ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Yrd. Doç. Dr.Müge SEVAL

ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ (ÇİYD) Yaşamsal faaliyetleri bozulmuş birine tıbbi aletler ve ilaçların yardımıyla sağlık aracı veya kuruluşunda yapılan destektir. Hızlı ve uygun yapılmış bir TYD sonrası etkinliği daha fazladır. Maske ile solutma,entübasyon, damar yolu, intraosseöz yol açılması, sıvı ve ilaç kullanılması, kardiyoversiyon

ÇİYD İleri yaşam desteğinde en önemli ilke yeterli oksijenlenmenin, ventilasyonun ve dolaşımın sağlanmasıdır. Bu yöntemlere rağmen kalp-dolaşım işlevleri yeterli değilse ilaç ve sıvı tedavisi uygulamalıdır. En önemli ilaç oksijendir. Resusitasyon sırasında mümkün olduğu kadar en yüksek konsantrasyonda oksijen vermek gereklidir.

Solunum yolunun açılması Endotrakeal entübasyon (Altın Standart) Ağız Yolu (AİRWAY) Larinjeal maske Kombi tüp Krikotirotomi uygulamaları ile solunum yolunun güvenliğinin sağlanması,   Ambu-Maske veya ventilatör ile yapay solunum uygulaması,   EKG Monitörizasyonuna göre Ventrikül Fibrilasyonu, Asistoli veya Nabızsız Elektriksel Aktivite tedavi protokollerinin uygulanması, Defibrilasyon,  Damar yolu açılması ve ilaç uygulaması.

ABC Airway:Havayolu Breathing:Solunum Circulatıon: Dolaşım

aırway HAVAYOLU

Hava Yolu açılması Süt çocuğunda Oksipital kemik çıkıntısı boynun fleksiyonuna neden olur, bu da havayolunu tıkayabilir. omuzun altına bir yükselti konularak havayolu açıklığı sağlanır. İki yaşın üzerinde; Occiput düzleşmiştir. Başın altına bir yükselti konularak hava yolu açıklığı sağlanır.

Hava Yolu Açılması Baş geri – Çene yukarı Manevrası; Tek el ile çene hafifçe kaldırılır, diğer el ile alın geriye doğru itilir

Travma şüphesi olan bir çocukta hastanın başucunda durulup, Hava Yolu Açılması Çene İtme Manevrası Travma şüphesi olan bir çocukta hastanın başucunda durulup, her iki el ,yüzün her iki yanına yerleştirilir ve çene, parmaklar ile çene açısından yukarı doğru itilir.

Hava Yolu(Airway) Öğürme refleksi olmayan, bilinci kötü kişilere takılmalıdır Entübasyondan sonra da, hastanın bilinci yerine geldiğinde tüpü ısırmaması için kullanılabilir.

Yöntem olarak; ağız içi salgılar, kan ve kusmuktan temizlendikten sonra, konkav yüzü baş tarafına bakacak şekilde ilerletilir ve 180º döndürülür veya konkav yüz kulağa bakacak şekilde ilerletilir ve 90º döndürülür

BREATHING SOLUNUM

Endotrakeal Entubasyon (ETE) Trakea içine solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacıyla solunum tüpü yerleştirilmesidir.

TRAKEA 3 YOLLA ENTÜBE EDİLİR

NAZAL ENTÜBASYON

Nazal Entübasyon endikasyonları Oral lezyon varlığı Yutma güçlüğü Boyun travması Larenks ödemi

Oratrakeal Entübasyonun Nazo Trakeal Entübasyona Göre Avantajları Hızlı,kolay,daha az travmatiktir. Daha geniĢ lümenli tüp yerleĢtirilebilir. Fiberoptik bronkoskop, daha kolay uygulanabilir. Tüpün bükülme ve tıkanma riski daha azdır. Epistaksis, sinüzit gibi nazal ve paranazal komplikasyonlar görülmez.

Oratrakeal Entübasyonun Nazo Trakeal Entübasyona Göre Dezavantajları Özellikle uzun sürede estetik olarak kötüdür. Hastanın kendi kendine ekstübasyon riski daha yüksektir. Ana bronĢların entübasyon riski yüksektir. Oral hava yolu (airway) kullanımına gereksinim vardır. Öğürme,kusma ve aspirasyon riski daha yüksektir.

Tüp Seçimi Tüp çapı = (yaş/4) + 4 (<8 yaş, çok küçük yaştakilerde mümkünse kafsız tercih edilmeli) Tüp çapı = (yaş/4) + 3 kaflı (8 yaş üstü çocuklarda) Tüp hizası( dudak kenarındaki seviye) çocukta: (yaş/2) +12

Entübasyon Malzemeleri

ETE Uygulaması Hastaya önce uygun pozisyon verilir Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30 derece fleksiyonu, başın 20 derece ekstansiyonudur Eğer hasta arrest durumda ise crash entübasyon yapılır Entübasyon öncesi gerekiyorsa premedikasyon (sedasyon ve kas gevşeticiler) verilir

Tüpün Yerinin Doğrulanması Akciğerler ve epigastrium steteskopla dinlenir Tüpün içinde ekspire edilen havadaki buhar gözlenir End Tidal CO2 ölçen aletlerden yararlanılabilir

ETE Kurallar Her zaman bir aspirasyon ünitesi hazır bulundurulmalıdır. Bir entübasyon girişimi asla 30 saniyeden fazla sürdürülmemelidir. Hasta entübasyondan önce ve sonra çok iyi oksijenize edilmelidir.(100% O2). Uyanık hastalar sedatize edilmelidir. Oksijen saturasyonu ölçülerek tüpün yerinde olduğuna emin olunmalıdır.(Spo2).

ETE AvantajlarI Hastayı aspirasyondan koruması %100 oksijen verilebilmesi Trakea ve büyük bronşlardaki sekresyonların temizlenebilmesi Gastrik distansiyon yapamaması Solunum eforunu azaltması

ETE Kimlere Uygulanmalı? Oksijenizasyonda yetersizlik(maske veya nasal kanül ile oksijen verilmesine rağmen arteriyel PO2 de düşme) Pulmoner sekresyonların temizlenmesi ve kontrol altına alınması. Kardiak arest gelişen tüm hastalar. Havayollarını koruyamayacak derecede derin komadaki tüm hastalar. Üst havayolu obstrüksiyonu olabilecek tüm hastalar (Ör: üst hava yolu yanıkları…). Solunum yollarını etkileyen ciddi yüz ve kafa yaralanmaları. Respiratuvar arrest Respiratuvar yetersizlik

ETE Kontrendike Olduğu Durumlar Oral yolun kontrendikasyonları: Servikal vertebra yaralanmaları, servikal vertebral artrit, mandibula fraktürü, temporamandibuler eklem hastalığı, trismus, öğürme refleksi olması, dişlerin kenetli olması. Nasal yolun kontrendikasyonları: Kanama eğilimi, artmış intrakraniyal basınç, kafa tabanı kırığı.

ETE Komplikasyonları Direkt laringoskopi ve entübasyon sırasındaki komplikasyonlar 1 - Dental ve oral yumuşak doku travması 2 - Hipertansiyon ve Taşikardi 3 - Aritmiler 4 - Aspirasyon 5 – Laringospazm

Entübasyonu İzleyen Komplikasyonlar (Post Anestetik Komplikasyonlar) 1 - Farenjit 2 - Larenjit 3 - Laringeal veya subglottik ödem 4 - Laringeal ülserasyon 5 - Granüloma oluşumu 6 - Trakeit 7 - Trakeal stenoz 8 - Akciğer enfeksiyonu (Trakeo-bronşit)

Endotrakeal Tüple İlgili Komplikasyonlar 1 - Tüpün tıkanması 2 - Tek taraflı entübasyon 3 - Ösefagiyal entübasyon 4 - Bronkospazm 5 - Trakeal mukoza iskemisi

Entubasyonun Başarısı Deneyimli personel ve Hazır entubasyon malzemelerine bağlıdır. (arızasız, eksiksiz,kullanıma hazır) Gerekli malzemelerin hazır olması

Zor Entubasyon Zor entübasyon insidansı %1-13 arasında olup, Entübe edilemeyen hasta insidansı %0.05-0.35 oranındadır.

Sınıf III: Orta Zorlukta Sınıf IV: Zor Entübasyon

Zor entubasyonda neler yapılmalı Sellick Manevrası BURP manevrası Düz bleyd kullanılması Laringeal maske

Sellick manevrası Girişim süresince krikoid bası kesintisiz uygulanır Sellick manevrası baş ve işaret parmak ile yapılır Entübasyon sırasında regürjitasyon ve aspirasyonu önler

BURP Manevrası B ackwards Arkaya doğru U pwards Yukarı doğru R ightwards Sağa doğru P ressure Bastırmak

LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz Zor havayolu olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış kontrendikedir. LMA’lar bütün bunların yanısıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.

Video Laringoskopi Direkt laringoskopa göre daha iyi görüntü sağlanmış Laringoskopi süresi açısından farklılık yok Trakeal entübasyon süresi video laringoskopide daha kısa bulunmuş 4 vakada (%10) direkt laringoskopi ile entübasyon başarısızken video laringoskopide 1 hastada başarısızlık olmuş

CIRCULATION DOLAŞIM

Kardiyopulmoner arrest, kardiyopulmoner işlevlerin durmasına bağlı olarak ortaya çıkan tam bir yanıtsızlık durumu olarak tanımlanabilir.

Arrest durumlarında ilaç ve/veya cihaz kullanılarak yapılan tedavi girişimleri ileri yaşam desteği (İYD) uygulamaları olarak adlandırılır..

Canlandırma [Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR)] arrest ve sonrasında ortaya çıkma olasılığı yüksek olan reperfüzyon hasarı, hemodinamik bozukluklar, hipoksemi, hiperoksemi, hiperkarbi, hipokarbi gibi hücresel hasarı artıran durumların önlenmesine yönelik çabalarla devam eder.

CANLANDIRMADA İLK HEDEF spontan dolaşıma dönüşü sağlamak sistemik ve kardiyopulmoner işlevlerin optimizasyonu, arreste neden olan faktörlerin ortaya çıkarılıp giderilmesi, arrestin tekrarının önlenmesi, uzun dönem sağ kalımı sağlamaya yönelik tedavilerin başlanması

Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) Rehberi 2015 Acil trakeal entübasyon öncesi atropin kullanımı, KPR sırasında invazif hemodinamik monitörizasyon, Şoka dirençli ventriküler fibrilasyon (VF) ve/veya nabızsız ventriküler taşikardi (VT) tedavisinde amiodaron ve lidokain kullanımı, Kardiyak arrest sonrası kan basıncı yönetimi, KPR’de vazopressör kullanımı, Hastane içi arrestlerde ekstrakorporeal yaşam desteği (EYD), KPR sonrası vücut sıcaklığının yönetimi, Kardiyak arrest sonrası hedeflenen parsiyel arteriyel oksijen (PaO2) ve parsiyel arteriyel karbondioksit (PaCO2) basınçları, Arrest esnası ve arrest sonrası prognostik faktörler, Septik şokta sıvı resüsitasyonu.

Mekanik ventilasyon, inotrop desteği gibi yoğun bakım şartlarına ulaşımın sınırlı olduğu durumlarda, şoktaki süt çocuğu ve çocuklara 20 mL/kg sıvı yüklemesi yapılmalı ve yükleme sonrası hastalar yeniden değerlendirilmelidir. Ciddi ateşli hastalığı olan ve şokta olmayan hastalarda ise rutin olarak kolloid ya da kristaloid sıvı yüklemesi kullanılmamalıdır.

Acil Endotrakeal Entübasyon Öncesi Atropin Kullanımı Laringoskopi ve trakeal entübasyon sırasında ortaya çıkan vagal yanıt bebek ve çocuklarda erişkinlerden daha fazla görülür. Vagal tonus artışına bağlı olarak bradikardi ve hipoksemi görülebilir. Atropin postsinaptik asetil kolin reseptörleri üzerindeki antagonist etkisi nedeniyle vagal tonus artışı ve buna ikincil bradikardi ve hipoksemi ortaya çıkmasını önlemek için 1950’li yıllardan beri kullanılmaktadır.

Acil endotrakeal entübasyon öncesi atropin kullanımı, Amerikan Pediyatri Akademisi, AHA ve Amerikan Acil Tıp Hekimleri Birliği tarafından başlıca iki endikasyonda önerilmektedir: Bebekler (<1 yaş), Entübasyon sırasında bradikardi gelişen olgular

Entübasyon öncesi premedikasyonda atropin, bradikardi için artmış risk varsa kullanılabilir. alt sınırda 0,02 mg/kg/dozda kullanılabileceği <0,1 mg dozlarda paradoksal bradikardi <5 kg’lık bebeklerde atropin 0,1 mg/dozda uygulanırsa, toksisiteye yol açmamak için bu dozun tekrar edilmemesi uygun bir yaklaşım olabilir. Entübasyon öncesi premedikasyonda atropinin gerekliliğini, etkinliğini ve uygun dozların ne olacağını gösteren yeni kanıtlar lazımdır.

KPR sırasında arteriyel kateter vasıtasıyla yapılan invazif hemodinamik monitörizasyon KPR kalitesini artırmasıyla, sağkalımda ve nörolojik sekel gelişiminde getireceği olumlu sonuçlar gözönüne alınarak, eğer yeterli imkan varsa invazif hemodinamik monitörizasyon uygulanmalıdır.

Defibrilasyona Dirençli Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi Tedavisinde Antiaritmik Kullanımı Şoka dirençli VF ve/veya nabızsız VT tedavisinde lidokain ya da amiodaron tercih edilebilir.

Canlandırmada Vazopressör Kullanımı Çocuklarda oluşan arrestte yıllardır kullanılan ve halen kullanılması önerilen vazopressör adrenalin olmasına rağmen, henüz herhangi bir vazopressörün (adrenalin ya da vazopressin) etkinliğini gösteren yüksek kalitede çocukluk döneminde yapılmış bir çalışma bulunmaması nedeniyle, adrenalin kullanımı konusundaki önerinin sınıflamadaki derecesi düşürülmüştür.

Çocuklardaki arrest olgularında adrenalin ya da başka bir vazopressörün kullanımının getireceği sonuçlar bakımından daha kesin kanıtların elde edilmesi için, mevcut çalışmaların sağladıklarından daha kesin verilerin elde edileceği, daha yüksek kalitede çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

Hastane İçi Arrestlerde Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Kardiyak kökenli çocukluk dönemi hastane içi arrestlerde EYD imkanı varsa, daha iyi sonuçların alınması bakımından uygulanmalıdır. Yeni rehberde bu konudaki öneri, altta yatan kardiyak durumu olan hastane içi kardiyak arrestlerde uygun protokollerde, işinde uzman hekim ve gerekli ekipmanların sağlanması durumunda EYD’nin düşünülebileceği şeklindedir.

Ekstrakorporal membran oksijenizasyonun (ECMO) geleneksel yöntemlere göre üstünlüğü saptanmıştır. Kardiyak kökenli çocukluk dönemi hastane içi arrestlerde EYD imkanı varsa, daha iyi sonuçların alınması bakımından uygulanmalıdır

Canlandırma Sonrası Vücut Sıcaklığının Yönetimi Pediyatrik arrest olgularında sağlanması gereken vücut sıcaklığı konusundaki güncel öneri, öncelikle vücut sıcaklığında artışın önlenmesi, arrest sonrasındaki 5 günde normoterminin (36- 37 °C) sağlanması ya da başlangıçta 2 gün hipotermi (32-34 °C) uygulanıp sonraki 3 günde normotermik tutulması şeklindedir.

Monitörizasyonla Kardiyak Ritmin Belirlenmesi ve Defibrilasyon: Tedavi strajesinin belirlenebilmesi için kardiyak arrest ritimlerinden hangisinin oluştuğunu saptamak önemlidir. Bu nedenle kardiyak ritim monitörize edilmeli, Venriküler Taşikardi (VT) varsa nabız alınıp alınamadığını bilmemiz gerekir. Çünkü Nabızsız VT(=nzVT) ile Ventriküler Fibrilasyon (=VF)’un tedavileri aynıdır. İki kardiyak arrest ritmi vardır. Şok uygulanabilen VF Nabızsız VT Şok uygulanamayan non-VF / VT.

Asistoli VF-VT

Kardiyak ve kan basıncı monitörizasyonu IV veya IO yol aç, hazırda varsa santral yol açılabilir ancak IV ve IO yola üstünlüğü yoktur. Hipovolemiye bağlı (sıvı kaybı, septik şok, anafilaksi) dolaşım yetmezliğinde bolus 20 ml/kg sıvı ve/veya ilaçlar (inotrop, vazopressör vs.) Primer kardiyak disfonksiyonunda sıvı verirken dikkatli olunmalı (Yüklenme olabilir) Ciddi ateşli hastalıkta dolaşım bozukluğu yoksa sıvıları bolus verilmez

İzotonik kristalloidler infantlarda ve çocuklarda şokun her türü için başlangıç sıvı olarak önerilir Tekrar tekrar değerlendirin. Kan gazı ve laktat yardımcı olabilir. Kapnografi, invaziv arteryel kan basıncı, kan gazı, kardiyak output monitörizasyonu, ekokardiyografi ve santral venöz oksijen saturasyonu takipleri solunum ve dolaşım yetmezliği tedavinize kılavuzluk etmesi için kullanışlı olabilecek tetkiklerdir.

IO yol güvenli bir alternatiftir. Kan örneklemesi dahi yapılabilir IO yol güvenli bir alternatiftir. Kan örneklemesi dahi yapılabilir. Bu yolla herhangi bir ilaç verilecek ise sıvı ile yıkama ile verilmesi önerilir. Defibrilatör için önerilen kaşık çap ölçüleri İnfantlar ve <10 kg çocuklar için 4.5 cm >10 kg çocuklar (1 yaşından büyük) 8-12 cm

DEFİBRİLASYONDA PEDLERİN YERLEŞTİRİLMESİ

TERİMLER Kolloid Sıvı: Kolloidler plazmanın yerine geçebilen, plazma proteinlerinin bazı işlevlerini (en önemlisi onkotik basınç) üstlenebilen maddelerdir. Örn: Albumin, Dekstran, Hetastarch, Pentastarch Kristalloid Sıvı: Glukoz içeren ya da içermeyen düşük molekül ağırlıklı iyon solüsyonları. Örn: İzotonik, İsolyte, %5 Dektroz, Ringer Laktat IO: Intraosseos LMA: Larengeal maske ETE: Endotrakeal entübasyon Macintosh Blade: Eğri entübasyon bıcağı Miller Blade: Düz entübasyon bıçağı