ORAL KONTRASEPTİF DANIŞMANLIĞI Kimler hangisini kullanmalı? Prof. Dr. Nuray BOZKURT Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Danışmanlığın Önemi 2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre; Kişi için en uygun OK önerilmeli. Yanlış inanışlar hap bırakma oranı etkiler. Doğru danışmanlıkla yanlış kullanım engellenebilir. Oral kontraseptif kullanan 10 kadından, 4’ü gebelik istememesine rağmen 1 yıl içerisinde kullanımı bırakmış. 1. TNSA 2013 2. Demir C ve ark (Ed: İtil M) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012

Kontrasepsiyon Danışmanlığı Yan etkilerle ilgili danışmanlık devamlılık oranını artırmakta Rutin danışmanlık alan grup Danışmanlık alan grup 50 40 30 OK BIRAKMA YÜZDESİ 20 10 3.AY 12.AY 9 AY 6.AY Reprinted from Contraception Lei Z-W, et al. 53(6):357-361, © 1996, with permission from Elsevier.

Percentage of Couples Continuing Contraceptive Kontraseptif danışmanlığı Eşle beraber danışmanlık devamlılığı artırmakta Percentage of Couples Continuing Contraceptive After 12 Months Terefe A, Larson CP. Am J Public Health. 1993;83:1567-1571; Herndon N. Network. 1998;18:13.

69% Oral kontraseptiflerin en sık bırakılma nedeni Yan etkiler ve düşük tolerabilite 1 Peki bırakıldığında ne oluyor? 69% 42% 19% Doktora danışmadan bırakıyor Başka bir yöntem seçmeden bırakıyor Daha az etkili bir yöntem seçiyor 1. Skouby 2004

İlaç nasıl kullanılacak, hangi gün başlanmalı KOK başlamadan önce yeterli danışmanlık vermek hastanın tamamıyla bilgilendirilmiş olmasını sağlar ve tedaviye uyum ve devamı artırır. İlaç nasıl kullanılacak, hangi gün başlanmalı Kontrasepsiyon dışı faydaları Olası yan etki ve riskler Efsaneler & gerçekler Tehlike sinyaller, ne zaman doktora başvurmalı Eğer tablet unutulursa neler yapılmalı İkili korunma (KOK+ kondom; CYBH riskine karşı koruma)

Kombine oral kontraseptiflerin kontrasepsiyon dışındaki yararları Siklus regülasyonu Menstrüel kan kaybında, polimenore ve menorajide azalma Dismenorede azalma Premenstrüel sendromda azalma Perimenopozal semptomlarda azalma Menstrüel migrenin engellenmesi Kemik mineral yoğunluğunda artış Over tümör ve kistlerinin insidansında azalma Over ve endometriyum kanseri riskinde azalma Akne ve hirsutizmde azalma (anti-androjenik özellikli preparatlarda) Endometriozise bağlı pelvik ağrıda azalma Miyoma uteri gelişme riskinde ve miyoma uteriye bağlı kanamada azalma Benign meme hastalığı riskinde azalma olasılığı Kolorektal kanser riskinde azalma olasılığı

Kombine oral kontraseptiflerin düzenli kullanımı önemlidir.1 Bazı kadınlar gelecekteki fertilitelerini korumak için haplara ara vermeleri gerektiğini düşünmektedir.2 Oral kontraseptifler fertilite üzerinde olumsuz bir etki göstermez.3,4 Oral kontraseptif kullanımının bırakıldıktan bir yıl sonra gebelik oranı %79.4 ile oral kontraseptif kullanmayanlara benzerdir.4-6 Oral kontraseptif kullanımına ara verilmesi VTE riskinde artış, kansere karşı korumada azalmayla ilişkilidir.7,8 1. Demir C ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. 2. Shulman LP, Westhoff CL. Dialogues in Contraception. 2006;10(1):1-3. 3. Barnhart K, et al. Fertil Steril. 2009;91(5):1654-6. 4. Cronin M, et al. Obstet Gynecol. 2009;114(3):616-22. 5. Dunson DB, et al. Obstet Gynecol. 2004;103(1):51-6. 6. Gnoth C, et al. Hum Reprod. 2003;18(9):1959-66. 7. Dinger J, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19(S1):S214-5. Hannaford PC, et al. BMJ. 2007;335(7621):651.

DSÖ KOK Kullanım kriterleri Güvenle kullanılabilir Genellikle kullanılabilir Tercih edilmemeli Kesinlikle kullanılmamalı Yaş: Menarş-40 yaş Doğum yapmış/yapmamış Baş ağrısı (migren hariç) Jinekolojik/Obstetrik durumlar Düşük sonrası Ektopik gebelik öyküsü Jinekolojik ameliyat öyküsü Postpartum 21. günden sonra (emzirmeyen) Düzensiz menstrüel kanama Dismenore Endometriozis Pelvik inflamatuar hastalık (öyküsü veya varlığı) Selim meme hastalığı Ailede meme Ca öyküsü Servikal ektropion/erozyon Miyoma uteri Endometrium veya over Ca Gestasyonel trofoblastik hastalık Gestasyonel diyabet öyküsü Kronik hastalıklar/diğer durumlar Tiroid hastalığı Epilepsi Viral hepatit (taşıyıcı, aktif değil) Şistosomiyazis Sıtma Demir eksikliği anemisi Talasemi Tüberküloz Varis Antibiyotik kullanımı (rifampisin, griseofulvin hariç) CYBH / HIV riski Artmış CYBH riski CYBH (öyküsü veya varlığı) HIV pozitif veya AIDS Yaş ≥ 40 yaş Şişmanlık <35 yaş, sigara kullanımı Migren (fokal nörolojik bulgu yok), yaş<35 Preeklampsi öyküsü Postpartum 6. aydan sonra (emziren) Memede tanı konmamış kitle Gebelikte geçirilmiş sarılık öyküsü Servikal intraepiteliyal neoplazi Serviks Ca Nedeni açıklanamamış vajinal kanama (tetkik öncesi) Kardiyovasküler hastalıklar Yüzeyel tromboflebit Komplike olmayan kalp kapak hastalığı Hafif hiperlipidemi Orak hücreli anemi Tip 1 ve tip 2 diyabet (komplikasyonsuz) Safra kesesi hastalığı (opere veya asemptomatik) Yaş ≥ 35 yaş, günde <15 sigara kullanımı Migren (fokal nörolojik bulgu yok), yaş≥35 Postpartum 6 hafta – 6 ay arası (emziren) Meme Ca öyküsü Hafif hipertansiyon (KB<160/110 mmHg) Ağır hiperlipidemi Semptomatik safra kesesi hastalığı KOK kullanımı sırasında sarılık öyküsü Kompanse siroz Bazı ilaçların kullanımı: Barbitüratlar, Fenitoin, Karbamazepin, Ripampisin, Griseofulvin Yaş ≥ 35 yaş, günde >15 sigara kullanımı Migren (fokal nörolojik bulgu var) Gebelik varlığı veya şüphesi Postpartum ilk 6 hafta (emziren) Meme Ca Orta/ağır hipertansiyon (KB>160/110 mmHg) Derin ven trombozu öyküsü veya varlığı İskemik kalp hastalığı öyküsü veya varlığı Komplike kalp kapak hastalığı İnme (SVO) öyküsü Hipertansiyonla birlikte vasküler hastalık varlığı Vasküler komplikasyonlu veya 20 yıldan uzun süreli diyabet Aktif viral hepatit Dekompanse siroz Karaciğer tümörü World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012.

Yeni progesteronların androjenik aktiviteleri daha düşüktür ve etinil estradiolle birlikte kullanımda estrojen dominant bir etki izlenir. Genel olarak birinci kuşak sentetik progesteronların yan etki oluşturma potansiyelleri ve uygulamayı bırakma oranları daha yüksektir

Progestinlerin biyolojik aktiviteleri farklıdır. Proges-tojenik Anti-gonado-tropik Anti-estro-jenik Estro-jenik Andro-jenik Anti-andro-jenik Gluko-kortikoid Anti-mineralokortikoid Progesteron + - ± Gestoden Desogestrel Levonorgestrel Dienogest Drospirenon Schindler et al. Maturitas 2008;61 (1–2):171–180

Saf Progestajenik Etki Nestorone Nomegestrol asetat Trimegestone Saf Progestajenik Etki Siproteron asetat Drospirenon Cholormadinon asetat Antiandrojenik Etki Medroxiprogesteron asetat Parsiyel glukokortikoid Etki Antialdosteron Etki PROGESTERONLA İLİŞKİLİ

KOK seçiminde, ürünlerin sağladığı ek yararlar önemlidir Hasta özelliği KOK özelliği İlk kez OK kullanımı Düşük doz etinil östradiol Aşırı adet kanaması * Siklus stabilitesi Dienogest OK konusunda endişe; hormon fobisi Doğala özdeş östrojen Akne ve hirsutizm Antiandrojenik etki Tedavi uyumu gerekliliği (ör. adolesanlar) 28 gün sürekli kullanım Premenstrüel sendrom - disforik bozukluk Drospirenon ve 28 gün sürekli kullanım Adet kanamasının düşük dozlu preparatlarla 3 aydan uzun süreyle kontrol altına alınamaması 30 mcg etinil östrojen *Yedi günden uzun süren veya günde 3’ten fazla pet kullanımına (80 ml’den fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel, duygusal, sosyal ve maddi olarak etkileyen; tek başına veya diğer semptomlarla birlikte görülen aşırı kan kaybı Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. Bonnema RA, et al. Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions. Am Fam Physician. 2010;82(6):621-628. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

Dienogest Dienogest ovulasyonu inhibe eder, endometriumun sekretuar transformasyonunu sağlar. Antiproliferatif etkisi vardır Kombinasyonun uzun süreli kullanımında siklus stabilitesi iyi şekilde sağlanmış görülmüştür. Düzensiz vajinal kanama 12 aylık kullanım sonrasında hastalık yaklaşık %6sında görülmüştür.

Antiandrojenik etkisi ile akne ve seboreye faydalıdır. PCOS’lu hastalarda natural östrojen ve antiandrojenik progestojen içeriği sayesinde iyi bir seçimdir.

Anormal Uterin Kanama Multifazik ve monofazik OKS kullanımının karşılaştırıldığı çift kör bir çalışma bulunmaktadır Çalışmadaki Multifazik OKS dienogest ve estradiol valeate içeririken, monofazik OKS levonorgestrel ve etinil- estradiol içermektedir Multifazik ajanı kullanan grupta daha az ara kanama daha fazla meme ağrısı olmaktadır Sonuçlar Kontraseptif etkinlik, kanama paterni, yan etkilerin karşılaştırılması açısından yetersizdir. Aynı progesteron ve estrojen tipleri içeren monofazik ve multifazik ajanların kullanıldığı çalışmaların değerlendirilmesi gerekmektedir

Anormal Uterin Kanama 2 çalışma kriterlere uygun olarak Cochrane datalarına dahil edilmiştir Bu çalışmalarda iki grup arasında yan etkiler ve yan etkiler nedeni ile ilacı bırakma oranında farklılık bulunmamaktadır Çalışmalar progesteron tipinin OKS fazından daha önemli olduğunu, progesteron tipinin ara kanamaları etkilediğini göstermektedir

Kombine östrojen ve progesteron içeren oral kontraseptifler güvenilir, efektif, kolay tolere edilebilir ve kontrasepsiyon dışında birçok faydaları vardır. KOK’ler genç kadın ve adolesanlarda korunma yanı sıra artmış menstruel kanamanın yönetiminde de fayda sağlarlar. Fakat memede hassasiyet, baş ağrısı, mod değişiklikleri, bulantı kusma, kilo alımı gibi yan etkileri 1 yıllık kullanımda yaklaşık % 72- 84 oranında görülmüştür. Estradiol valerate ve dienogest (E2V/DNG) artmış menstruel kanamanın tedavisi için FDA ve EU (European Union) tarafından onaylı tek kombinasyondur. Estradiol valerate ve dienogest ile yapılmış 269 kadında 7 menstruel siklusun takip edildiği iki plasebo kontrollu çalışmada kombinasyonun etkinliği gösterilmiştir. (2011). Kanama miktarında E2V/DNG grubunda %88, plasebo grubunda %24 azalma görülmüştür.

Adolesanlar için doğru oral kontraseptifi seçimi Antiandrojenik etkileri daha potent olan progestin tipleri akne, hirsuitizm tedavisi ve PCOS üzerinde daha etkilidir.

AKNE VE HİRSUTİZM ÜZERİNE ETKİLERİ Desogestrel, gestoden ve norgestimate gibi 3. jenerasyon hormonal kontraseptiflerin daha az androjenik etkileri vardır. Antiandrojenik progestin içeren dienogest, drosperinon, siproteron asetat gibi preparatların ise androjen reseptoru üzerine antagonist etkileri ve 5 alfa redüktaz aktivitesi inhibitör etkileri mevcuttur. OKS lerin PCOS lu hastaların akne ve hirsuitzm şikayetlerinin tedavisine faydalı olmadığı birçok çalışma ile gösterilse de birkaç randomize kontrollü çalışma hastalık hirsutizm skorlarını iyileştirdiğini göstermiştir. Sonuç olarak progestinlerin androjenik etkiyi azaltması ile progestin içeren düşük doz OKS’lerin akne ve hirsutizm tedavisine destek olduğu söylenebilir.

ENDOMETRİUM KANSERİ ÜZERİNE ETKİSİ PCOS’lu hastalarda OKS kullanımının endometrium ca riskini azalttığına dair çok az data olsa da, birçok çalışma genel populasyonda belirli bir süre OKS kullanımının riski %50-70 oranında azalttığını göstermektedir.

DEPRESYON VE ANKSİYETE ÜZERİNE ETKİLERİ PCOS’lu hastalarda depresyon ve anksiyete prevalansının diğer hastalara göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Yapılmış bir meta-analizde üreme çağında PCOS’u olan kadınlarda hem depresif semptomlar hem anksiyete semptomlarının fazla olduğu gösterilmiştir. Genel popülasyon üzerine yapılmış çalışmaları içeren yeni bir review daha önce duygu-durum bozukluğu öyküsü olan kadınların OKS kullanımıyla duygu-durumlarının kötüleşmediğini göstermiştir. (Contraception 2016)

METABOLİK PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİLERİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK RİSK FAKTÖRLERİ PCOS’lu hastalarda OKS kullanımı ile kardiyovasküler hastalık riski yüksek obezite, diyabet, bozulmuş glukoz toleransı ve dislipideminin bu popülasyonda yüksek prevalanslı olmasının etkisi ile artmıştır. Diğer taraftan OKS ile serum androjenlerinin azalmasının; adiposit fonksiyonu, yağ dağılımı, adipositlerdeki lipoliz üzerine olan etki ile metabolik olarak pozitif etkileri vardır. Obezite, hipertansiyon, diyabet ve dislipidemisi olan hastalarda OKS kullanımının medikal uygunluğuna ilişkin; teorik ya da potansiyel risklere ağır basan avantajlarına dikkat çeken WHO ve CDC 2016 yılı guideline mevcuttur.

GLUKOZ TOLERANSI ÜZERİNE ETKİSİ Genel popülasyonda OKS kullanımının Tip 2 Diyabet riskini artırdığı gösterilmemiştir. Diyabeti olmayan hastalarda hormonal kontraseptiflerin karbonhidrat metabolizması üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir (Lopez 2014) PCOS’lu hastaların kısa sürelki OKS kullanımında karbonhidrat metabolizmasına etki görülmemiştir. Ancak BMI yüksek kadınlarda bozulmuş glukoz toleransı ile ilişkili olabileceğini gösteren kısıtlı çalışmalar vardır. OKS kullanan PCOS’lu kadınlar glukoz metabolizmasındaki değişiklikler bakımından düzenli aralıklarla taranmalıdır.

METABOLİK SENDROM ÜZERİNE ETKİLERİ Metabolik sendrom hipertansiyon, diyabet, dislipidemi ve obezite ile giden kardiyovasküler hastalık riskini artıran durumdur. PCOS’lu hastalarda metabolik sendrom prevalansı belirgin artmıştır. OKS reçete etmeden önce metabolik hastalık taraması yapılmasına dair öneri yoktur. Androjenik etkisi az olan preparatı kullanmak metabolik etkileri azaltır. AE-PCOS society kan basıncı ve BMI ölçümünün her vizitte yapılmasını ve total lipid profili ve OGTT nin obez kadınlarda 2 yılda bir tekrarlanmasını önermektedir. OKS kullanan PCOS’lu kadınlarda metabolik riskler her seferinde değerlendirilmeli ve ilaç kullanımına devamın uygunluğu değerlendirilmelidir.

Psikolojik ve Davranışsal Etkiler 462 hasta üzerinde yapılan çift kör çalışmada 6 aylık OKS kullanımı plasebo ile karşılaştırılmıştır: Duygulanımda değişim, baş ağrısı, bulantı, meme ağrısı, abdominal şişkinlik, bel ağrısı, kilo alımı ve libidoda azalma değerlendirilmiş; semptomların insidansında farklılık bulunmamıştır Çoğu çalışma progesteronun disforik etkisini belirtmektedir. Yapılan iki çalışmada progesteron/estrojen oranı progesteron lehine arttıkça negatif mod oluşumu artmaktadır. Düşük progesteron yüksek östrojen içerikli OKS ise negatif moda sahip hastalarda olumlu etki yaratmaktadır. Contraception Sarita Sonalkar, MD, MPH, Courtney A Schreiber, MD, MPH, and Kurt T Barnhart 2014

Öykü ve Kan Basıncı Ölçümü Sağlıklı kadınlar doğum kontrol hapına başlamadan önce özel bir muayene ya da test yapılması gerekmemektedir. Kan basıncı ölçümü yapılması yeterli görülmektedir.7 Mümkünse pelvik muayene yapılabilir. Ancak doğum kontrol hapları önerilirken uygun ürünün verilmesi ve kullanıcının maksimum fayda görmesi için akılcı ilaç bilgisine gereksinim vardır.2,10 Centers for Diesease Control and Prevention. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013. Erdoğan A. Akılcı İlaç Kullanımı. Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi. http://www.duacinariadsm.gov.tr/Content/uploads/files/ak%C4%B1lc%C4%B1%20ila%C3%A7%20kullan%C4%B1m%C4%B1(1).pdf, erişim tarihi: 11.8.2015

Kombine Oral Kontraseptif Kullanımı Doğum sonrası dönemde emziren kadınlarda 6 ay süreyle KOK kullanımı önerilmez, emzirmeyenlerde 3 hafta geçmesi gereklidir. Birinci ve 2. trimestrde düşük yapan veya isteğe bağlı gebeliği sonlandırılan hastalarda ise KOK’a hemen, veya ilk 7 gün içerisinde başlanabilir. Amenoreik kadınlarda gebe olmadığından emin olunduktan sonra KOK’a hemen başlanabilir, yalnız ilk 7 gün ek bir kontraseptif yöntem (kondom vb.) kullanılmalıdır.

Kombine Oral Kontraseptif Kullanımı KOK kullanımına menstrüel siklusün ilk 5 günü içerisinde, tercihen 1. günü başlanır; bu durumda ilk aydan itibaren kontrasepsiyon sağlanmaktadır. Ayrıca özellikle gençlerde tedavi uyumunu artırmak için kullanıma muayene sırasında başlanması da önerilmektedir. Muayenede gebelik olasılığını elendikten sonra ilk hap alınır, ancak ilk hafta boyunca ikinci bir kontrasepsiyon yöntemi uygulanması önerilmektedir. Bu yöntemlerle ara kanama ve diğer yan etkilerde artış saptanmamıştır. KOK kullanımına ara verilmesi gerektiği konusunda yaygın bir yanlış inanç bulunmaktadır. Bu konuda bilgilendirme yapılması gereklidir. Ara vermenin gebelikle sonuçlanma olasılığı aktarılmalı ve tıbbi olarak ara verme gereği olmadığı belirtilmelidir.

Kombine Oral Kontraseptif Kullanımı 21 gün süreli KOK kullanan kadınlara 7 günden uzun ara vermemeleri mutlaka belirtilmelidir. 28 tablet içeren haplarda ise kutu bittiğinde ara vermeden ertesi gün yeni kutuya başlamak gerektiği açıklanmalıdır. Hastalara KOK kullanımını unuttuklarında, uygulanmakta olan kontraseptifin özelliğine göre ne yapmaları gerektiği mutlaka anlatılmalıdır. KOK kullanımı sırasında hastanın ilacı aldıktan sonraki 2 saat içerisinde kusması veya ilacın absorbsiyonunu engelleyecek şekilde diyare olması, KOK’ların etkinliğini azaltarak, istenmeyen bir gebeliğe yol açabilir. Bu durumlarda hastaya ek bir korunma yöntemi kullanması (kondom gibi) önerilmelidir. Tüm danışmanlıklarda kadınlara acil kontrasepsiyonla ilgili bilgilendirilme yapılmalı, hapı unutma veya KOK’un absorbsiyonunu engelleyecek bir durum geliştiğinde öncelikle ek bir yöntemle korunmaları gerektiği, eğer bu dönemde korunmasız cinsel ilişkide bulunmuşlarsa acil kontrasepsiyon kullanabilecekleri açıklanmalıdır.

Kombine Oral Kontraseptif Kullanımı KOK tolerabilitesi yüksektir. İlk aylarda baş ağrısı, bulantı, göğüslerde dolgunluk hissi gibi yan etkiler görülebilir. Bu yan etkiler hafif ve geçicidir. İlk aylarda görülebilen ara kanamalar olabilir, 3. aydan sonra ortadan kalkar. Adet kanamasında azalma veya hiç adet görülmemesi olabilir. Bu durum anemiyi engelleyerek yarar sağlar. Oral kontraseptifler uzun dönemde önemli bir kilo artışı ile ilişkilendirilmemiştir. Libidoyu olumsuz etkilemezler. 1. Demir C ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. 2. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. 3. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014. 4. FDA Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for Industry: Labeling for Combined Oral Contraceptives. Mar 2004. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm075075.pdf. Last accessed: February 2014.5. Grossman Barr N. Am Fam Physician. 2010;82(12):1499-506. 6. Sabatini R, et al. J. Reproduktionsmed Endokrinol. 2011;8(Sonderheft 1):130-56. 7. Gallo MF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD003987. 8. Lindh I, et al. Hum Reprod. 2011;26(7):1917-24. 9. Beksinska ME, et al. Expert Rev of Obstet Gynecol 2011;6(1):45-56. 10. Schaffir J. Journal of Sex & Marital Therapy. 2006;32:4:305-14.

Düşük doz östrojenin yararları Oral kontraseptiflerin yan etkileri östrojen dozunun yüksekliğiyle ilişkilidir. İstenmeyen etkilerin azaltılması için, düşük doz östrojen içeren oral kontraseptifler geliştirilmiştir. Östrojen dozu düşürüldükçe VTE riski de azalmıştır. VTE riski 50 mcg 30-40 mcg 1.6 1.2 0.8 0.4 Etinil östradiol dozu Baş ağrısı Bulantı Duygudurum değişiklikleri Kilo değişiklikleri YAN ETKİLERDE AZALMA 20 mcg Klipping C, et al. Contraception 2008;78(19:16-25. Bachmann et al. Patient Preference & Adherence 2009:3.

KOK kararı verirken devamlılığı arttırmak için dikkat edilmesi gerekenler Yan etki yönetimi Düşük doz kullanımı Doğala özdeş östrojen kullanımı 28 gün sürekli kullanılan preparatların önerilmesi Ara kanama ve amenore etkilerinin yönetimi Ek faydaların anlatılması Danışmanlık

KOK kararı verirken devamlılığı arttırmak için dikkat edilmesi gerekenler Yan etki yönetimi Düşük doz kullanımı Doğala özdeş östrojen kullanımı 28 gün sürekli kullanılan preparatların önerilmesi Ara kanama ve amenore etkilerinin yönetimi Ek faydaların anlatılması Danışmanlık

Devamlılığı Arttırmak İçin-Danışmanlık KOK önerilen hastalara hangi bilgiler verilmeli? Düzenli kullanım ve ilaç alımı unutulduğunda yapılacaklar konusunda bilgilendirme Ara kanama, lekelenme, adet kanamasında azalma konusunda bilgilendirme Yan etkiler konusunda bilgilendirme Hamilelik konusunda bilgilendirme Doğru kullanıldığında %100’e yakın koruma sağladığı konusunda bilgilendirme Doğum kontrol dışında ek yararları hakkında bilgilendirme Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

Düzenli kullanım ve ilaç alımı unutulduğunda yapılacaklar konusunda bilgilendirme KOK’lerin düzenli kullanılması gerektiği anlatılmalı, doz atlandığında ne yapılması gerektiği belirtilmelidir. KOK kullanımına menstrüel siklusün ilk günü içerisinde başlandığında ilk günden itibaren kontrasepsiyon sağlandığı belirtilmelidir. Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

Yedi gün ara verilen (21+7) KOK alınması unutulduğunda Bir hap unutulursa 24 saat içinde hemen bir tablet alınarak uygulamaya önerilen şekilde devam edilir. Birden fazla hap unutulursa: • İlk hafta: Unutulan son hap hemen alınarak uygulamaya önerilen şekilde devam edilir (aynı günde 2 KOK alınabilir), sonraki 7 gün süreyle ek kontraseptif yöntem uygulanır, son 5 gün içinde korunmasız cinsel ilişki söz konusu ise acil kontrasepsiyon yapılır. • İkinci veya üçüncü hafta: • 3’ten az hap unutulduysa: Unutulan son hap hemen alınarak uygulamaya önerilen şekilde devam edilir (aynı günde 2 KOK alınabilir), sonraki pakete başlarken ara verilmez. • En az 3 hap unutulduysa: Unutulan son hap hemen alınarak uygulamaya önerilen şekilde devam edilir (aynı günde 2 KOK alınabilir) sonraki pakete başlarken ara verilmez, 7 gün süreyle ek kontraseptif yöntem uygulanır ve son 5 gün içinde korunmasız cinsel ilişki söz konusu ise acil kontrasepsiyon yapılır.

Ara verilmeden uygulanan (24+4) KOK alınması unutulduğunda Plasebo tabletlerinin alınması unutulduğunda, unutulan tabletin atılması yeterlidir. Hormon içeren tabletlerin alınması 12 saatten kısa süreyle unutulursa, tablet hemen alınmalı ve sonraki tabletler her zamanki gibi alınmaya devam edilmelidir. 12 saatten fazla gecikme olmuşsa kontraseptif etkinlik azalmış olabilir. Bu durumda tablet alınması unutulan haftaya göre hareket edilmelidir: İlk hafta: Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırladığı anda içmelidir. Kalan tabletler normal şekilde kullanılmaya devam edilir ve ilk 7 gün kondom gibi ek bir bariyer yöntemi uygulanır. Bu 7 günden önce koitus olmuşsa gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır. Ne kadar çok tablet unutulursa gebelik riski o kadar yüksektir. İkinci hafta: Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırladığı anda içmelidir. Kalan tabletler normal şekilde kullanılmaya devam edilir. Eğer ilk unutulan tablete kadar 7 gün boyunca tabletler hatasız alınmışsa ek yönteme gerek yoktur. Aksi takdirde ya da 1’den fazla tablet unutulmuşsa 7 gün boyunca ek bir koruyucu yöntem uygulanmalıdır.

Ara verilmeden uygulanan (24+4) KOK alınması unutulduğunda Üçüncü hafta: Unutulan tabletten önceki 7 gün boyunca tabletler doğru olarak alınmışsa, aşağıdaki iki seçenekten biri uygulanır: 1. Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan etken madde tabletleri bitene kadar normal zamanda kullanmaya devam edilebilir. Plasebo tabletleri atılmalı ve bir sonraki kutuya hemen geçilmelidir. Kullanıcıda ikinci kutunun etken madde içeren tabletleri bitene kadar çekilme kanaması beklenmez. Ancak tablet alındığı günlerde lekelenme veya ara kanama görülebilir. 2. Kullanıcı kullanmakta olduğu kutuyu bırakarak 4 günlük (hapı unuttuğu günler dahil) aradan sonra yeni kutuya başlar. Tablet almayı unutan kullanıcıda plasebo tablet döneminde beklenen çekilme kanaması görülmezse gebelik olasılığı düşünülmelidir. Üçüncü haftada unutulan tabletten önceki 7 gün boyunca tabletler doğru olarak alınmadıysa aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan etken madde içeren tabletler bitene dek normal zamanda kullanmaya devam edebilir. Plasebo tabletleri atılarak bir sonraki kutuya hemen geçilmeli ve ayrıca 7 gün boyunca ek koruyucu yöntem kullanılmalıdır. KOK başlayan kadınların ilk kontrollerinin 3 ay sonra yapılması yöntem devamlılığını arttıracaktır. Daha sonra yıllık kontroller yapılması yeterlidir.

Ara kanama, lekelenme, adet kanamasında azalma konusunda bilgilendirme Özellikle düşük dozlu KOK kullanımında ilk aylarda ara kanama ve lekelenme şikayetinin görülebileceği, bunların geçici olduğu belirtilmelidir. Adet kanamasında azalma görülmesinin beklendiği, bazı preparatlarla adet kanaması görülmeyebileceği söylenmeli. Bu durumun zararlı olmadığı hatta kansızlığı engelleyerek yarar sağlayabildiği açıklanmalıdır. Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

Yan etkiler konusunda bilgilendirme İlk aylarda hafif baş ağrısı, bulantı, göğüslerde dolgunluk hissi gibi hafif yan etkilerin görülebileceği açıklanmalıdır. Şiddetli baş ağrısı, kusma, baygınlık gibi bir yakınma ortaya çıktığında hemen doktorun aranması gerektiği belirtilmelidir. Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

Hamilelik konusunda bilgilendirme KOK kullanımı kesildiğinde hamile kalınabileceği söylenmelidir. Hamile kalmak istendiğinde doktora danışılması; hamile kalınırsa hemen doktorun aranması gerektiği belirtilmelidir. İshal veya kusma olduğunda, ek kontrasepsiyon gerekip gerekmeyeceğini doktorlarına sormaları gerektiği söylenmelidir. Bazı antiepileptik ve antibiyotikler* KOK’lerin etkinliğini azaltabildiği için, KOK kullanırken bu ilaçları almaya başlayan hastalara ek kontraseptif yöntem kullanılması gerektiği açıklanmalıdır. *Rifampin, fenitoin, karbamazepin, ampisilin, tetrasiklin Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva:WHO; 2009. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5.4.2012. Stanford Primary Care Clinics. Patient Information. 2009 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601050.html, 24.02.2014.

TEŞEKKÜRLER