ANTİPSİKOTİKLER ANTİPSİKOTİKLER Arş.Gör.Dr. Ahmet UZUNUDURUKAN

GİRİŞ 1950’lerden itibaren geliştirilen tipik antipsikotikler psikozun pozitif belirtilerine (örn sanrılar,halusinasyonlar, disorganize düşünceler) karşı etkili olmakla birlikte negatif belirtiler için (örn irade yitimi, kısıtlı konuşma, sosyal çekilme) tedavi sağlayamadılar. 1990’larda, ikinci nesil (atipik) antipsikotikler , negatif belirtilerine karşı daha etkili 2002 yılında üçüncü nesil bir antipsikotik; Aripiprazol

Antipsikotik ilaçlar: Ajitasyon Bulantı ve kusma Çeşitli baş ağrılarında Hıçkırığın bastırılmasında İstemsiz motor bozuklukların görüldüğü Tourette sendromu, Huntington hastalığı ve bazal ganglion hastalıklarında motor hareketleri kontrol etmek amacıyla da kullanılmaktadırlar.

PATOFİZYOLOJİ Antipsikotiklerin tümü SSS’ de dopamin 2 (D2) reseptörlerine inhibisyon yaparlar. Beynin farklı bölgelerindeki dopamin reseptör blokajı değişik etkiler üretir. Mezokortikal ve Mezolimbik sistem D2  Antipsikotik etki Area postrema D2  Antiemetik etki Tuberoinfindubuler D2  Hiperprolaktinemi Nigriostriatal D2  Ekstrapramidal semptomlar

PATOFİZYOLOJİ Antipsikotiklerin a-adrenerjik, muskarinik, histaminik ve serotoninerjik reseptorlerde de çeşitli etkinlikleri vardır. a-adrenerjik blokaj  Ortostatik hipotansiyon - Refleks taşikardi Muskarinik blokajı  Anti kolinerjik semptomlar (hipertermi, taşikardi, midriazis, kuru mukozal membranlar ve uriner retansiyonu) Histaminerjik blokajı  Sedasyon

FARMAKOKİNETİK Oral alımda hızlı emilim , karaciğerde ilk geçiş metabolizması , 1-6 sa plazma pik konsantrasyonu İM yol pik plazma konsantrasyonları 60 dk Depo preparatlarında 1 gün Proteinlere yüksek oranda bağlanırlar , Vd yüksektir Metabolizmaları KC de sitokrom p-450 Sulpirid ve remoksipirid hariç böbrek yetmezliklerinde doz ayarlaması gerekmez.

TERAPÖTİK YAN ETKİLER Ekstrapiramidal semptomlar, bazal gangliyondaki (nigrostriatal bolge) D2 reseptörlerin blokajından kaynaklanır. Ekstrapiramidal semptomlar üç ana grupta sınıflandırılabilir (1)Erken başlangıçlı geri döndürülebilir sendromlar(saatlerle günler içinde başlarlar ve akut distoni ile akatiziyi içerirler) (2) Geç başlangıçlı geri döndürülebilir sendromlar( günler ya da haftalar içinde oluşur ve parkinsonizm ile nöroleptik malign sendromu içerir) (3) Potansiyel olarak geri döndürülemeyen sendromlar( Aylar veya yıllar içinde başlar ve fokal perioral tremor ile tardif diskineziyi icerir)

EKSTRAPİRAMİDAL YAN ETKİLER Akut Distoni: Yüz, dil, boyun, gövde ve ekstremite kaslarının aralıklı, koordine olmamış istemsiz kasılmaları ile karakterize olan hiperkinetik bir hareket bozukluğudur. Klinik belirtileri; dil protrüzyonu, yüz buruşturma, trismus, okulogirik kriz, blefarospazm, opistotonus, tortipelvis ve anormal postürle yürüyüşü içerir. Akatizi: Motor rahatsızlık hissi ile karakterize subjektif bir duygulanımıdır. Hasta sürekli gezinmek , hareket etmek ihtiyacı hisseder. TEDAVİ: Difenhidramin 25-50mg IV/IM/PO Benztropin 1-2mg IV/IM/PO

EKSTRAPİRAMİDAL YAN ETKİLER Parkinsonizm: Çark tipi kas rijiditesi, hap yapma tremoru, maske yüz ifadesi, ayakların sürünerek yürünmesi, bradikinezi veya akinezi ve bilişsel bozukluk ile karakterizedir. Tardif Diskinezi: Orofasial yapılarda ağrısız, stereotipik, tekrarlayan hareketler ile karakterizedir. Ara sıra dil protruzyonu, dudak şaplatma, yüz buruşturma ve gövde ile ekstremitelerde koreoatetoik hareketler meydana gelebilir. Atipik ajanlarla tardif diskinezinin oluşma oranı ise ilk nesil antipsikotiklerin yalnızca onda biri kadardır.

https://youtu.be/2krwEbm5hBo?t=52 https://youtu.be/W_iiy8ISvdY?t=377 EPS VİDEO https://youtu.be/2krwEbm5hBo?t=52 https://youtu.be/W_iiy8ISvdY?t=377 https://youtu.be/Qf3I6t8fuA8 https://youtu.be/5c_0NiK62gg?t=83

DİĞER YAN ETKİLER Olanzapin  Tip 2 DM ve DKA Risperidon ve Olanzapinin  Nonalkolik hepatosteatoz Klozapin  Pankreatit Hiperprolaktinemi Fenotiazinler  Lökopeni - Agranülositoz

DİĞER YAN ETKİLER Klorpromazin, Loksapin ve Klozapin Nöbet Hem atipik hem de tipik antipsikotikler miyokardiyal iletim ve repolarizasyonu etkileyebilir. Terapotik dozlarda QT aralığının uzaması QT uzaması en sık tioridazin, pimozide haloperidol( ıv ) , ziprazidon ve sertindol.

NÖROLEPTİK MALİĞN SENDROM NMS antipsikotik ilaç tedavisinin nadir, ancak ölümcül olabilen bir komplikasyonudur NMS aşırı dozun bir sonucu olmayıp en sık tedavinin başlamasından kısa süre sonra ya da antipsikotik ilaç düzeyinin ayarlanmasından sonra oluşur NMS tipik olarak 1 ila 3 günlük bir süreç içerisinde oluşur Ateş, kas rijiditesi, otonomik disfonksiyon ve mental durum değişikliği dörtlüsü ile karakterizedir

NÖROLEPTİK MALİĞN SENDROM NMS başlıca tedavisi semptomatik destekleyici tedavidir ABC- Vital bulgular Hava yolu güvene alınmalı Entübasyonda nondepolarizan ajanlar depolarizan ajanlara tercih edilir.( Min. Rabdomiyoliz , BY ,KY , DIC , KV Kollaps ) Antipsikotik, antikolinerjik ya da lityum kesilmesi Eksternal soğutucu yöntemler

NÖROLEPTİK MALİĞN SENDROM Sedasyon için lorazepam(1mg ıv/5dk), diazepam (5mg ıv/5dk) gibi bir benzodiazepin önerilir. Amantadin (100mg PO 2x1 ) Bromokriptin (5-10 mg 3*4x1 PO ) Dantrolen (1.0-2.5 mg/kg IV yüklemeyi takiben her 6 saatte bir 1 mg/kg IV)

KLİNİK İzole antipsikotik aşırı dozu nadiren ölümcül olup, çoğu hastada yalnızca hafiften orta dereceye varabilecek semptomlar gelişir Merkezi sinir sistemi etkileri letarji, ataksi, dizartri ve konfüzyon ile kendini gösterirken, yüksek dozlarda ise solunum yetmezliği ve komaya kadar uzanan bir tablo gösterebilir Solunum depresyonu çoklu ilaç aşırı dozlarında daha yaygındır Antikolinerjik toksisiteye bağlı belirtiler ve semptomlar gösterebilir

KLİNİK Antipsikotik aşırı dozunun en yaygın kardiyovaskuler belirtileri Sinus taşikardisi ile Ortostatik hipotansiyondur EKG değişiklikleri; PR, QRS ve QT aralıklarının uzaması, ST segment depresyonu, T dalgası anormallikleri (genişleme, duzleşme), Artmış U dalgası amplitüdü QRS frontal duzlem ekseninin sağa 40ms geçişini içerir Ventrikuler disritmiler nadirdir.

TANI Tam kan sayımı Temel biyokimyasal testler B-hcG testi EKG

TEDAVİ Antipsikotik zehirlenmesi bulunan hastaların tedavisi büyük ölçüde destekleyici tedavidir. Hastanın ABC – Vital bulgular değerlendirilmeli Solunum depresyonu olanlara endotrakeal entübasyon, takiben mekanik ventilatörle solunum desteği sağlanmalıdır. Kardiyak ritim monitörizasyonu yapılmalıdır Mental durum değişikliği olan tüm hastalar için oksijen takviyesi, pulse oksimetre ile sürekli izlem, nalokson ve tiamin uygulaması ve kan glukoz düzeyinin değerlendirilmesi düşünülmelidir. Nöbetler lorazepam gibi bir benzodiazepin ile tedavi edilmelidir.

TEDAVİ Hipotansiyon öncelikle agresif sıvı resusitasyonu ile tedavi edilmelidir. En az 1 - 2 L izotonik kristaloid verilmelidir. Pediatrik hastalara ise 20 ila 40 mL/kg verilmelidir. Direnç hipotansiyonda nörepinefrin gibi doğrudan etkili a-adrenerjik ajanlar tercih edilmeli QTc aralığı >500 milisaniye olan yetişkinlerde serum magnezyum düzeyine bakılmaksızın 2-4 gram IV magnezyum sülfat 10 dk Intraventrikuler iletim gecikmesi (örn uzamış QRS kompleksi) ve ventrikuler aritmileri bulunan hastalar, 1 ila 2 mEq/kg IV bolus sodyum bikarbonatı takiben aralıklı boluslar ya da sürekli bir infuzyon ile tedavi edilmelidir. Ventrikuler disritmiler için lidokain 2. seçenek. Grup 1a ,1c , 3 ve 4 antiaritmiklerden kaçınılmalıdır.

YÖNLENDİRME VE TAKİP İlaç alımını takiben hasta, en az altı saat acil serviste gözetim altında tutulmalıdır. Alımdan itibaren 6 saatlik bir gözetim süresinden sonra mental durum değişikliği, nabız ve kan basıncı bozuklukları, ortostatik hipotansiyon ve QTc uzaması yok ise taburculuk planlanabilir. Acil servisteki gözetim periyodu sırasında nöbet, solunum depresyonu, hipotansiyon, asidoz gözlenen hastalar, 6. saati beklemeksizin tedavi amacıyla monitörlü bir birime yatırılmalıdır. Nöröleptik maliğn sendromun morbidite ve mortalite ile olan ilişkisi nedeniyle, şüphe olan hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

.......TEŞEKKÜRLER…....