Perikard Hastalıkları

perikard = yapısı, işlevi

Nedenleri Konjenital İnfeksiyöz Non-infeksiyoz Yokluğu (parsiyel, komplet) Viral (coxacie B*, EBV, influenza, adenovirüs vs.) İdiopatik Kistler Bakteriyal (H.influenza, streptokok, pnomokok, stafilakok, salmonella, tüberküloz vs.) Sistemik enflamatuar hastalıklar (ARA, JİA, SLE, MKDH, Kawasaki, FMF vs.) MULİBREY nanism (gen mutasyonu) Fungal (aktinomiçes, histoplazmozis) Metabolik (üremi, hipotroidi, Gaucher hast.) Camptodactyly-arthropathy-coxa vara-pericarditis Paraziter (toxoplazma, ekinokok) Travmatik (cerrahi, kateter, künt) Lenfoma, lösemi, RT Primer perikard tümörleri

Akut Perikardit Perikard enflamasyonu Sıvı birikimi olmadan minör patofizyolojik değişiklik Hafif-orta miktarda sıvı klinik bulgu vermeyebilir Aşırı sıvı birikimi, perikard içi basınç artışına, diyastolik dolum buzukluğu, debi düşüklüğü ve perifrik dolaşım bozukluğu: «tamponat»

Patofizyolojisi Sıvı toplanmasının hızı Diyastolik dolumu artırmak için periferik VK olur, preload artar Kan basıncını düşürmemek için SVR  Kalp debisini artırmak için taşikardi ortaya çıkar. Ciddi dolaşım bozukluğu : “Tamponat” Tedavi edilmezse şok ve ölüme yol açabilir

Perikardiyal efüzyon “tamponat”

Patofizyolojisi Perikardiyal efüzyon Seröz/transüda, Eksüdatif/pürülan, Fibrinöz veya Hemorajik

Patofizyoloji Perikardiyal efüzyon Tedavi ile veya spontan rezorbe  «İyileşme» Perikard kalınlaşması ve kronik konstrüksiyon «Konstrüktif Perikardit»

Klinik Öykü Geçirilmiş ÜSYE Prekordiyal ağrı Ateş Öksürük Boyun ve omuza yayılır, Öne eğilmekle hafifler, Yatınca ve nefes almakla kötüleşir Ateş Öksürük Solunum sıkıntısı Karın ağrısı, kusma

Klinik Fizik muayene Ateş > 38,5 ⁰C  pürülan perikardit, kollejen hast. Dispne  “Ortopne” Taşikardi Dar nabız basıncı Kalp sesleri belirsiz, derinden Frotman, en önemli bulgu Juguler venöz dolgunluk

Klinik Fizik muayene «tamponat» Pulsus paradox İnspriumda SKB’ da > 10 mmHg düşme Tamponat dışında ciddi dispne, obesite, positif basınçlı ventilatör desteğinde olabilir Hipotansiyon Hepatomegali Periferik ödem

Tanı Elektrokardiyografi Düşük voltajlı QRS, Karakteristik, fakat değişmez bulgu değil ST değişikliği Elevasyon  Düzleşleşme + T (-), 2-4 haftada

Tanı Göğüs grafisi Kardiyomegali Armut / su şişesi benzeri kalp karakteristik Tamponat  pulmoner vaskularite artış

Tanı Ekokardiyografi Tanıda çok faydalı Geç sistolde, RA serbest duvarda kollaps «tamponat»

Tanı Laboratuvar Lökositoz ( Sola kayma ) Kan kültürü (ateş > 38° ) Sedimantasyon, CRP  CK, CK-MB, Miyoglobin, Kardiyak Troponin PPD ANA CT / MRI

Tanı Perikardiyosentez & Cerrahi Drenaj Efüzyon nedeni Kardiyak tamponat Pürülan perikardit  drenaj + iv ab ile devam, 4-6 hafta

Tanı Perikardiyal Mayi Renk, Miktar Hücre, Yayma Kültür, Gram boyama, ARB Biyokimyasal inceleme (pH, Dansite, Glikoz, Protein, LDH ) Eksüda (%98) : sıvı/serum protein > 0.5 ve LDH > 0.6 veya sıvı LDH > 200 U/L

Ayırıcı tanı Pnömoni, plörezi GER Miyokardiyal iskemi Çok ciddi, uzun süreli, ve eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı EKO’ da efüzyonun gösterilmesi tanıyı destekler

İnfeksiyöz perikardit Viral perikardit Birçok viral etken neden olabilir Enterovirüs, influenza, adenovirüs, RSV, parvovirüs Çoğunun klinik seyri hafif, spontan iyileşir NSAED kullanılabilir Bazı olgularda miyokardit ile birlikte olabilir, özellikle adölesan ve genç erişkin

İnfeksiyöz perikardit İdiopatik – Rekürren perikardit Tahminen viral, fakat sıklıkla idiopatik perikardit, otoimmun kompenente sahip %30 tekrarlayabilir Tedavi etmek ve/veya rekürrensleri önlemek için Kolşisin, yanıt alınamayan olgularda «anakinra» kullanılabilir Kronik/rölaps olgularda perikardiyektomi

İnfeksiyöz perikardit Pürülan perikardit Bakteriyal enfeksiyon Aşı sonrası sıklığı azaldı (hemafilus, pnomokok) Genellikle pnömoni, epiglotit, menenjit veya osteomiyelit ile birlikte Erken tanı ve tedavi edilmezse ağır seyreder Tamponat, ölüm Tedavi: ampirik antibiyotik (vankomisin + seftriakson) + drenaj

İnfeksiyöz perikardit Pürülan perikardit Tüberküloz perikardit, nadir HİV’ in sık komplikasyonu (Tbc’ nin endemik olduğu bölgelerde) İmmun kompleks perikardit, nadir komplikasyon Sistemik bakteriyal enfeksiyonları takiben Non-pürülan efüzyon Meningokok, hemafilus

Non-infeksiyöz perikardit Sistemik enflamatuvar hastalıklar perikardı tutabilir, ve ciddi efüzyon yapabilir Akut romatizmal ateş Tip II hipersensivite reaksiyonu Valvulit ile birlikte Tamponat nadir JİA (sistemik formu), SLE Kronik BY, Hipotroidi Hodgkin, Lenfoma, Lösemi

Non-infeksiyöz perikardit Postperikardiyektomi sendromu Postop. 7-14. gün başlar, ateş, iştahsızlık, göğüs ve karın ağrısı ile birlikte Plevral efüzyon ve anti-heart antikorlar (AHA) yüksek olabilir Aspirin, NSAED veya kortikosteroid ile tedavi edilir Tamponat olabilir, drenaj gerekir

Konstriktif Perikardit Kronik perikard enflamasyonu: fibrozis, kalsifikasyon ve kalınlaşma nedeni, sonuçta diyastolik genişleme ve dolum bozulur «konstriktif perikardit» Nedenleri: Rekürren veya kronik perikardit Kardiyak cerrahi Radyasyon

Fizyopatoloji kalınlaşan perikardın kalp üzerine sürekli bası yapması nedeniyle; sistemik venöz basınç yükselir, diyastolde ventrikül doluşu azalır, kardiyak debi ve kan basıncı düşer.

Klinik Fizik muayene Juguler venöz dolgunluk Hepatomegali Periferik ödem, Ascite Perikardiyal frotman, zayıf kalp sesleri Taşikardi Hipotansiyon, dar nabız basıncı Pulsus paradox

Laboratuvar Yüksek KCFT Hipoproteinemi Hipoalbüminemi

EKG Düşük QRS voltaj T inversiyonu LAH

Göğüs grafisi KTO normal Kalsifikasyon SVK ve LA genişlemiş

Tomografik Görüntü

Ekokardiyografi Venöz dilatasyon Geniş Atriyumlar Küçük ventriküller Restiriktif KMP’ den ayırmak zor olabilir MRI, CT daha faydalı Tanı amaçlı «torakotomi» yapılabilir

Kardiyak kateterizasyon Atriyum ve ventriküllerin end-diastolik basıncı  PA kapiller basıncı  Ventrikül basınç trasesi “√” karekök şeklinde

Tedavi Cerrahi Perikardiyektomi

Ne öğrendik Kaynak: Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition

Perikardiyosentez : Tanı ve tedavi amacıyla perikard zarları arasındaki sıvının alınması

Endikasyonları Tamponat Perikardit ve/veya perikardiyal efüzyonlarda tanı için örnek almak Drenaj sağlamak (pürülan perikardit, hemoperikardiyum)

Kontrendikasyonları Koagülopati Trombosit < 50.000 INR > 1,3 Antikoagulan tedavi Küçük posterior ve loküle sıvılar

Örneğin Değerlendirilmesi Renk : Seröz, Serofibrinöz, Hemorajik veya Pürülan Miktar Hücre, Yayma Gram boyama, ARB, Kültür Biyokimyasal inceleme: pH, Dansite, Glikoz, Protein, LDH Eksüda (%98) : sıvı/serum protein > 0.5 ve LDH > 0.6 veya sıvı LDH > 200 U/L