Polinöropatiler Doç.Dr.Eren Gözke

Poli-nöro-pati = jeneralize periferik nöropati Çok sayıda periferik sinirde aynı etyolojik nedene bağlı olarak gelişen patolojik değişim ve bununla ilgili klinik tablolar Periferik sinirler, gövdesi ön boynuzda olan motor aksonlar, gövdesi arka kök ganglionunda olan duysal aksonlar ve otonomik liflerden oluşur.

Polinöropatide yanıtlanacak sorular Hangi tip sinir lifi tutulmuş? (motor, duysal, otonomik) Primer patoloji nerede? Akson? Myelin? Duysal tutulum varsa natür? (eldiven-çorap, proprioseptif) Başlangıç nasıl? (akut – subakut - kronik) Nöropati? Nöronopati? Herediter? Edinsel?

Demyelinizasyon Aksonal dejenerasyon Akut Subakut Kronik (Progressif, relapsing-remitting)

Motor Duysal Otonomik İnce lif Kalın lif Lenght dependent Dying back

Motor akson gövdesinin tutulumu = motor nöron hastalığı Duysal nöron gövdesinin tutulumu = arka kök ganglioniti Aksonopati Dying-back nöropati: Distalden proksimale ilerleyen aksonopati Myelinopati Segmental Uniform

Başlıca periferik sinir hastalıkları * (RJ Barohn) I.    EDİNSEL Metabolik bozukluklar Diyabetes mellitus Böbrek hastalığına bağlı nöropatiler Vitamin yetersizlikleri İmmün bozukluğa bağlı Guillain-Barré sendromu (GBS) Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP) ve varyantları Vaskülit Monoklonal antikorlarla birlikte nöropati Pleksitler (servikal ve lumbosakral) Multifokal motor nöropati İnfeksiyona bağlı Herpes zoster Lepra, Lyme, HIV ve sarkoidozla ilişkili Kanser ve lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkili Lenfoma, miyeloma ve kanserle ilişkili Paraneoplastik subakut duyusal nöronopati Primer amiloidoz İlaçlar veya toksinler Kemoterapiye bağlı Diğer ilaçlar Ağır metaller ve endüstriyel toksinler Mekanik/kompresif Radikülopati Mononöropati Etyolojisi bilinmeyen Kriptojenik duyusal ve duyusal-motor nöropati Amiyotrofik lateral skleroz

II.    HEREDİTER Herediter motor-duyusal nöropati (Charcot-Marie-Tooth hastalığı) Herediter basınca duyarlılık nöropatisi Ailesel brakiyal pleksopati Ailesel amiloidoz Porfiri Diğer nadir periferik nöropatiler (Fabry hastalığı, metakromatik lökodistrofi, adrenolökodistrofi, Refsum hastalığı vb.) Motor nöron hastalığı Spinal müsküler atrofi Ailesel amiyotrofik lateral skleroz. X-e bağlı bulbospinal müsküler atrofi

Wallerian dejenerasyon

Motor bulgular Negatif Pozitif Kuvvet kaybı Fasikulasyon Halsizlik Kramp Hiporefleksi – arefleksi Myokimi Hipotoni Huzursuz bacak Ortopedik deformiteler (pes cavus, çekiç parmak) Sertlik hissi

Duysal - Kalın lif Negatif Pozitif Vibrasyon hissinde azalma Sızlama Eklem pozisyon hissinde azalma İğnelenme Hiporefleksi-arefleksi Hipotoni Ataksi

Yanma, disestezi, allodini Duysal - İnce lif Negatif Pozitif Ağrı duyusunda azalma Yanma, disestezi, allodini Isı duyusunda azalma Saplanma hissi

Otonomik Negatif Pozitif Hipotansiyon Hipertansiyon Aritmi Terleme azalması Terleme artışı Konstipasyon Diare Üriner retansiyon Gastroparezi Trofik boz İmpotans

Klinik paternler Duyu kaybı ile birlikte simetrik proksimal ve distal kuvvet kaybı: GBS, CIDP Duyu kaybı ile birlikte simetrik distal kuvvet kaybı: CMT, metabolik boz.(diabet, üremi), toksik nöropatiler Duyu kaybı ile birlikte asimetrik distal kuvvet kaybı (mononöropati multipleks): Vaskulit, HNNP, infeksiyöz (lepra,Lyme,sarkoidoz, HİV, CMV, Herpes zoster), MADSAMN Duyu kaybı olmadan asimetrik distal kuvvet kaybı: Motor nöron hastalığı, multifokal motor nöropati Duyu kaybı ile birlikte asimetrik proksimal ve distal kuvvet kaybı: Diabetik poliradikulopati-pleksopati, tümör infiltrasyonu, idiopatik

6. Kuvvet kaybı olmadan simetrik distal duyu kaybı:Metabolik (diabet), toksik, infeksiyöz (HIV), anti-MAG ilişkili nöropati 7. Kuvvet kaybı olmaksızın simetrik yada asimetrik propriosptif duyu kaybı: Duysal nöronopati (ganglionopati) Paraneoplastik, Sjögren, toksik (kemoterapotikler), idiopatik 8. Üst motor nöron tutulumu ile birlikte simetrik duyu kaybı ve arefleksi: Subakut kombine dejenerasyon 9. Belirgin otonomik tutulum ile birlikte nöropati: Diabet, amiloidoz, GBS, porfiri

ETYOLOJİ Edinsel Metabolik: Diabet, üremi, amiloidoz, vit. eksiklikleri İmmün: GBS, CIDP, Vaskulit, MMN İnfeksiyöz: Herpes, Lepra, Lyme, HİV, sarkoidoz Malignite ile ilişkili: Paraneoplastik Toksin ve ilaçlar: Benzen, kurşun, kemoterapötikler İdiopatik ve Kriptojenik Herediter HMSN (CMT), Porfiri, Fabry

İnce lif nöropatileri Amiloid Diabet Herediter Fabry Tangier

Demyelinizan polinöropatiler GBS CIDP Monoklonal gamopati ile ilişkili nöropati Difteri HSMN (Tip I ve Tip III) HNPP

Guillain-Barré sendromu AİDP AMAN AMSAN Miller-Fisher Akut pandisotonomi

Akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (AIDP) Akut motor aksonal nöropati (AMAN) Akut motor-duyusal aksonal nöropati (AMSAN) Miller Fisher sendromu (MFS) ve diğer bölgesel varyantlar Faringeal-servikal-brakiyal Paraparetik Yüz felçleri Saf okülomotor GBS’nun fonksiyonel varyantları Akut pandizotonomi Saf duyusal GBS Ataksik GBS

Hastaların büyük kısmında GBS’na ait yakınmaların başlangıcından önceki 1-4 haftalık süre içerisinde geçirilen bir üst solunum yolu ya da gastrointestinal infeksiyon, cerrahi girişim ya da aşılanma gibi bir olay vardır. Hastalığın en sık yerleşme şekli, bacaklardan başlayıp kollara, daha sonra yüze, orofaringeal kaslara ve ağır olgularda solunum kaslarına doğru yükselen kas kuvvetsizliği ile olur. Daha seyrek olarak kollarda veya kranyal alan kaslarında güçsüzlükle de başlayabilir. Birçok kere polinöropati sendromu için tanımlanan genel dağılım şeklinin dışına çıkan ve ekstremite proksimallerinde de belirgin olan bir kas kuvvetsizliği görülür. Duyusal yakınmalar genel olarak daha geri plandadır ve ekstremite uçlarında parestezi ya da nadir olmayarak sırt, bel ve bacak ağrıları şeklindedir. Nörolojik muayenede, tanımlanan alanlardaki kas kuvvetsizliğine ek olarak, hemen daima, tendon reflekslerinin yaygın şekilde kaybolduğu ya da azaldığı görülür. Objektif duyusal bulgular daha çok ekstremite uçlarındaki hafif yüzeyel hipoestezi veya azalmış vibrasyon ve pozisyon duyusu ile sınırlıdır.

Olguların 1/3 kadarında mekanik ventilasyonu gerektiren solunum yetersizliği gelişir. Hastaların yarısında, en sık fasiyal paralizi olmak üzere kranyal sinir felçleri görülür. Orofaringeal kaslarda kuvvetsizlik olguların yarısında, göz hareketi felçleri %10-20 kadarında gelişir. Nadir olarak papilla ödemi görülebilir ve çok artmış BOS proteini ile birlikte olur (>200 mg %). Otonom sinir sistemi bozuklukları hastaların yarısı kadarında görülür ve şiddetli motor disfonksiyonu, solunum yetersizliği olan olgularda daha sıktır. Otonom belirti ve bulgular arasında EKG değişiklikleri (T dalgası anormallikleri, ST segment depresyonu, QRS genişlemesi, QT uzaması ve çeşitli kalp blokları), kalp aritmileri (sinüzal taşikardi, bradikardi, ventriküler taşikardi, atrial flatter, atrial fibrilasyon ve asistoli), ortostatik hipotansiyon ve hipertansiyon krizleri, daha nadiren geçici idrar retansiyonu, terleme bozuklukları ve paralitik ileus sayılabilir (ciddi ve kalıcı nitelikte sfinkter kusuru GBS tanısından uzaklaştırıcı bir kriter olarak ele alınmalıdır). 

Tanı için gerekli Kol ve bacaklarda ilerleyici kuvvetsizlik (sadece bacaklardan başlayabilir)  Azalmış, kayıp tendon refleksleri   Tanıyı kuvvetle destekler Semptomların günler boyunca-4 haftaya kadar ilerlemesi Hafif duyusal belirti ve bulgular Kranyal sinir tutulması (özellikle bilateral fasiyal kas kuvvetsizliği) Otonom fonksiyon bozukluğu Ağrı (sıklıkla vardır) Yüksek BOS proteini Tipik elektrofizyolojik bulgular Tanıdan şüphe ettirir Başlangıçta şiddetli pulmoner fonksiyon bozukluğu ve ekstremitelerde sınırlı kuvvetsizlik Başlangıçta şiddetli duyusal bulgular ve sınırlı kuvvetsizlik Başlangıçta mesane-barsak fonksiyon bozukluğu Başlangıçta ateş Keskin duyu seviyesi Sınırlı kuvvetsizlik, solunum bozukluğu yok, yavaş ilerleme (CIDP akla gelmeli) Kuvvetsizlikte belirgin ve ısrarlı asimetri Kalıcı mesane ve barsak fonksiyon bozukluğu BOS’ta artmış mononükleer hücre (>50/mm3) BOS’ta polimorfonükleer hücre varlığı

Kas kuvvetsizliği, şiddet ve dağılım alanı olarak progresyonunu genellikle 1-3 hafta içerisinde tamamlar (olguların %50’si 1, %80’i 3 ve %90’ı 4 haftada maksimum kas zaafına ulaşır). İki aydan daha uzun süre progresyon gösteren edinsel demiyelinizan polinöropati olgularının kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP) olarak değerlendirilmesi gerekir. Progresyon aşamasında fulminan bir seyir izleyerek 24-48 saat içinde solunum yetersizliğine kadar ilerleyen hastalar da görülebilir. Progresyonun durmasından sonra hastalık 2-4 haftalık bir plato ve bunu izleyen yavaş bir iyileşme dönemine girer.  

GBS seyrinde ortaya çıkan kas kuvvetsizliğinin şiddeti büyük değişkenlik gösterir. Hastaların bir kısmı ekstremite ve yüz kaslarında hafif kuvvetsizlikle ambulatuvar kalabilirken, bir kısmında kuadripleji ve mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetersizliği gelişir. Çağdaş yoğun bakım koşullarına rağmen olguların %2-12’sinde hastalık solunum yetersizliğine bağlı sorunlar, pulmoner embolizm ya da otonom bozukluklara bağlı kardiovasküler olaylar nedeni ile ölümle sonlanır. Diğer hastalar 6-12 ay süren (ağır seyirli olgularda 1.5-2 yıla kadar uzayan) bir iyileşme dönemi geçirirler. Hastaların %75 kadarı yeterli bir iyileşme göstererek işine dönebilir hale gelir. Yaklaşık % 5-10’unda hareketi engelleyecek şiddette motor defisitler kalır. Olguların %2-5’inde GBS rekürransı gözlenir

Polinöropatide gerekli tetkikler EMG Sinir biopsisi: Vaskulit, amiloidoz, sarkoidoz, Lepra, CMT, CIDP Deri biopsisi: Ağrılı distal nöropatilerde Sempatik deri yanıtları - RR interval varyasyonu Lab testleri: Rutin, Tiroid testleri, vit B12, RF, ANA, protein elektroforezi, immün elektroforez, LP: GBS, CIDP, meningeal lenfamotozis

EMG Aksonal: İleti hızlarında ılımlı yavaşlama, BKAP ve DSAP amplitüdlerinde düşme, iğne EMGsinde denervasyon Demyelinizan: İleti hızlarında belirgin yavaşlama, ileti bloğu GBS de erken dönemde iletiler normal kalır, sadece F yanıtı anormallikleri görülebilir.

GBS tedavisi Klinik durum İzleme ve tedavi Çok hafif GBS VK: vital kapasite, AKG: arteriyel kan gazları Klinik durum İzleme ve tedavi Çok hafif GBS Hastaneye yatırılır.   Yardımsız yürüyor, solunum sorunu yok Gözlenir. PE veya IVIg (uygulanması düşünülebilir). Yardımla yürüyor, solunum sorunu yok Olanak varsa yoğun bakım ünitesine alınır, yoksa  VK nin sık olarak ölçülebileceği, yoğum bakım imkanlarına ulaşımın nisbeten kolay olduğu bir yerde tutulur. AKG izlenir. IVIg veya PE (4 değişim) uygulanır. Yürüyemiyor, hafif solunum yetersizliği var Yoğun bakım ünitesine alınır. VK sık olarak izlenir. Şu hallerde intubasyon yapılır: VK <15 ml/kg, ya da 4-6 saat içinde düşme eğilimi gösteriyor, Orofaringeal parezi ve aspirasyon Solunum yorgunluğu bulguları ve VK 15 ml/kg. IVIG veya PE (4 değişim) uygulanır. Yürüyemiyor, solunum yardımına gereksinimi var Otonom sinir sistemi disfonksiyonu izlenir Hipotansiyona karşı sıvı infüzyonu ile mücadele edilir. Sürekli hipertansiyon varsa  kısa etkili -adrenerjik blokerler uygulanabilir. Yatak yaralarına ve kompresyon nöropatilerine karşı sık olarak  yatağında çevirilir, pozisyonu değiştirilir. Fizik tedaviye başlanır.

Tedavi Otoimmün/inflamatuar IVIG: GBS, CIDP, MMN Steroid: CIDP Altta yatan nedenin tedavisi Alfa lipoik asit Semptomatik tedavi Gabapentin, pregabalin, SNRI