Kadın Hastalıkları ve Doğum AD VAN Postpartum kanamada anne hayatını kurtaracak medikal ve cerrahi yaklaşımlar Dr. Ali KOLUSARI YYÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD VAN

Ağrı'da genç doktor, anneliğe doyamadan yaşamını yitirdi

Term gebelikte, uterustaki dakikadaki kan akımı 600 ml’dir Plasental yataktan olabilecek ağır kanamalar anneyi hipovolemik şoka sokabilir

PPK Obstetrik acildir! Maternal morbiditenin en sık Maternal mortalitenin ilk üç nedeni arasında yer alır Mortalitenin önlenebildiği en önemli nedendir

Tanım Klasik tanım, postpartum hemoglobin konsantrasyonunun antepartum seviyesine göre % 10 azalmasıdır Hastada , hipovolemi bulgularını ortaya çıkaran aşırı kanamadır

Tanım WHO En sık kullanılan tanımlama >500ml vajinal doğum >500 ml doğum En sık kullanılan tanımlama >500ml vajinal doğum >1000ml C/S >1400ml elektif C/S-hist >3000-3500ml acil C/S-hist

Avusturalya; 750 > ml C/S Belçika ; Kanada ve ABD ; 500 >ml vaginal doğum 750 > ml C/S Belçika ; 24 saat içinde Kan transfüzyonu Kanada ve ABD ; 500 > ml vaginal doğum 1000 > ml C/S

Postpartum Hemoraji PPH Erken (primer) Geç (sekonder) ilk 24 saat 24 saat-12. hafta

PPK-Etiyoloji Uterin atoni (%70-80) Genital traktus yaralanmaları Vajinal/servikal hematom Plasental parçaların retansiyonu Anormal plansentasyon Uterin rüptür/inversiyon Endometrit AVM Koagülasyon bozuklukları

İnsidans % 1-5

Tedavi Farmakolojik yöntemler Mekanik yöntemler Cerrahi yöntemler Radyolojik yöntemler

Farmakolojik Yöntemler (Oksitosin) Yaralanma ömrü 3 dak. Sürekli infüzyon İV volus verilmemeli 500 ml içine 20 IU Su toksikasyonuna neden olabilir Elektrolit içeren sıvı

Karbetosin Oksitosin sentetik analoğu 100mcg İM/İV Yarılanma süresi daha uzun 2 dak. etkisi başlar Tek doz kullanımı 100mcg İM/İV

Ergot alkaloidleri Myometrial α-adrenerjik reseptörlerini uyarır Yarılanma süresi 30 dak. 2-5 dak. etkisi başlar Etkin olmazsa 5 dak. sonra doz tekrarı 0.25 mg ergometrin / 0.2 mg metilergonovin IM/IV

Prostoglandin Misoprostol (PG E1) Carboprost (15-metil PG F2α) Oral, sublingual, vajinal, rektal 20-30 dk’da max serum seviyesi Carboprost (15-metil PG F2α) Dinoprostone (PG E2) Gemeprost (PG E1)

Kan ve Kan Ürünleri Tam kan ve eritrosit süspansiyonu Taze donmus plazma Fibrinojen Kriopresipitat Trombosit süspansiyonu Aferez Novaseven(faktör VII)

Mekanik yöntemler Uterin masaj - bimanuel kompresyon Uterin tamponad Uterin packing Bakri balon Rusch kateter Sengstaken-Blackmore kateteri Foley kateteri Kondom kateter Aortik kompresyon

İntrauterin balon tamponad Etkisi 5-15 dakikada başlar. 250-500 cc izotonik Kateterin açık ucuyla drenaj 24 saate kadar Saatlik takip Antibiyotik %87.5 başarı (Albar, 2013)

Aortik kompresyon Acil durumda resüstasyon ve kanamayı azalır

Cerrahi yöntemler Pelvik devaskularizasyon Bilateral uterin arter ligasyonu Bilateral utero-ovaryan arter ligasyonu Bilateral hipogastrik arter ligasyonu Uterus kompresyon sütürleri (B-Lynch vb.) Histerektomi

Bilateral uterin arter ligasyonu %85-95 başarı Myometriumun lateral sınırından 2 cm medialinden Kerr insizyonu seviyesinde

Bilateral utero-ovarian arter ligasyonu Kornların hemen distalinde

Bilateral utero-ovarian arter ligasyonu İpsilateral nabız basıncında %85, kan akımında %50 azalma Başarısı %50

Uterus kompresyon sütürleri Başarı %91.7 Komplikasyonları Sineşi Piyometra Fundusta miyometrial nekroz Doumouchtsis , 2007

Absorbabl bir sütür alt uterin segmente konur ve uterusun önünden ve arkasından, alt segmentin anterior ve posteriorundan geçirilerek bağlanır.

Radyolojik yöntemler Uterin arter embolizasyonu Atoninin predikte edilememesi nedeniyle pratik değil Balon tamponad ile kanama kısmen kontrol altına alınabilirse Başarı oranı %70-100 (Soncini ve ark ,Int J Obstet Gynecol, 2007) %5 komplikasyon: Persistan kanama Enfeksiyon Vaskuler yaralanma Postoperatif ağrı ve ateş Fertilite korunur Malprezentasyon Preterm doğum Postpartum kanama Soncini. Int J Obstet Gynecol, 2007

Plasenta Akreta-İnkreta-Perkreta İnsidansı son 20 yılda artmıştır Artmış C/S oranı Plasenta previa Am J Perinatol. 2013

Elektif İnvazyon Anomalisi Multidisipliner yaklaşım Anestezi tercihi Kan ve kan ürünleri En az 2 damar yolu- santral Dorsal lititomi- Jinekolijik posizyon GAM-GÜM insizyon Fundal vertikal uterin insizyon Plasentaya müdahale edilmez

Acil C/S esnasında Hasnanın kanaması yok Insizyonu mediyana dönder Yardım çağır Zaman kaybetmeden histerektomiyi düşün

Acil C/S esnasında Hasnanın kanaması var Uterin alt segmente turnike Yardım çağır Hemen histerektomi