Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi ve Ürojinekoloji Ünitesi Vajinal Doğumun Pelvik Tabana Etkisi Prof. Dr. Ömer T. YALÇIN Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi ve Ürojinekoloji Ünitesi

Pelvik Taban Kasları Levator Ani Obturator Internus Piriformis Urogenital Hiatus Levator Ani Puborectalis Pubococcygeus Ileococcygeus Obturator Internus Piriformis Coccygeus Levator Plate Netter F Atlas of Human Anatomy Novartis 1997

Perineal Membran Ürogenial Hiatus Pelvik Taban

Pelvik Taban Bozukluğu; Disfonksiyonu Pubik kemik Sakrum Koksiks Ürogenital hiatus Levator Plate ÖTY

Sakrum Koksiks Ürogenital hiatus Levator Plate Pubik kemik ÖTY

Sakrum Koksiks Ürogenital hiatus Levator Plate Pubik kemik ÖTY

Pelvik Taban Yetmezliği Pelvik Organ Prolapsusu Sakrum Koksiks Ürogenital hiatus Levator Plate Pubik kemik Üriner Disfonksiyon Rekto-anal Disfonksiyon Seksüel Disfonksiyon ÖTY

Pelvik Taban Hasarı: Levator Ani Kası POP Kaskadı Horizontal Levator Plate kaybı Ürogenital Hiatus genişlemesi Bağdokusu gerilmesi yırtılması İleri sinir hasarı NEED MRI PICTURE HERE … The vagina, perineum, and anal area after a childbirth injury. Widened vaginal opening, due to a stretched and weakened perineum. Perineal muscles have separated, and no longer provide normal ‘tone’ to the vaginal opening. Perineal injuries can be complete, involve skin, anal sphincter or perineal muscles. May notice bulging sensation, decreased vag fullness with intercourse, anal incontinence (gas/stool, Int/Ext) Also illustrates a large post-obstetrical ‘defect’ in the anal sphincter muscle, which could lead to a loss of bowel control (‘anal incontinence’). Different types of prolapse And INCONTINENCE --- FROM Weakening of support around the bladder and vagina, and urethra.

PELVİK ORGAN PROLAPSUSU (POP) Pelvik taban ve destek dokuların yetmezliğine bağlı multifaktorial gelişen pelvik organların ürogenital hiatusdan herniasyonudur.

Rekonstrüktif Cerrahi AMAÇ; patolojik bir organın ortadan kaldırılmasını değil rekonstrüktif ve plastik teknikler ile bozulan anatomi ve fizyolojinin düzeltilmesidir..

POP Etyopatogenez A- Modifiye edilemez risk faktörleri; 1- Herediter-genetik farklılıklar (LoE 2). Kollagen tip ve oranları, düz ve çizgili kas organizasyonu ve nörojenik yapılarda farklılıklar var. (LoE 2). Elastin gen expresyonu metobolizması farklılıkları (LoE 2) Gerilmeye karşı bağ dokusunda aktif remodeling ve tenacin artışı farklılıkları (LoE 2) 2- Yaşlanma ve Menapoz (LoE 2). Önceden POP için pelvik taban cerrahisi geçirmiş olmak (LoE 2)

POP Etyopatogenez 6- Gebelik 7- Vaginal Doğum LoE1 B- Modifiye edilebilir risk faktörleri; Obesite (yüksek BMI), Mesleki ağır kaldırma Kronik Konstipasyon Kronik öksürük Tümör, acites (LoE 3) 6- Gebelik 7- Vaginal Doğum LoE1

VAGİNAL DOĞUM VE ve PELVİK TABAN

Nulliparda Pelvik tabanın MRI ve 3D USG görüntülemesi Pelvik taban Hamak şeklindeki Levator Ani kasından oluşur. Hamağın sınırladığı Levator Hiatus, üretra, vagen ve anorektumu içerir.

VAGINAL DOĞUM ve PELVİK TABAN Axial Plane USG Axial Plane MRI Doğuma bağlı sağ yanda puborektalis kası avulsion hasarı

Pelvik Tabanın 3D US Görüntülemesi Multislice/tomographic ultrasound görüntüleme: Hiatal alan ölçümü yapılabilmektedir L.Hiatus: A (normal), B (orta POP), C (bilat. Ayrılma ve şiddetli POP)

GEBELİK ve PELVİK TABAN Gebeliğin pelvik tabana birden çok olumsuz etkisi var; 1- Hormonal ve enzimatik etkiler; Doğum hazırlığı için bağ dokusu remodeling’i oluşur Progesteron düz kasları gevşetir, tonusunu azaltır Relaxin kollegenolitik etkisi ile bağ dokusunu değiştirir

GEBELİK ve PELVİK TABAN 2- Gebe uterusun ağırlığı ve İntraabdominal basınç artışı Levator Ani kası & pelvik fasya gerilir zayıflar Bazı kadınlarda değişiklikler irreversible olabilir ve kalıcı pelvik taban disfonksiyonu gelişebilir.

21 yaş kadın, Levator hiatusun 3D USG görüntüsü Gebelik Öncesi Gebelik sırasında

GEBELİK ve PELVİK TABAN Gebelik sırasında klinik olarak anlamlı POP gelişir. POP Q Sistem Stage II Prolaps; Gebe olmayan; % 0 vs. Gebe; % 26-48 Gebelik ilerledikçe POP evresi ilerler ve vaginal doğum yapanlarda kalıcı hale gelebilir.

VAGINAL DOĞUM ve PELVİK TABAN

VAGINAL DOĞUM ve PELVİK TABAN

VAGINAL DOĞUM ve PELVİK TABAN Pubic bone Sacrum Coccyges Urogenital hiatus Levator Plate ÖTY

VAGINAL DOĞUM ve PELVİK TABAN Vaginal doğum, özellikle ilki, sonraki POP cerrahisi ile çok anlamlı uyum göstermektedir (LoE1). Bu uyum, farklı maternal durumlar ve doğumda yapılan değişik girişimlerce etkilenebilmektedir. Yaşlanma, menopoz ve diğer komorbid sorunlar ilave hasarlar oluşturup, İlk travmadan yıllar sonra kalıcı pelvik taban disfonksiyonu (POP) oluşabilmektedir.

Pelvik Tabana Doğum Hasarının Patofizyolojisi Pelvik Taban hasarından sorumlu major mekanizmalar; 1- Pelvik Kas / Bağ Dokusu hasarı

Pelvik Tabana Doğum Hasarının Patofizyolojisi Pelvik Taban hasarından sorumlu major mekanizmalar; 2- Pelvik Sinir Hasarı.

Pelvik Tabana Doğum Hasarının Patofizyolojisi Pelvik Taban hasarından sorumlu major mekanizmalar; Gebeliğin oluşturduğu fizyolojik değişiklikler, patofizyolojik süreçlerle oluşan hasarlara duyarlılığı daha da artırıyor. 3- Vasküler Hasarlar 4- Direkt Pelvik Organ Hasarları

Levator Ani’nin Postpartum 3D USG görüntülemesi Pelvik yan duvardan Levator ayrılması; %36 Levator ayrılması olanlarda PP 3. ayda SUİ gelişiyor 36. hafta PP 3. ay

Anal Sfinkter Hasarı Vaginal doğum, anal sfinkter hasarı ve fekal inkontinansın bilinen en önemli nedenidir (LoE 1). Anal sfinkter hasarı (+) vs. (-); Fekal İnk. OR: 2.8 Fekal İnk. (+) Hasar (+) Hasar(-) C / S PP 6 hafta 26.6% 11.2% 10.3% PP 6 ay 17.0% 8.2% 7.6%

ALETLİ VAGİNAL DOĞUM Spt. VD Aletli. VD Stres Üriner Ink. 21% 34% Spontan vaginal doğuma göre aletli doğum yapanlarda pelvik taban disfonksiyon riski belirgin olarak artmaktadır Spt. VD Aletli. VD Stres Üriner Ink. 21% 34% Aletli doğum vs. Sezeryanla doğum. 3 yılda Üriner İnk.; OR; 5.37 (10.5% vs 2.0%) Cochrane; (Vakum vs. Forseps) (10 çalışma); Vakum kullanımı forsepse göre anlamlı olarak daha az maternal travmaya neden olmaktadır; OR; 0.41

Epizyotominin Etkisi (Perineotomy) Perineal Membran Pelvik Taban

Rutin epizyotomi; 2708 vs. Kısıtlı epizyotomi; 2733 Rutin kullanımı ile karşılaştırıldığında kısıtlı kullanımda; Daha az perine travması;(RR;0.67) Daha az sütürasyon ;RR;0.71) Daha az yara açılması ;(RR;0.48) Daha az komplikasyon ;(RR;0.69) Daha az perine ağrısı ;(RR;0.72) Daha az Kan kaybı ;(-58 cc) Mediolateral vs. midline epizyotomi benzer sonuçlara sahip

1,423 nullipar kadın; 3. & 4. derece laserasyon; Ritgen's manevrası (+); 5.5% Basit perineal destek; 4.4% RR; 0.80 (95% CI: 0.78-1.96)

VAGİNAL DOĞUM ve ÜRİNER FİSTÜL Tıkanmış eylem sırasında mesane, üretra ve diğer yumuşak dokuların fetal baş ve pelvik kemikler arasında sıkışması doku iskemisi, nekrozu ve fistül oluşumu ile sonuçlanır.

Despite the absence of controlled studies, current literature reaffirms vaginal delivery as the main etiological agent of pelvic floor dysfunction.

Vaginal doğum pelvik taban disfonksiyonu – POP için bağımsız risk faktörüdür. (LoE 1)

ÜRİNER İNKONTİNANS Rortveit G, et al. N Engl J Med 2003 EPINCONT çalışması dataları; 15,307 Norveçli kadın Üriner İnkontinans prevalansı; Nulligravid ; 10.1% Vaginal doğum ; 21.0%. Sezaryen doğum ; 15.9% Sezaryenin koruyucu etkisi yaşla azalmaktadır. 50 yaş üstünde Üİ prevalansı; Sezaryen doğuml ; 28.6% Vaginal doğum ; 30.0%

C/S postpartum UI riskini belirgin azaltmaktadır. 6 crosssectional çalışma; %16’dan %9.8’e OR = 0.56, Number needed to prevent = 15 12 cohort çalışma; %22’den %10’a OR = 0.48, Number needed to prevent = 10

2x

Number needed to prevent = 5

Vaginal doğuma göre, nulliparite gibi, C/S ile doğum POP açısından belirgin koruyucu etkiye sahiptir. (LoE 2)

ÖZET Pelvik Taban Kapasitesi Yaş Gebelik VD Gebelik VD Menopoz Semptomatik Disfonksiyon

ÖZET Pelvik Taban Kapasitesi Yaş OD C/S OD C/S Gebelik VD Gebelik VD Menopoz Pelvik Taban Kapasitesi Yaş Semptomatik Disfonksiyon

SONUÇ ve ÖNERİLER Gebelik tek başına pelvik taban disfonksiyonuna (PTD) neden olabilmektedir (LoE 2) Vaginal Doğuma bağlı pevik taban hasarı efsane değil gerçektir ve Pelvik taban disfonksiyonunu daha da artırmaktadır (LoE 1) Sezeryan, pelvik taban disfonksiyonunu tam önlemez Gebelik süreci değişmez; Sezeryan kısmi koruyucudur Uİ için koruyucu etki yaşlanma ve zamanla azalmaktadır.

vs. Herkese Elektif C/S risk / maaliyeti Vaginal Doğumun Pelvik Taban Hasarının önlenmesi

vs. Herkese Elektif C/S risk / maaliyeti Vaginal Doğum Pelvik Taban Hasarının önlenmesi Vaginal Doğum ve C/S karşılaştırılırken; Operatif Doğum ve Acil C/S’lerde dikkate alınmalıdır.

vs. Herkese Elektif C/S risk / maaliyeti Vaginal Doğum Pelvik Taban Hasarının önlenmesi Vaginal Doğum ve C/S karşılaştırılırken; Operatif Doğum ve Acil C/S’lerde dikkate alınmalıdır. Ancak Prospektif Randomize Çalışmalar Elektif C/S’ın risk ve yararlarını aydınlatabilecektir.

DOĞAL olan nedir ? NORMAL olan nedir ? Yasal ve etik olarak herkesin tedavisini seçme hakkı vardır. Ancak, vaginal doğum DOĞAL kabul edildiğinde; endikasyon olmadan Sezeryan gibi operatif bir girişimi seçmek uygun mudur ? DOĞAL olan nedir ? NORMAL olan nedir ?

Bizler ancak bu geçişin sosyal, biolojik, demografik ve ekonomik maliyeti üzerine etkisini tartışabiliriz. Eğer kadınlar bundan sonra hep C/S ile doğumu talep ederse, bunun ilerideki insan evrimine etkisi ne olur ?

Çok erken doğan bebekler için yeni umut: Yapay Rahim ABD'de doktorlar erken doğan kuzuları, rahim ortamına benzer bir plastik keseyle hayatta tutmayı başardı. Yapay rahmin 5 yıl içinde insanlarda da denenmesi planlanıyor.

GÜNÜMÜZDEN YÜZ YIL SONRA Düşünebiliyormusun? Bir zamanlar kadınlar bu bebekleri rahimlerinde büyütürlermiş !! O da ne ki !! Üstüne bir de vajenlerinden dışarı çıkarırlarmış !!!!

Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi ve Ürojinekoloji Ünitesi İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi ve Ürojinekoloji Ünitesi Prof. Dr. Ömer T. Yalçın ÖTY

Vaginal Doğum ve Pelvik Taban

Human bipedalism avantajları ; Termal stresden korunma; %60 daha az ısı absorbsiyonu Hız azalıyor, ancak dayanıklılık artıyor. %75 daha az enerji kullanımı Eller serbest kalıyor; Yiyecek ve erzak taşınması Alet kullanılması

Dikey postür pelvik tabana basıncı artırır

Zorunlu human bipedalismi kemik pelviste bazı morfolojik değişimlere yol açmıştır.

Fetusun doğumu için zor bir yol haline gelir. Primatlar İnsanlar Promontorium belirginleşir, Giriş genişler, Orta düzlem ve çıkış daralır Ön – Arka yön yassılaşır Uzamış huni şeklini alır, Fetusun doğumu için zor bir yol haline gelir.

İnsanlarda pelvisdeki bipedal değişimler ve büyük beyin boyutu; İnsan fetusu beyin boyutu = erişkin beyninin %25’i kadar İkincil gelişim; İnsan yavrusu anneye daha fazla ve uzun bağımlıdır Fetal Baş / Pelvik Çapları; Gorilde; %64.4, Şempanzede; %72.4, Orangutanda; %73.1 Modern İnsanda; %101.8 İnsanlarda pelvisdeki bipedal değişimler ve büyük beyin boyutu; “OBSTETRIC DILEMMA” nedeni olmaktadır. Genelde hayvanlarda fetus occiput arkada, yüz önde doğar. Anne tek başına yavruyu yönetebilir. İnsanda fetus occiput önde, yüz arkada doğar. Yavrunun yönetiminde yardım gerekir.

Obstetrik Süreç aşamaları; Obstetrik ikilem; 2 milyon yıl önce ( Homo türü ), Ebelik gereksinimi ; 75.000 yıl önce, ( Neandertals türü) Hekimlik hizmeti; 3-5000 yıl önce (yerleşik yaşam) Sezeryan Doğum; 1500-2000 yıl önce (Roma zamanı) Modern C/S; Erken 20. yüzyıl (antisepsis, antibiotik, vb.)

İnsan evrimsel tarihi sürecinde, doğumların yaklaşık %20-25’inin anne ya da bebek ölümleriyle sonuçlandığı hesap edilmektedir. 20 yüzyılın sonlarında, doğumun geleneksel yöntemlerle yönetildiği Panama Kuna yerlilerinde, çoğunluğu ilerlemeyen eylem nedeniyle olmak üzere %30 maternal mortalite oranı bildirilmektedir.

Obstetrik Süreç aşamaları; Sağlıklı Anne ve bebek kavramı; Geç 20. yüzyıl, Epidural anestezi, Yakın fetal monitorizasyonu Serebral palsi ve medikolegal problem kaygıları, Planlanmış ileri yaş gebeliği ve güvenli doğum isteği, Aletli Doğumda azalma Pelvik taban fonksiyonunun korunma isteği Normal Doğum kavramında kültürel değişimler. Sezeryan hızında belirgin artışa neden olmaktadır.