ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

GASTROÖZOFAGEAL VARİS Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar Varis kanaması geçiren hastaların %50’si kaybedilir büyük varis kırmızı renk bulgusu Child evresi

Üst GIS Kanama Nedenleri Tanı (%) Peptik ülser 45.6 Gastrik erozyonlar 23.4 Varis kanaması 10.3 Mallory-Weiss yırtığı 7.2 Özofajit 6.3 Erosif duodenit 5.8 Neoplasm 2.9 Stomal ülser 1.8 Diğer 6.8 Tedesco et al 1981

HCV’ye bağlı kompanse sirozlu hastalarda morbidite ve mortalite: 384 hastanın retrospektif değerlendirilmesi Fattovich G et al, Gastroenterology 1997;112:463

VAKA 45 yaş/erkek Yakınması: Kanlı kusma, siyah renkli dışkılama, şuur bulanıklığı Hikayesi: 4 ay önce karın şişkinliği yakınması ile başvurduğu merkezde hastaya alkole bağlı siroz tanısı konulmuş.

VAKA Alkolü bırakması önerilmiş. Tuzsuz diyet ve istirahat önerilen hastaya spironolakton 200 mg/gün ve multivitamin preparatı başlanmış. Bu tedavi ile karın şişkinliği gerilemiş. 4 aydan beri alkol kullanmıyor.

VAKA Acil polikliniğimize başvurmadan 2 saat önce ağızdan bol miktarda kırmızı renkli kusması ve kırmızı renkli dışkılaması olmuş. Kusma sonrasında hastanın konuşması bozulmuş ve sorulan sorulara cevap veremez hale gelmiş.

VAKA Özgeçmiş: Bir özellik yok Soygeçmiş: Anne diyabetik, baba iskemik kalp hastası Alışkanlıkları: sigara: 30 paket/yıl, alkol:160 gr/gün (20 yıl)

FİZİK MUAYENE Uykuya eğilimli, sözlü uyaranlara cevap veriyor. Cilt nemli ve soluk Subikter, arteriyel örümcek, telanjiektazi, ödem T.A: 70/45 mmHg, NDS:120 zayıf Asit: minimal, 2 cm hepatomegali, 6 cm splenomegali Flapping tremoru (+) Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

LABORATUVAR Hemogram: Asit mayi: HBsAg (-), Anti-HCV (-) Hb:5.2 Hct:%16 Lökosit: 8300 Plt: 50 000/mm3 Asit mayi: SAAF >1.1 gr/dl lökosit:80mm3 HBsAg (-), Anti-HCV (-) Glukoz: 89 kreatinin: 0.9 BUN:48 AST:35 ALT:16 ALP:68 GGT:21 Total bil: 2.8 mg/dl Direkt bil: 1.9 Albumin:3.2 gr/dl PT:18”

KLİNİK Hastaya kalın iğnelerle 2 adet damar yolu açıldı ve laboratuvar testleri için kan örnekleri alındı Sıvı replasmanı ve oksijen inhalasyonu başlandı Kan merkezinden kan temini istendi 4 ay önce siroz tanısı alan hastada yoğun hematemez ve melena özofagus varis kanamasını akla getirdi.

TANI DEKOMPANSE KARACİĞER SİROZU (ALKOLE BAĞLI, CHILD C , SKOR 11) ÖZOFAGUS VARİS KANAMASI HEPATİK ENSEFALOPATİ (GRADE II)

KLİNİK Somatostatin infüzyonu 2 Ü eritrosit infüzyonu Bu tedavilerle hastanın genel durumu düzelmeye başladı (TA:90/60 mmHg, NDS:90, Hct:%21) Hafta sonu olduğundan acil endoskopik tedavi düşünüldü ancak uygulanamadı Hastanın başında Sengstaken-Blakemore tüpü bulunduruldu Genel durumu düzelen hastaya destek tedavisine devam edildi.

VARİS KANAMASI TEDAVİ Medikal Endoskopik Cerrahi Radyolojik

VARİS KANAMASINDA BAŞLANÇIÇ TEDAVİSİ Hemorajik Şok Tedavisi ABC Şuur kapalı ve massif kanayan hasta entübe edilmeli, yoğun bakımda izlenmeli Hct %30 altında tutulmalı

DESTEK TEDAVİSİ Koagulopatinin düzeltilmesi (TDP, vitamin K, trombosit) İnfeksiyonlar Ensefalopati Beslenme

VAZOPRESSÖR TEDAVİ Vazopressin (20 U/20 dak bolus, 0.1-0.5 U/dak) nitrogliserin (40 µg/dak, sistolik basınç >90 mmHg olacak şeklilde) Glipressin (Terlipressin) (2 mg bolus, 4 saatte bir 1 mg) Somatostatin (250 µg bolus, 250 µ/saat) Octreotid “somatostatin analogu” (50-100 µg bolus, 50 µg/saat)

VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ NE ZAMAN? Özofagus varis kanaması Oktreotid Plasebo Kanama kontrolü %40 %85-90 Chalasani N. Gastroenterology 2000 Afessa B. Am J Gastroenterol 2000

VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ Endoskopik varis tedavisi öncesi kullanımı tedavi başarısını arttırıyor Hastane yatış süresi Kanamanın tekrarı Kan transfüzyonu AZALIYOR………… Blendis L. Gastroenterology 2000 Shields R. J Hepatol 1992

BALON TAMPONADI HANGİ HASTAYA? NE ZAMAN? En sık kullanılan Sengstaken-Blakemore tüpü %33-88 etkin %14 komplikasyon (asfiksi, özof. Perf..) Medikal ve/veya endoskopik tedavi yetersiz ise Gastrik varis?

Varis kanamalı hastaların %67’si destek tedavisine rağmen 6 haftadan daha kısa sürede tekrar kanarlar

GASTROSKOPİ Özofagus varisleri (grade III, kırmızı renk bulgulu, distalde bir adet varisin üzeri pıhtılı) Aynı seansda varislere 6 adet band ligasyonu uygulandı Somatostatin infüzyonuna devam edilen hasta 5. günde, 3 hafta sonra gastroskopik kontrolü yapılmak üzere aşağıdaki tedavi ile eksterne edildi.

KLİNİK Hepatik ensefalopati: Laktüloz (lavman) Spontan asit infeksiyonu proflaksisi için: norfloksasin 400 mg 1X1 po

TEDAVİ Propranolol tb 2x1/2 Lansaprazol kap 30 mg 1x1 Multivitamin tb 1x1 Spironolakton 100 mg tb 2x1

VAKA 57 yaş/erkek Yakınması: Bol miktarda kanlı kusma, terleme, başdönmesi Hikayesi: Daha önceden hiçbir yakınması olmayan hastanın yaklaşık 1 saat kadar önce başdönmesi olmuş. Bayılacakmış gibi hissetmiş ve arkasından bol miktarda kanlı kusması olmuş.

VAKA Özgeçmiş: 20 yıl önce kolesistektomi Soygeçmiş: Bir özellik yok Alışkanlıkları: sigara: 15paket/yıl, alkol, ilaç kullanımı yok

VAKA Fizik muayene: Şuur açık, aktif, koopere Cilt nemli ve soluk Arteriyel örümcek, palmar eritem T.A: 65/40 mmHg, NDS:140 Karaciğer atrofik, 6 cm splenomegali Flapping tremoru yok Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

LABORATUVAR Hemogram: HBsAg (-) Anti-HCV (+) Hb: 6.3 Hct: %17 Lökosit: 3800 Plt: 78 000/mm3 HBsAg (-) Anti-HCV (+) Glukoz: 98 kreatinin: 0.7 BUN: 24 AST: 68 ALT: 49 ALP: 158 GGT: 57 Total bil: 1 mg/dl Direkt bil: 0,4 Albumin:3.6 gr/dl PT:15”

VAKA-2 Hemorajik şok tedavisi (sıvı, tam kan) Octreotid infüzyonu Acil endoskopi

TANI KOMPANSE KARACİĞER SİROZU (HCV’ye BAĞLI, CHILD B , SKOR 5 ) VARİS KANAMASI?

VARİS SKLEROTERAPİ Intravariseal Paravariseal

BAND LİGASYONU

ENDOSKOPİK TEDAVİLER Özofagus varis kanamasında skleroterapi ve band ligasyonu %80-90 etkin Gastrik varis skleroterapisi aynı oranda etkin değil (varis çapı büyük, varis içi akım hızlı, dilüe, redistri) 23 akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu etkin Jenkins S. BMJ 1997 Zuberi B. Am J Gastroenterol 2000

ENDOSKOPİK TEDAVİLER Histoakril Gastrik varis (büyük çaplı) Akut kanamada %95 Kanama tekrarı önleme %80 ETKİLİ Lee Y. Gastrointest Endosc 2000 Huang Y. Gastrointest Endosc 2000

Cerrahi şantlar Side to Side Portocaval End to Side Portocaval Central Splenorenal Interposition Shunts

Cerrahi Şant (Total) Kanamayı >%90 önler Greft trombozu Ensefalopati oranı %40

TIPS Refrakter asit Hepatik hidrotoraks VARİS kanaması (gastrik-özofageal) %75-100 Kanama kontrolü Barange K. Hepatology 1999 Sanyal A. Gastroenterology 1997

TIPS Şant tıkanmadığı sürece kanama yok! Gastrik varislerin %50 si kayboluyor

KANAMANIN ÖNLENMESİ Alkol, NSAID, Aspirin Propranolol (12 saat NDS %25 ) Nadolol İsosorbide-5-mononitrat Profilaktik skleroterapi önerilmemekte Büyük varisi olanlarda band ligasyon uygulanabilir

SONUÇ OLARAK Özofagogastrik varis kanamalarının mortalitesi yüksek olduğundan acil tedavisi önemlidir Bu hastalarda hemorajik şok tedavisi esnasında hipervolemiden kaçınılmalıdır

SONUÇ OLARAK Varis kanaması şüphesi olan hastada etkinlikleri yüksek olduğundan vazopressör tedavi hemen verilmelidir Endoskopik tedavi imkanı olmayan varis kanamalı veya endoskopik olarak tedavi edilemeyen gastrik varisli hastalarda balon tamponadı uygulanabilir

SONUÇ OLARAK Varis kanamalı hastaların tedavisinde endoskopik yöntemlerin başarısı oldukça yüksektir Medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınamayan varis kanamalı hastalarda TIPS veya cerrahi şant düşünülebilir Karaciğer transplantasyonu Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com