Beers, Stopp&Start Kriterlerini Ne Kadar Kullanıyoruz Beers, Stopp&Start Kriterlerini Ne Kadar Kullanıyoruz ? Crime Projesi Neler Getirdi? Dr. Z.Abidin Öztürk

Yaşlılarda ilaç tedavisinin optimize edilmesi bu kişilerin bakımının önemli bir parçasıdır. Bunun için; İlaç kullanım endikasyonu olduğuna karar vermek En uygun ilacı seçmek Hastanın fizyolojik durumuna uygun doz ve takvimde medikasyon sağlamak İlaç etkinliğini ve olabilecek toksisiteyi takip etmek Beklenen yan etkiler konusunda hastayı eğitmek Gerekli durumlarda konsultasyon istemek

Yaşlılar polifarmasiden neden daha çok etkilenir ? Yaşlanma ile birlikte metabolik değişiklikler ve azalmış ilaç klirensi sonucu yan etkiler daha sık görülür Polifarmasi potansiyel ilaç-ilaç etkileşimlerini arttırır Kalça kırığı ve düşme için bağımsız bir risk faktörü Reçeteleme kaskadını oluşturmaktadır

Uygun ilaç Kullanımı için Önerilen Ölçekler Drug Burden Index (2007) Beers Kriterleri (1991,1997,2003,2012) STOPP (2008) FORTA (2009) ACOVE (2001)

Beers Kriterleri Beers kriterleri ilk olarak 1991 yılında Beers ve arkadaşlarından oluşan 13 kişilik uzman paneli tarafından bakım evinde kalan yaşlılar için oluşturulmuştur.

Daha sonra 1997’de Beers ve arkadaşlarından oluşan 6 kişilik bir uzman paneli tarafından, tanıdan bağımsız olarak uygunsuz ilaçlar ve belirli tıbbi durumlarda uygunsuz olan ilaçlar olmak üzere iki grup olarak belirlenmiş ve bakımevi dışında da kullanılabilecek şekilde genişletilmiş. 2003 yılında Fick, Beers ve arkadaşlarından oluşan 12 kişilik uzmanlar paneli tarafından revize edilmiş.

Son olarak 2012’de AGS tarafından güncellendi. 53 tane ilaç üç farklı kategoride değerlendirildi.

Beers 2012 Kategoriler Yaşlılarda kullanımı potansiyel olarak uygun olmayan ilaçlar İlaç-ilaç ya da ilaç-sendrom etkileşimi sonucu bazı hastalık ve sendromları şiddetlendirebileceği için potansiyel olarak uygun olmayan ilaçlar Yaşlılarda potansiyel olarak uygunsuz olup uyarı ile kullanılabilecek ilaçlar

Budnitz ve ark. 65 yaş ve üzerindeki kişileri kapsayan 178000 acil servise başvuruyu incelemiş ve bu başvuruların sadece %3.6’sının Beers kriterlerine göre potansiyel uygun olmayan ilaç listesinde yer aldığını saptamıştır. Yine aynı grup tarafından yapılan bir başka çalışmada ise ilaç yan etkileri nedeniyle acil servisten yapılan yatışların %6.6’sı Beers kriterlerine göre potansiyel uygun olmayan ilaçlardan kaynaklanmaktadır. Budnitz DS. Ann Intern Med.2007;147(11):755. Budnitz DS. N Engl J Med. 2011;365(21):2002.

65 yaş üzeri 1000 kişi PIM oranı; Beers 2003  %48 Beers 2012  %59.2 PIM ilişkili faktörler; Bayan cinsiyet Reçetesiz satılan ilaç kullanımı Psikotropik ilaç kullanımı Polifarmasi

Bakımevlerinde kalmakta olan 268 Beers 2012’ye göre En az 1 PIM  %82.6 (Antipsikotik, analjezikler) PIM sebepleri; Polifarmasi SVO Psikiyatrik hastalıklar

Hastanede yatmakta olan 210 hasta PIM oranı; Beers 2003  %28 Use of potentially inappropriate medications in hospitalized elderly at a teaching hospital: A comparison between Beers 2003 and 2012 criteria Hastanede yatmakta olan 210 hasta PIM oranı; Beers 2003  %28 Beers 2012  %40 En sık PIM sebepleri; Spironolakton Digoksin Benzodiazepin

3. basamak sağlık kurumu 502 yaşlı hasta PIM oranı; Beers 2003  %11 Beers 2012  %16 En sık PIM sebepleri; Erkek cinsiyet >80 yaş Üçten fazla tanı 6’dan fazla ilaç kullanımı 10 günden fazla yatış

Yüksek düzeyde bakım itiyacı Australas J Ageing. 2014 Mar 20. Are older Western Australians exposed to potentially inappropriate medications according to the Beers Criteria? A 13-year prevalence study. Price SD, Holman CD, Sanfilippo FM, Emery JD. 1993-2005 yılları arasında > 65 yaş, 251 305 PIM oranı % 74.7 Polifarmasi Yüksek düzeyde bakım itiyacı

Ortalama ilaç kullanımı 7.1 Uygunsuz ilaç kullanım oranları Int J Qual Health Care. 2014 Feb;26(1):93-9 Quality of prescribing in Belgian nursing homes: an electronic assessment of the medication chart. Elseviers MM, Vander Stichele RR, Van Bortel L. 76 bakımevi 1730 yaşlı Beers, ACOVE,BEDNURS Ortalama ilaç kullanımı 7.1 Uygunsuz ilaç kullanım oranları ACOVE %58 BEDNURS %56 Beers %27

605 yaşlı Beers 2012’ye göre En az 1 PIM  %84.1 En az 2 PIM  %15.9 PIM sebepleri; Düşük eğitim seviyesi Günlük yaşam aktivitelerinde düşük performans Uzun süre hastane yatışı

En büyük sağlık sigorta şirketi veri tabanı > 18 yaş, >1000000 > 65 yaş PIM oranı; Beers 2003  % 21

Int J Clin Pharmacol Ther. 2005 Apr;43(4):195-202 Int J Clin Pharmacol Ther. 2005 Apr;43(4):195-202. Drug utilization and potentially inappropriate drug use in elderly residents of a community in Istanbul, Turkey. Ay P, Akici A, Harmanc H. > 70 yaş, toplumda yaşayan 1019 Ortalama ilaç kullanımı 2.9 PIM oranı; Beers 2003  %9.8 PIM’e en çok yol açan ilaçlar Reserpin Dipiridamol Antihistaminik Benzodiazepin

Beers kriterleri ile ilgili problemler Beers kriterlerinde yer alan bazı ilaçlar British National Formulary’e göre mutlak kontrendike değil; Oksibutinin Amitriptilin Diazepam Amiodaron Nitrofuratoin Naproxen

Beers kriterlerinde yer alan ilaçların bir kısmı artık kullanılmamakta ya da Avrupa’da çok nadir kullanılmakta. trimethobenzamide metaxolone cyclandelate guanedrel cyclobenzaprine reserpine clonidine meprobamate chlorpropamide

3. Kriterler karşılaştırma içermemekte 4. İlaç-ilaç etkileşimleri yer almamaktadır 5. Aynı sınıftan ilaç duplikasyonunu içermiyor

İrlanda ve İngiltere 18 uzman 2 defa değerlendiriliyor STOPP  65 tane uygunsuz reçeteleme START  22 tane kanıta dayalı uygun reçeleme önerileri

STOPP ‘a göre PIM oranı; 1.Basamakta % 22 Acil serviste % 35 Bakımevinde % 60 START’a göre atlanan medikasyon oranı Hastanede % 58 İlaç yan etkilerine bağlı hastaneye başvuru ve hospitalizasyonda STOPP Beers’a göre 2.8 kat fazla

Hastanede yatmakta olan 400 hasta RCT STOPP/START & Standart Tedavi

Retrospektif, kesitsel UK Clinical Practice Research Datalink >70 yaş, 1019491 52 adet STOPP kriteri değerlendiriliyor PIM oranı %29 En sık PIM örnekleri Duplikasyon Endikasyon dışı aspirin PPI kullanımı

Retrospektif Randomize 1000 kayıt inceleniyor %54 en az 1 PIM %25 >1 PIM

Retrospektif > 65 yaş, 1.basamak başvuru Aile hekimliği veri tabanı kullanılıyor 325 hasta, ort. yaş 73.2 PIM oranı %14.8

6 çalışmada STOPP/START kriterleri ile Beers (2002) kriterleri karşılaştırılıyor. STOPP/START hem daha duyarlı hem de ilaçlara bağlı yan etki daha fazla saptanıyor.

570 kişinin verisi gözden geçiriliyor Olası ilaçlara bağlı problem sayıları Beers (2012)  399 (21 farklı tanıda) STOPP/START  1032 (42 farklı tanıda)

İspanya, 3.basamak > 65, charlson comorbidity index > 2 624 hasta, ort. yaş 78 PIM oranları Beers 2012 % 22.9  STOPP % 38.4 %13.6 her ikisinde ortak

Kesitsel, 1. basamak > 65 yaş, 407 hasta PIM oranları; Beers 2003  % 24.3 STOPP  % 35.4 Beers 2012  % 44 Benzodiazepin  Beers 2003 ve 2012 Aspirin  STOPP

CRIME çalışmasına alınan hastanede yatmakta olan 871 hasta PIM oranları; Beers 2012  % 58.4 STOPP  % 50.4 Kombine  % 75

CRIME Project nedir? Development of Criteria to Assess Appropriate Medication Use among Elderly Complex Patients (CRIME) Project

Komorbiditeleri ve geriatrik sendromlarla birlikte fonksiyonel, bilişsel, sosyal yetersizlikleri bulunan kompleks yaşlılarda farmakolojik tedavi güçleşmekte ve sıklıkla iyatrojenik hastalıklara yol açabilmektedir. Klinik kılavuzlarda yer alan öneriler çoğunlukla daha az kompleks genç yetişkinleri içeren çalışmaların sonucuna göre belirlenmiştir.

Bu yüzden yaşlı kompleks hastalarda kılavuzlarda yer alan önerileri uygulamak güçleşmektedir. Proje kapsamında kılavuzlarda yer alan öneriler yaşlı hastalar için modifiye edilerek uygulanabilirliği sağlanmaya çalışılmıştır.

Diabetes Mellitus Hipertansiyon Konjestif Kalp Yetmezliği Atrial Fibrilasyon Koroner Arter Hastalığı Kompleks hastalarda medikal tedavi ile ilgili literatür gözden geçiriliyor Bu çalışmaların sonucunda uzmanların görüşüne dayanarak 19 yeni öneri ortaya koyuluyor.

İleri yaş Kısıtlı yaşam beklentisi Fonksiyonel yetersizlik Kognitif yetersizlik Geriatrik Sendromlar

Kılavuzların Gözden Geçirilmesi Literatür Taraması Yeni Önerilerin Oluşturulması

Diyabet ile ilgili Öneriler Sınırlı yaşam beklentisi ( <5 yıl) ya da fonksiyonel kısıtlamaları olan kişilerde yoğun glisemik kontrol (HbA1c < 7) önerilmemektedir. Düşme öyküsü ya da kognitif yetersizlik, demans öyküsü bulunan hastalarda sıkı glisemik kontrol (HbA1c < 7) ya da insulin kullanımı önerilmemektedir.

Yakın zamanda düşmüş ya da yüksek düşme-ortostatik hipotansiyon riski olan hastalarda sıkı kan basıncı düşüşü (< 130/80 mm Hg) önerilmemektedir. Sınırlı yaşam beklentisi olan (< 2 yıl) ya da ileri demansı bulunan yaşlılarda statin kullanımı önerilmez. Malnutrisyonu olan (vki < 18.5 kg/m²) yaşlılarda metforminden sakınılmalıdır.

Hipertansiyonla ilgili öneriler Demansı ya da kognitif yetersizliği ya da fonksiyonel kısıtlılığı olan hastalarda sıkı kan basıncı kontrolü (< 140/90 mm Hg) önerilmez. Demansı ya da kognitif yetersizliği ya da fonksiyonel kısıtlılığı olan hastalarda üçten fazla antihipertansif kullanımından kaçınılmalıdır.

Sınırlı yaşam süresi (<2 yıl) olan hastalarda sıkı kan basıncı kontrolü (< 140/90 mm Hg) önerilmez. Ortostatik hipertansiyona bağlı düşmelerin ( ya da semptomatik ortostatik hipotansiyon) olduğu durumlarda antihipertansif ilaç sayısı azaltılmalı ve aynı anda çoklu antihipertansif ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.

Konjestif Kalp Yetmezliği ile İlgili Öneriler Ortostatik hipotansiyon ya da düşmelerin varlığında antihipertansif ilaç dozunun arttırılması önerilmez, ilaç dozunun azaltılması düşünülmelidir. Düşme hikayesi ya da artmış kırık riski bulunan asemptomatik ya da minimal semptomatik yaşlılarda kronik diüretik kullanımı önerilmemektedir. Demansı ya da kognitif yetersizliği bulunan yaşlı bireylerde düşük kan basıncı ( sistolik < 130 mm Hg) hedefleri önerilmemektedir.

Atrial Fibrilasyon İle İlgili Öneriler Non-valvuler atrial fibrilasyonu (NVAF) ve sınırlı yaşam süresi (< 6 ay) bulunan bireylerde oral antikoagülan kullanımından kaçınılmalıdır. NVAF’u bulunan yaşlılarda malnutrisyon varsa ya da yiyecek alımları düzensizse varfarin kullanımı önerilmemektedir. NVAF’u bulunan yaşlı bireylerde demans ile birlikte kişi tek başına yaşıyor ve ilaç alımını idare edemeyecek düzeydeyse ya da yüksek düşme riskine sahipse antikoagülan kullanımı önerilmemektedir.

Yüksek düşme riski ya da düşük fiziksel performansa sahip NVAF’lu yaşlı bireylerde inme riski düşük ise antikoagülan tedavi önerilmez. Tedavinin idare edilmesinde güçlükler olduğu bilinen (bilişsel yetersizlik vb.) ve yardım edici kişi yetersizliğinde digoksin ve varfarin gibi terapötik aralığı dar ilaçların kullanımı önerilmez.

Koroner Arter Hastalığı ile ilgili Öneriler Sınırlı yaşam beklentisi (< 2 yıl) olan ya da ileri evre demansı bulunan yaşlılarda sekonder koruma amaçlı statin kullanımı önerilmez. Ortostatik hipotansiyon varlığında antihipertansif ilaç dozu azaltılmalı ve aynı anda çoklu antihipertansif ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.

Bu projenin kısıtlayıcı tarafları sadece 5 tane kronik hastalık ile ilgili önerilerde bulunması ve diğer kronik hastalıkların (KOAH, enfeksiyon hastalıkları) incelenmemesi Teklif edilen öneriler kanıtlanmamış olup gözlemsel çalışmalara dayanılarak sunulmuştur.

Öneriler yaşlı bireyin cinsiyetinden, ırkından, uyruğundan ve bulunduğu şartlardan bağımsız olarak bu gruba ilaç reçetelenmesinde kaliteyi arttırmak amacıyla yapılmıştır. Klinik kılavuzların yerini tutmak amacıyla oluşturulmamıştır. Klinik çalışmalarla desteklenmelidir.