İstmosel: Üreme fonksiyonlarına etkisi ve tedavisi Prof. Dr. Süleyman GÜVEN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı ,TRABZON

Tanım Sezaryen sonrası gelişen uterin ön duvarda istmus hizasında lokalize skar dehissensi veya defekti olarak tanımlanır. 1995 yılında Morris tarafından tanımlanmıştır. Benign bir durumdur. Premenopozal hastada görülür. Gubbini G, Casadio P, Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:172–175. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar

Sezaryen skar defekti komplikasyonları Anormal plasentasyon Plasenta akreata Plasenta previa Skar dehissensi İstmosel

Temel neden? Geçirilmiş sezaryen ile doğumun önemli komplikasyonlarından biridir. Tüm dünyada sezaryen oranları artmaya devam etmektedir. Ülkemizde %50 civarındadır. Martin J, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: final Data for 2009. Natl Vital Stat Rep. 2011;60:1–70.

Prevalansı Journal of Minimally Invasive Gynecology (2016) 23, 893–902

Risk faktörleri Vikhareva Osser O, Valentin L. Risk factors for incomplete healingof the uterine incision after caesarean section. BJOG. 2010;117:1119–1126.

C/S ‘da Tek ya da çift kat kapatma : Meta-analiz Skar defekt insidansı (%25.5 vs. %43.0) Sonraki gebelikte uterin dehissens / Uterin rüptür. Kalan miyometrium kalınlığı FARK YOK ÇİFT KAT KAPATMADA DAHA İYİ Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jan 10. doi: 10.1002/uog.17401.

Tanı TvUSG SİS HSG Histereskopi MRI

Transvaginal Sonografi İstmus hizasında apeksi anterior uterin duvarı, tabanı kaviteyi işaret eden üçgen şeklinde anekoik alan. Anterior istmus hizasında dolma defekti. Dışa veya içeriye protrude skar defekti.

Transvaginal sonografi TvUSG’de sezaryen skar içinde sıvı görünmesi tanıyı destekleyen ana bulgudur. Armstrong V, Hansen WF, Van Voorhis BJ, Syrop CH. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol. 2003;101: 61–65.

SİS C/S skar defektlerinin saptanmasını kolaylaştırır. Skar defektleri TvUSG’de görülenlerden 1-2 mm daha büyüktür. Skarda dolma defekti.. Tanısal duyarlılığı en yüksek olandır.

HSG Histerotomi yerinde kontrast yayılımı görülür. Hasta sol yanına yatarak alınan oblik görüntüde saptanabilir.

H/S Servikal kanalda kama şeklinde görüntü, ya da dışarıya keseleşme, divertikül. Kese etrafında fibrotik bant vardır. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:361–364

MRI Defekti net olarak ortaya koyar. Sınırlarını ve seviyesini verir.

Sınıflandırma Tower et al 2013

Klinik Anormal uterin kanama (%28.9- 82) : Postmentrual lekelenme (2-12 gün sürer), siklus ortasında kanama Mekanizma: İstmoselde birikmiş geçikmiş adet kanaması, kronik inflamasyon. Dismenore (%53.1), pelvik ağrı (%39.6) Mekanizma: Lenfositik infiltrasyon, anatomik distorsiyon. C/S skarda ektopik gebelik

İsthmosel ve infertilite İnfertilite : Sekonder infertilite. Mekanizma: Defekte kan birikimi; servikal mukus kalitesi, sperm transportu sperm kalitesi ve implantasyonu bozulur. Kronik inflamatuar süreç….

Klinik Adenomyozis : %28 olguda skarda adenomyozis izlenir. Endometriozis : 10 olguluk abdominal duvar endometriozis olgularının tamamı C/S ile doğurmuş. Abse/fistül formasyonu : Olgu sunumlarında skarda kan birikiminin abseyi arttırdığı bildirilmiştir.

İstmosel’in Jinekolojik Müdahalelere etkisi D&C Skar dehissens, perforasyon? Histerektomi Mesane yaralanması riski? L/S’de açık cerrahiye dönme riski? Uzun operasyon süresi? Endometrial ablasyon Mesane termal hasarı? RIA uygulaması Perforasyon riski? HER DÖRT DURUMDA DA KANITLANMIŞ RİSK YOK

Tedavi CERRAHİ Laparoskopi Histereskopi Laparoskopik eksizyon Rezektoskopik tedavi Vaginal revizyon Endometrial ablasyon Laparoskopi Histereskopi

H/S Histereskopik olarak skar dokusu etrafındaki fibrotik dokunun rezeksiyonu ile alan düzleşir ve kan birikimi önlenir. %64-100 rezolusyon. Fertilitede düzelme %80-100.

H/S Histereskopik rezeksiyonda 4 anatomik noktaya dikkat edilir. Anatomik internal orifis üzerindeki granülasyon Divertikulumun proksimal tarafındaki fibrotik doku Divertikulum üzerindeki küçük çökküntüler Diğer defektif bölgeler Bunlar kan birikme alanları olup rezeksiyon, koterizasyon önerilir. Riski mesane yaralanmasıdır. Bu nedenle myometrium kalınlığı <2 mm ise yapılmamalıdır. Shih et al, 2011

H/S istmosel tedavisi sekonder infertiliteyi düzeltir. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6.

Florio, 2012

L/S Konvansiyonel / Robotik asiste L/S Fibrotik defektif doku çıkarılır ve yeniden sutüre edilir.

Vaginal Prosedür Vaginal yolla mesane diseke edilip skar dokusu eksize edilip onarılır. 32/42 olguda semptomlarda düzelme oldu. Luo et al, 2012

38 olgu içeren seri sonuçları (L/S) %91 olgu semptom free. 18 infertil olgu cerrahi tedavi ile kendiliğinden gebe kalmış (%44) ve C/S ile doğum olmuş. Fertil Steril 2017;107:289–96.

Niş kalınlığı Ne zaman L/S veya H/S? Gebelik istemiyor ve >3 mm H/S rezeksiyon Gebelik istiyor ve özellikle <3 mm L/S eksizyon ve çoklu kat kapatma Fertil Steril 2017;107:289–96. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):69-71.

Laparoskopi + Vaginal Prosedür L/S Mesane diseke edilir. Skar yeri belirlenir ve insizyon açılır. Vaginal yolla Eksizyon ve tamir yapılır. Klemm 2005

Sonuç CSD artmasının temel nedeni C/S ile doğumun artış göstermesinden dolayıdır. TvUSG ile görüntülenir. Ancak SİS en ideal tanı yöntemidir. En sık semptom postmenstrual kanamadır. Cerrahi fertiliteyi düzeltir. Semptomatik olgular cerrahi olarak tedavi edilmelidir. L/S (< 3mm niş kalınlığı, infertil) H/S (> 3mm niş kalınlığı, fertilite isteği yoksa) Vaginal yaklaşım

Teşekkürler… KTÜ Tıp Fakültesi, Trabzon