daha yüksek EPIC inkontinans skoru 61-68 yaş hastalarda Tadalafil 5 mg kullanan grupta daha yüksek EDIT skoru tadalafil 5 mg kullanan grupta daha yüksek Patel et al. BMC Urology-(2015) 15:31

Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler Radikal Prostatektomi (RP) sonrası gelişen ED tedavisinde birinci basamak PDE-5 inhibitörleridir Günlük 5 mg tadalafil kullanımı penisteki fibrozisi azaltıp düz kası koruyarak postop EF’nun erken dönüşüne katkıda bulunur Günlük tadalafil kullanımı gerektiğinde kullanıma göre daha etkin olabileceği randomize kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Robotik cerrahinin diğer yöntemlere göre üstünlüğü net olarak gösterilmesede iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmalarda daha avantajlı olabileceği gösterilmiştir.

OLGU-3 64 yaş 4 yıldır AÜSS (+) 4 yıl önce alfa bloker + finasteride başlanmış. 4 yıl önceki tetkikleri: IPSS: 18/4 PSA:1,9 ng/dl RT: (++/-) adenom ~ 50 ml Qmax: 14 ml/s PMR: 40 ml Kreatinin: 1,1 mg/dl

Son iki senedir erektil disfonksiyon (+) ve orgazm kalitesi düşüş Hastanın alfa bloker tedavisi kesilerek 5ARI tedavisi devam etmektedir. Son iki senedir erektil disfonksiyon (+) ve orgazm kalitesi düşüş Şimdi IPSS: 11/2 PSA: 0,9 ng/dl RT: (+) adenom ~ 35 ml Q max: 17 ml/s İşeme hacmi:250 PMR: 20 IIEF: 19 4 yıl önce IPSS: 18/4 PSA:1,9 ng/dl RT: (++/-) adenom ~ 50 ml Qmax: 14 ml/s PMR: 40 ml Kreatinin: 1,1 mg/dl

Hastaya ek öneriniz olur mu? Hastanın tedavisine tadalafil 5mg eklendi.

Başlangıç 12 hafta sonra IPSS: 11/2 PSA: 0,9 ng/dl RT: (+) adenom ~ 35 ml Q max: 17 ml/s İşeme hacmi:250 PMR: 20 IIEF: 19 12 hafta sonra IPSS: 9/2 PSA: 0,9 ng/dl RT: (+) adenom ~ 35 ml Q max: 18 ml/s İşeme hacmi:265 PMR: 20 IIEF: 26

Casabe A ve Glina S’nın çalışmaları Randomize, çift kör Çalışma süresi:26 hafta Plasebo /Finasteride 5mg n=350 Tadalafil 5mg /Finasteride 5mg n=345 Elkelany OO et al Ther Clin Risk Manag 2015

IPSS PBO/FIN TAD/FIN 4. hafta 2.3 4.0 (P<0.001) 12. hafta 3.8 5.2 (P=0.001) 26. hafta 4.5 5.5 (P=0.022) IIEF-EF PBO/FIN TAD/FIN 4. hafta - 1.1 3.7 (P<0.001) 12. hafta 0.6 4.7 (P<0.001) 26. hafta - 0.0 Casabe A et al 26 hafta sonunda TAD/FIN grubunda PBO/FIN grubuna göre IIEF-EF(LSTD:4.73; 95% CI:3.15-6.31; P<0.001) ve diğer alt skorlarda anlamlı iyileşme Glina S et al

5-ARI’nin yan etkileri Seksüel disfonksiyon RR was 2.56 (95% CI=1.48 - 4.42). Liu L et al J Sex Med 2016

Vakadan öğrenilmesi gerekenler PDE5 inh ve 5-ARI kombinasyonu orta-ciddi BPH-AÜSS’ları olan ve prostat hacmi >30 gr hastalar için uygundur. Ayrıca hastada eşlik eden ED varsa PDE5 inh’den fayda görecektir.