HatalI tIbbi uygulama (Malpraktis) Doç. Dr. Ayten DEMİR

Günümüzde bilim ve teknolojinin eriştiği düzey, sağladığı çeşitli yaşam kolaylıkları yanında, insanlığın ve tüm canlıların geleceğine ilişkin kaygıların artmasına neden olmuştur. Bu nedenle son zamanlarda ‘yapılabilir olma’nın, her durumda ‘yapma’ya izin verip vermeyeceği ya da yapmaya bir gerekçe sağlayıp sağlamayacağı sıkça sorulmaya başlanmıştır (Tepe 2000). Bu durum kendisi de bir ‘yapma’ olan ‘bakım ve tedavi’ sürecinin her aşamasında etik sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Tıbbi Malpaktisin Tarihçesi İlk örneklerine bundan 5000 yıl önce Eski Mezopotamya’daki Hamurabi yasalarında karşılaştığımız hekimlerin mesleki uygulamalarında uyması gereken sosyal ve hukuki kuralları içeren düzenlemelere rastlamaktayız. Deontoloji nizamnameleri olarak bilinen bu dokümanlarda ayrıca hekimin alacağı ücretten ve hatalı uygulamasında ona verilecek cezadan da bahsedilmekteydi.

Tıbbi Malpaktisin Tarihçesi ilk tıbbi malpraktis davası 1374 yılında İngiltere’ de görülmüştür. O dönemde çıkan yasa, yalnızca doktorları değil, o dönemde ayrı bir meslek olarak kabul edilen cerrahları, eczacıları ve berberleri de kapsıyordu.

Etİk İlİşkİ Sağlık profesyonelinin sağlıklı ya da hasta birey ile mesleki sorumlulukları bağlamında gerçekleştirdiği her bir ilişki, etik ilişkidir. Etik ilişki, insanlararası ilişki türlerinden bir tanesi ve en temelde olanıdır: Belirli bütünlükte bir kişinin belirli bütünlükte başka bir kişiyle ya da en geniş anlamda insanlarla, değer sorunlarının söz konusu olduğu, eylemde bulunarak yaşadığı her ilişkidir (Kuçuradi 1999).

Koslowski (2000), hekimliğin tek tek durumlara ilişkin kararlarında hekime kılavuzluk eden ilk, en genel ve en eski dört temel kuralı olduğunu belirtmektedir.

Tıpta etik ilişki 1) “öncelikle zarar verme!” (primum non nocere); 2) “yararlı ol!” (utilis esse); 3) “hastanın sağlığı en yüksek buyruktur” (salus aegroti suprema lex); 4) “hastanın istemesi, onun sağlığına kavuşturulmasının ve hekimlik sanatının icra edilmesinin koşuludur” (voluntas aegroti conditio salutis aegroti et artis medici).

Seçİm paradoksu Bu anayasa tek başına doğru karar vermeyi sağlamaz. Yapılacak eyleme karar verme, eylemin bir bütün olarak değerlendirilmesine ve o eylemin neden-sonuç zinciri içinde sonuçlarının önceden kestirilebilir olmasına dayanmaktadır. Eylemin bütün olarak izleyeceği yolun kestirilmesi ve eylemin bütün olarak değerlendirilmesi zorunluluğu, karar verenin sorumluluğunu kendisi dışındaki bir kişiye ya da makama devretmesini önlemektedir.

İzİn verİlen rİsk=komplİkasyon Hasta bireye uygulanacak her bakım ve tedavinin normal sapmaları ve riskleri vardır. Hukuk anlayışı çerçevesinde tüm sağlık profesyonelleri, uygulamaları “izin verilen risk” kavramı çerçevesinde yapmak zorundadır..

İzin verİlen rİsk=komplİkasyon İzin verilen riskin tıptaki karşılığı "komplikasyon"dur. Bu durumlarda sağlık profesyonelinin yeterli özeni gösterip göstermediği önemlidir. Gösterilecek özenin ölçüsü, tıbbi eylemi gerçekleştiren sağlık personelinin eşdeğeri statüde bulunan ortalama düzeydeki bir sağlık profesyonelinin, aynı hal ve şartlar altında göstereceği özendir. (Hancı 2002).

MalpraktİS=HATalI tıbbİ UYGULAMA ‘malpraktis’ kavramı latince ‘Mala Praxis’ sözcüklerinden köken alır. Hatalı tıbbi uygulama, tıp bilimi ve ilgili uğraş alanlarında çalışmakta olan profesyonellerin hatalı, kötü uygulamalarından hizmeti alan kişinin zarar görmesi durumudur. (Örnek-Büken ve Büken 2003).

Hatalı uygulama (malpraktis), meslek sahibinin kötü ve hatalı uygulamaları, makul olmayan beceri ve özen eksiklikleri sonucu hizmeti alanın “kasıtsız haksız fiile” (yaralanmaya ya da zarara) maruz kalmasıdır. Bu tanımda “meslek sahibi” olarak geçen; hemşire, doktor, din adamı, avukat vb. olabilir. Söz konusu hizmet tıp alanını ilgilendiriyorsa bu durum hatalı tıbbi uygulama ya da tıbbi malpraktis olarak ifade edilir (Sharpe 1999).

“Hekimlik Meslek Etiği Kuralları”nın 13 “Hekimlik Meslek Etiği Kuralları”nın 13. Maddesi’ne göre, hatalı tıbbi uygulama “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi - hekimliğin kötü uygulaması” şeklinde tanımlanmaktadır (TTB 1999).

İhmal; bir işi eksik yapma, bir şeyi yapabilirken yapmama, ödeve aldırmazlık, boş verici tutum olarak tanımlanabilir. Dikkatsizlik; yapılmaması gerekeni yapma, tedbirsizlik, önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde gösterilen kusurluluktur. Meslekte acemilik ise; kişinin meslek ve sanatının esaslarını bilmemesi, beceriden yoksun olmasıdır. (Sharpe 1999, Demir-Zencirci 2010).

TCK’da kusur tiplerine göre suç, “kasıtlı” ve “taksirli”suç olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Kasıtlı suçta, kişi eyleminden doğacak sonucu öngörerek, tahmin ederek ve bu sonucu isteyerek suçu işler. (Özkara ve diğ. 2004).

Taksirli suç, “Tedbirsizlik, dikkatsizlik, meslekte acemilik, emir, nizam ve talimatlara uymama nedeniyle yaralamaya ya da ölüme sebep olmak”tır. Kişi eyleminden doğacak sonucu öngörmekte, sonucu istememekte ama gerekli önlemi almamaktadır. TCK’na göre hatalı tıbbi uygulamalar, “taksirli suçlar” kapsamında değerlendirilmektedir (TCK 455, TCK 459).

Türk Ceza Hukuku (2004)’nda tıbbi uygulama hataları “suç”tur Türk Ceza Hukuku (2004)’nda tıbbi uygulama hataları “suç”tur. Ceza hukuku “kusursuz suç olmayacağını belirtmiştir”. Genel kabul görmüş tanıma göre kusur, "hukuk düzenince kınanabilen davranıştır". Kınamanın sebebi ise "başka türlü davranma olanağı varken ve zorunlu iken o şekilde davranmayıp, sorumluluğun söz konusu olan olaydaki gibi davranmış olmaktan doğduğudur”. Başka bir anlatımla kusur, olması gereken davranışa gösterilen irade eksikliğidir (Gündoğmuş ve diğ. 2002, Türkan ve Tuğcu 2004). Kişi eyleminden doğacak sonucu tahmin edemezse bu eylem suç olarak kabul edilmez.

Türkiye’de hatalı tıbbi uygulama iddialarında sağlık personeli hakkında özel yaptırım gerektiren bir malpraktis yasası yoktur. “Tıbbi Hizmetlerin Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu Tasarısı” 2002 yılında Türkiye Büyük Millet Meclisine sunulmuş, ancak hala meclis komisyonunda beklemektedir (Oktay 2010). Ancak yasa bugün itibariyle kadük olmuştur (Eylül 2013).

Sayılarla malpraktis Harvard Practice Study tarafından 1991 yılında yapılan bir çalışma, New York Eyaleti’nde hastane başvurularının %3.7’sinde hastaya zarar veren bir hata yapıldığını ve bunların yarısından fazlasının önlenebilir olduğunu göstermiştir (Rothschild ve diğ. 2002).

Sayılarla malpraktis Institue of Medicine (IOM)’nın 1999’da yayımladığı raporunda, hatalı tıbbi uygulamaların boyutu gözler önüne serilmektedir (Institue of Medicine 1999). Bu raporda; hastaneye yatan hastalarda yapılan iki çalışmada, yan etki ya da tıbbi bakım sırasında bir hata görülme sıklığı %2.9 ve %3.7 bulunmuş ve bunların %58’i ve %53’ü önlenebilir tıbbi hatalar olarak tanımlanmıştır. Bu veriler kullanılarak, 1997 yılı içinde ABD hastaneye yatan 33.6 milyon hasta esas alınarak yapılan varsayımlarda, her yıl 44-98 bin kişinin tıbbi hatalar nedeni ile yaşamını kaybettiği öngörülmektedir. Ayrıca, hatalı tıbbi uygulamaların maliyetinin 37.6-50 milyar dolar arasında olabileceği tahmin edilmektedir. Önlenebilir hataların maliyeti ise 17-29 milyar dolar arasında öngörülmektedir.

Sayılarla malpraktis ABD’de IOM tarafından yayımlanan raporda her yıl otomobil kazalarında ölenlerden daha fazla sayıda insan, tıbbi hatalar nedeniyle yaşamını kaybetmektedir (Kohn ve diğ. 2000, Leape 2000). Aynı raporda Amerikan hastanelerinde her gün 100 kişinin tıbbi hatalar nedeniyle öldüğü belirtilmektedir (Berwick 2003). Blendon ve diğ. (2002) tarafından yapılan bir çalışmada, hekimlerin %35’i (n=831), halkında %42’si (n=1207) kendilerine ya da yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını gözlemlediği bildirilmektedir.

Sayılarla malpraktis National Practitioner Data Bank (NPDB)’ın 2003 yılı raporuna göre; ABD’de 1990-2003 yılları arasında 16339 hemşire hakkında hatalı tıbbi uygulama vakası rapor edilmiştir (NPDB 2003).

Sayılarla malpraktis Türkiye’de tıbbi uygulama hatalarıyla ilgili kurumlar, Yüksek Sağlık Şurası ve Adli Tıp Kurumu (ATK)’dur. 1990-2000 yılları arasında hata iddiasıyla ATK’ya gönderilen dosya sayısı 653’tür. Bunların 122’si kadın-doğum alanı ile ilgilidir. Bu 122 vakanın %70’inde hekim, %22’sinde hemşire suçlanmaktadır (Örnek-Büken ve Büken 2003).

Hemşirelerde Hatalı Tıbbi Uygulamaya Yol Açan Faktörler Yetki devri Erken taburculuk Hemşire eksikliği Teknolojik ilerlemeler Hasta haklarının yaygınlaşması

Hemşirelerin Dava Edilmesine Neden Olan Hatalı Tıbbi Uygulamalar Hasta güvenliği İlaç uygulama hataları Yöntem ve tedaviler Tıbbi araç-gerecin kullanımında kusur ya da başarısızlık İletişim Dokümantasyon/ Kayıt

Tıbbi malpraktis yasa tasarısı Sağlık personelinin, insan hayatına, sağlığına, hasta- nın kişilik haklarına v.s mesleğinin gerektirdiği azami dikkat ve özeni göstermesi kuralını getiriyor.Buna uymayanları hapis ve para cezası getiriyor. Ötanazi yasaklanıyor Adli makamlar dışındaki kişi ya da kurumlardan gelen bekaret kontrolü yasaklanıyor Araştırmalarda kullanılacak deneklerin olası zararla- rının tazmini için sigorta uygulaması getiriliyor Sağlık personeli ve özel sağlık kurumları, tıbbi kötü uygulama nedeniyle verilecek zararları karşılamak üzere ‘Zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası’ Olası tıbbi kötü uygulamaları izlemek üzere ‘Tıbbi Kötü Uygulamaları İzleme ve Uzlaştırma Üst Kurulu’ oluşturulacaktır.

Tıbbi uygulama hatalarında üç ayrı olasılık tanımlanabilir: Hekimin risklerini ve sonuçlarını bilerek hastasına bir tedaviyi ya da ameliyatı uyguladığı durumlarda olduğu gibi ‘kastın’ söz konusu olduğu durumlar, Hastanın kasten değil, büyük ve açık bir ‘ihmal’ sonucu zarar gördüğü durumlar, Hastanın zarar görmesine yol açan duru- mun, önceden giderilmesi gereken bir ‘bilgi eksikliğinden, bilgisizlikten’ kaynaklandığı durumlar.

Tıbbi uygulama hatalarının ortaya çıkmasında etkili olan faktörler Hasta anamnezinin yetersiz olarak alınması Hasta muayenesinin tam olarak yapılmaması, Teşhisi tam olarak ortaya koyacak laboratuvar yöntemlerinin seçiminde isabetsizlik, Tüm bu verilerin yanlış yorumlanması, Tedavinin yanlış yönlendirilmesi sonucu zamanında müdahale edememe, Tedavi aşamasında ortaya çıkabilecek ilaç reaksiyonları gibi istenmeyen komplikasyonlar, Yetersiz ve uygun olmayan bakım ve takip

Sık Karşılaşılan Tıbbi Uygulama Hataları Acil müdahaleler İlaç reaksiyonları Cerrahi olaylar Anestezi ölümleri Ters(Adverse) ilaç etkileri Lokal anestezi komplikasyonları Malign hipertermi

Ülkemizde Bilirkişilik Kurumları Adli Tıp Kurumu Yüksek Sağlık Şurası Üniversitelerin Adli Tıp A.B.D. Ve Enstitüleri

Adli Tıp Kurumu Adli yargıda bilirkişi görevi görür Ölüm nedenini belirler Uzuv ve fonksiyon kaybının derecesini saptar Dosya üzerinden inceleme yapar, delil, kayıt, lab. bulgularına dayanarak karar verir

Yüksek Sağlık Şurası Sağlık Bakanlığının sürekli kuruluşudur. Hekimler hakkındaki ceza davalarında bilirkişilik görevi gören bir danışma kuruludur. Kararı bağlayıcı değildir. Dosya üzerinden karar verir, kişileri dinlemez.

Malpraktis Nasıl Önlenebilir? Belleğe daha az dayanma Bilgiye ulaşımın geliştirilmesi Hataların engellenmesi Standardizasyon Eğitim

Sonuç : Esas olan tıbbi kötü uygulama olmama- sıdır. Kaynaklar bu amaca dönük plan- lanmalı, düzenlenmeli ve uygulanması denetlenmelidir. Tıbbi kötü uygulama sorumluluğu hukukumuzda mevcuttur (Anayasa 17-24 md). Hekim hasta ilişkileri ve verilen sağlık hizmeti adalet duygusunu incitici ve hukuka aykırı olmamalı, piyasa koşullarına terk edilmemelidir

Cancer patient, 18, critical after drug injection blunder Cancer patient, 18, critical after drug injection blunder. Daily News 2001; 24 Jan./ 18 yaşında kanser tanısı konmuş bir hasta ilaç verilmesindeki bir karışıklıktan sonra kritik durumda. A young patient with leukemia is dying, not from his disease, but from an erroneous intrathecal injection of vincristine, intended for intravenous use./ Bu genç hasta, yanlışlıkla intravenöz doz vincristine’in intratekal verilmesi sonrasında ölüyor. 13 identical cases over the past 15 years./ On beş yılda 13 benzer hasta raporu bulunuyor. The hospital apologizes and two doctors are suspended, pending investigation./ Hastane hasta yakınlarından özür diliyor, iki doktor açığa alınıyor, soruşturma sürüyor. Donald Berwick, Not again! BMJ 2001; 322:247-48.

Böyle bir SORUN var mı? To Err is Human, IOM 2000 Crossing the Quality Chasm, IOM 2001 The President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry, 1998 Healthy People 2010, US DHHS, 2000 How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q 1998 Priority areas for national action, Transforming healthcare quality, IOM 2003 Institute of Medicine, Priority areas for national action: Transforming health care quality, 2003

Başınıza geldi mi? Hekimler (831) Toplum (1207) %35’i kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor. Toplum (1207) %42’si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor. Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:1933-40

Uluslararası durum “Commonwealth Fund International Survey” Tıbbi Hata Yapıldığına İnananlar Amerika Birleşik Devletleri %34 Kanada %30 Avustralya %27 Yeni Zelanda %25 Almanya %23 Birleşik Krallık (UK) %22 C Schoen, Taking the pulse of health care systems: Experiences of patients with health problems in six countries, Health Affairs 2005; November issue.

Institute of Medicine’ın raporu dikkate alınırsa, Amerika Birleşik Devletleri hastanelerinde her gün en az 100 hasta, tıbbi hatalar nedeni ile ölmektedir. Donald M Berwick, Errors Today and Errors Tomorrow, New Engl J Med, 348;2570, 2003.

Konunun Önemi Ölüm Nedenleri Kalp hastalıkları 726,974 Kanser 539,577 Serebrovasküler hastalık 159,791 KOAH (COPD) 109,029 Tıbbi hatalar 44,000-98,000 Kazalar 95,644 Pneumonia/influenza 86,449 Diabetes 62,636 İntihar 30,535 Böbrek hastalıkları 25,331 Karaciğer hastalıkları 25,175 CDC ‘97, IOM, 2000

Yeni bir rapor!!! Amerikan Hastanelerinde Hasta Güvenliği “Medicare” popülasyonunda bulunan hastalarda 2000 ile 2002 yılları arasında 37 milyon hastaneye yatışta 1.14 milyon (%3.08) hasta güvenliği ihlali saptandı. Hasta güvenliği ihlallerinin başında zamanında tanı koyma ve tedaviye başlama, dekübitus ülserleri gelişmesi ve post- operatif sepsis geliyordu. Bu üç olay tüm hasta güvenliği ihlallerinin %60’ını kapsıyordu. Bu rapora göre Amerikan hastanelerinde bir yılda 195,000 hastanın önlenebilir hatalardan dolayı ölebileceği öngörülmektedir. Health Grades Quality Study, Patient Safety in American Hospitals, July 2004

Daha İyi Bir Sağlık Sistemi Yapılandırılması: Reformun Özellikleri Herkese sağlık hizmeti sunumu Maliyet yönetimi Sağlık hizmeti kalitesi ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesi Dengeli finansman Yönetimin basitleştirilmesi Building a better health care system: specifications for reform, National Coalition on Health Care July 2004

Sağlık hizmetinde kalite açısından öncelikli alanlar* Medikasyon yönetimi: Medikasyon hatalarının önlenmesi Antibiotiklerin gereksiz kullanımının önlenmesi Hastane infeksiyonları Önleme İzleme Yaşlılara sağlık hizmeti Düşmelerin önlenmesi Bası ülserlerinin (dekübitus ülserleri) önlenmesi * Toplam 20 alan Institute of Medicine, Priority areas for national action: Transforming health care quality, 2003

Sağlık Hizmetine Bağlı Hata Tıbbi Hata İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Tıbbi Hatalar Tanım: Yan etki Planlanan bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanamaması (uygulama hatası) veya Amaca ulaşabilmek için yanlış plan yapılması ve kullanılması (planlama hatası) Yan etki Sağlık hizmetinin (tıbbi uygulamanın), hastanın içinde bulunduğu duruma veya altta yatan hastalığa bağlı olmaksızın, yol açtığı zarar/hasar. Kohn, Corrigan, Donaldson, To Err is Human: Building a safer health system, IOM, 1999

Tıbbi Hataların Gruplandırılması Tanıda hatalar Yanlış tanı veya tanı koymada gecikme Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması Güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması Tetkik sonuçlarına uygun hareket edilmemesi Tedavi hataları Cerrahi bir girişim, işlem ya da tetkikin yanlış uygulanması Tedavinin verilişinde hata yapılması İlaç doz veya veriliş yönteminde hata yapılması Tedavinin uygulanmasında gecikme Uygun olmayan tedavi yapılması

Tıbbi Hataların Gruplandırılması Koruyucu tedavi hataları Profilaktik tedavinin uygulanmaması veya uygulamada hata Tedavide yetersiz izlem Diğer hatalar İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar Kullanılan ekipmanda yetersizlik/eksikliklere bağlı hatalar Diğer sistem yetersizlikleri

Tıbbi Hatalar Medikasyon hataları: Çoğu önlenebilir olan bu hatalar verilen ilaçların hastaya yanlış uygulanması ile ilgilidir. Yanlış ilaç seçimi, yanlış doz, veriliş şekli, birlikte verilen başka ilaçlarla etkileşim, allerjisi olan hastaya bu ilacın verilmesi gibi hatalar bu tip hatalardır. Cerrahi hatalar: Çalışmalar cerrahi hataların, hastaneye yatan her 50 hastanın birinde görüldüğünü ortaya koymuştur.

Tıbbi Hatalar Tanı koymada hatalar: Yanlış tanı, yanlış ve yetersiz tedaviye ve gereksiz tetkiklerin yapılmasına neden olabilmektedir. Laboratuvar testlerinin yanlış uygulanması veya yorumlanması sık rastlanılan tıbbi hatalar arasında yer almaktadır. Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar: Sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkan ve saptanması oldukça zor olan hatalardır (defibrilatör, iv sıvı pompaları, anestezi aletleri, v.b.) Diğer: Hastane infeksiyonları, yanlış kan transfüzyonu gibi sorunlar önemli tıbbi hatalar arasında yer almaktadır.

İLAÇ Hataları İlaç seçimi İlaç verme, reçeteleme İlaç hazırlama ve dağıtım Uygulama İzleme Van den Bemt, et al. Drug safety, 2000; 22:321-333

Medikasyon Hatalarının Dağılımı Hekim order’ları %39-49 Hemşire uygulamaları %26-38 Uyarlama %11-12 Hazırlama ve dağıtım (eczane) %11-14 Bates et al. JAMA 1995; 274:29-34 Leape et al. JAMA 1995; 274:35-43 www.ahcpr.gov

Sık görülen medikasyon hataları Doz hataları %7.9-58.3 Bilinen alerji %4-12.9 Yanlış ilaç %4-20.9 Veriliş şeklinde hata %2-10 Veriliş sıklığında hata %6-17 Atlanan doz %7 Bates et al. J Gen Intern Med 1995 Leape et al. JAMA 1995 Lesar et al. JAMA 1997 Thomas et al. Inquiry 1999

Hasta Güvenliği İhlalleri/Tıbbi Hataların Sonuçları Mortalite ve morbidite Yatış süresinde uzama Hasta ve hasta yakınlarına verdiği rahatsızlık (en hafif tanımı ile) Hukuksal sorunlar Pronovost et al. Defining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005; 21:1-19.

Tıp eğitimi ve hasta güvenliği-Tehlikeli kavşak (?) 88 yaşında kadın hasta hipertansiyon ve angina pektoris nedeni ile izleniyor. Bir gece şiddetli karın ağrısı ve kusma nedeni ile acil servise başvuruyor. Lipase düzeyi 2000 U/L, bilgisayarlı tomografide pankreasda inflamasyon ve multiple safra taşları saptanıyor. Akut pankreatit tanısı ile yatırılıp, iv sıvı tedavisine başlanıyor ve ağrı için morfin veriliyor. Yatışının 3 ve 4. günlerinde karın ağrısı tekrarlıyor ve abdominal distansiyonu gözleniyor. Konsültan doktor hafta sonunda hastanın yakından izlenmesini, batın grafisi çekilmesini ve gerekirse N/G tüp konmasını öneriyor. Ann Intern Med Graduate medical education and patient safety; 2006; 145:592-598

Hafta Sonu!!!!!! Kıdemli ve asistan yeni hastalarla meşgul. Batın grafisine bakılması unutulmuş. Ertesi sabah konsültan yeni hastaları görmeye gelince filimde kısmi barsak tıkanması görüyor. Kendisinin çocuğuna bakması gerekiyor, kıdemliye nasogastrik tübü hemen koymasını öneriyor ve ayrılıyor. Kıdemli ve asistan çok meşgul! Staj öğrenci öğrenmek için iyi bir fırsat diye düşünüp, ben yaparım diyor., hemşireden yardım istiyor. Tecrübeli hemşire yardım etmeye gönüllü davranıyor. Ancak stajyer öğrenci N/G tüp ile “beslenme” (feeding) tübü arasındaki farkı bilmediği için hemşireden yanlış tüp istiyor. Beslenme tübü konduğu için yeterli drenaj sağlanamıyor.

Ve son!!!!!! Hemşire nöbetçi doktoru acilen hastanın yanına çağırıyor. Hastanın bilinci kapanmış, taşikardik ve hipotansif, karnı distanse ve timpanik. N/G tüp yerine beslenme tübü konduğu anlaşılıyor ve hemen değiştiriliyor, kıdemli doktora yeni gelişmeler bildiriliyor. Kıdemli hastayı görmeye geldiğinde N/G tüpün duvardaki trakeal aspirasyon ağzına bağlandığını görüyor, doğru yere bağlanıyor. Drenaj başlıyor. Bütün bunlara rağmen hastanın durumu bozulmaya devam ediyor. Hastanın odasından hiç ayrılmayan eşine durum açıkca anlatılıyor. Eşinin isteği ile başka bir müdahale yapılmamasına karar veriliyor. Aynı gün içinde hasta ölüyor.

Sistemik Yaklaşım Tıbbi hatalar neden gelişiyor? Kanıt toplama/araştırma fazı. Sistemdeki sorunlara cevap verecek stratejilerin geliştirilmesi. Hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesi. Korkmadan-çekinmeden hataların bildirilmesi. JM Eisenberg, Director, AHRQ, 2000

Sistem Yetersizliğine Neden Olan Ana Faktörler Hastanın değerlendirmesinde ve tedavisinde yetersizlik, başarısızlık, Denetimde yetersizlik (süpervizyon) İletişimde yetersizlik (komünikasyon) Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:1051-6.

Kök Nedenler İnsan faktörü Teknik faktörler Kurumsal faktörler Yorgunluk Yetersiz eğitim İletişim yetersizliği Güç/Kontrol Zamansızlık Yanlış karar Mantık hatası Tartışmacı kişilik Kurumsal faktörler İş yeri yapısı Politikalar İdari/finansal yapı Liderlik Geri dönüm Konularda yetersizlik Personelin yanlış dağıtımı Teknik faktörler Yetersiz otomasyon Yetersiz cihazlar Eksik cihazlar Karar verme destek eksikliği İntegrasyon eksikliği McNutt et al., JAMA 2002;287:1997

Hasta Güvenliği İhlallerine Neden Olabilecek Faktörleri Değerlendirme Çerçevesi (1) Hastaya ait faktörler Hastanın içinde bulunduğu durum (hastalığın ciddiyeti, v.b.) İletişim sorunları Kişilik yapısı ve sosyal faktörler İşlemle ilgili faktörler Protokollerin olması Laboratuvar sonuçlarının olması Bu sonuçların güvenilirliği ve doğruluğu Hizmet sunana (sağlık çalışanı) bağlı faktörler Yorgunluk Motivasyon Fiziksel veya mental sağlık Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:1051-6.

Hasta Güvenliği İhlallerine Neden Olabilecek Faktörleri Değerlendirme Çerçevesi (2) Takım ile ilgili faktörler Hasta devri sırasında yazılı veya sözlü iletişim Hasta bakımı sırasında yazılı veya sözlü iletişim Kriz sırasında yazılı veya sözlü iletişim Takım yapısı ve liderlik Eğitim ve deneyim Bilgi, yetenek ve yeterlilik Denetim ve yardım isteme Kabul edilmiş protokollerin izlenmesi Kurumsal çevre Kaynaklar (özellikle finansal) Zaman baskısı Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:1051-6.

Örnek Vakadan Alınacak Dersler Hafta sonu-Yeterli tartışma ortamı Nöbette devir sorunları İletişim sorunları Servis takımı-nöbetçi takım arasında Nöbetçi takım arasında Konsültan-nöbetçi takım arasında Stajyer öğrenci-hemşire arasında Sözlü-yazılı order Deneyim-denetim eksiklikleri Hasta yükü-iş yükü sorunları Yetersizlik karşısında yardım istememe sorunu Ann Intern Med Graduate medical education and patient safety; 2006; 145:592-598

Güvenilir Bir Sağlık Hizmetinin Önündeki En Önemli Engeller Maksimum performans sınırlarının zorlanması Profesyonel otonomini “Sanatkar” yaklaşımından takım oyuncusu yaklaşımına geçişte zorlanma Güvenlilik Stratejilerinin sistematik yaklaşımları içermek zorunda oluşu Profesyonel kural ve yasaların karmaşıklığı Amalberti, Auroy, Berwick, Barach. Five system barriers to achieving ultrasafe health Care, Ann Intern Med 2005; 142:756-64.

Hasta Güvenliğini İyileştirmenin Önündeki Engeller Sağlık hizmetinin çok karmaşık hale gelmesi “Hoşgörü kültürü” eksikliği İnkar Profesyonel otorite Kendini beğenmişlik, durumdan memnun olma Hata yapmaya karşı gösterilen tepki Korku VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

IOM’in Tıbbi Hataların Önlenmesi ile İlgili Önerileri Ulusal Hasta Güvenliği Merkezi kurulması, bu merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların amaçlarını belirlemesi, liderlik ve araştırma planlanmasında rol alması Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya zorunlu tıbbi hata bildirim sisteminin kurulması Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta güvenliği konusunda iyileştirme yapan kurumlara öncelik tanıması IOM, To err is human, 2000

Hasta Güvenliğini İyileştirme Yöntemleri Klinik uygulama rehberleri Kritik yol haritaları (critical pathways) Klinik karar verme destek sistemleri Davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcıların zorlamaları Agency for Healthcare Research and Quality, 2001

Hasta Güvenliği Kültürü Lider Davranışları Hasta güvenliği konusunun herkesin sahiplenmesi gereken bir konu olduğunun ilan edilmesi, Hasta güvenliği konusunda liderler, çalışanlar ve hastalar arasında açık iletişimin teşvik edilmesi, Pronovost et al, Senior executive adopt-a-work unit: A model for safety improvement. Jt Comm J Qual Saf 2004; 30:59-68.

Hasta Güvenliği Uzlaşı Raporu “National Quality Form” Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol açacağı bir ortam yaratılmasından kaçınılması KW Kizer, MedGenMed, 2001

Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlarda Hasta Güvenliği Kültürü Organizasyonel (kurumsal) kültür: Tüm organizasyonu bir arada tutan tutkal, kompleks değerler manzumesi. Hasta güvenliği kültürü: Hasta güvenliğinin en öncelikli konu ve ortak değer olarak kabullenilmesi. Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden rapor edilebildiği ve cezalandırılmadığı bir ortamın yaratılmış olması Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretiliyor olması Hasta güvenliği konusuna kuruluşun kaynak ayırması Cooper MD. Towards a model of safety culture, Safety Science, 2000 Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety, Making Health Care Safer. AHRQ Publication 01-E058, 2001

IoM’in “Tıbbi Hatalar” Raporundan 5 Yıl Sonra Ankete katılanların %34’ü kendilerinin veya yakınlarının bir tıbbi hata ile karşılaştığını, Bunların %21’inin ciddi sonuçlara neden olduğunu (%8 ölüm), Bu kişilerin %14’ü tazminat davası açtığını, Tıbbi hata ile karşılaşanların %28’si doktorlarının veya diğer sağlık çalışanlarının bu hatayı kendilerine bildirdiğini belirtiyorlar. HJ Kaiser Foundation, AHRQ, Harvard School of Public Health, Nov 17, 2004

Kaiser, AHRQ, Harvard Çalışması Hastaların %69’u doktorun yazdığı ile eczacının verdiği ilacın aynı olup olmadığını kontrol ediyor, Hastaların %48’i kullandıkları tüm ilaçların listesini hekime iletiyor, Hastaların %69’u tıbbi tetkiklerin sonuçlarını kontrol ediyor, Cerrahi bir girişim öncesi hastaların %66’sı cerrahtan bilgi alıyor, Hastaların %43’ü yanlarında bir akraba veya arkadaş ile hekime gidiyor, Eğer bir hastane tedavisine gerek duyuluyor ise, hastaların %37’si yatacakları hastane hakkında bilgi istiyorlar. HJ Kaiser Foundation, AHRQ, Harvard School of Public Health, Nov 17, 2004

Beş Yıl Sonra!! Perioperatif antibiotik protokolü PCOE (bilgisayarla ilaç order’ı) Eczacının takım ile birlikte vizit yapması Protokol uygulamaları Ventilator protokolleri Cerrahi alan infeksiyonlarında %93 azalma Medikasyon hatalarında %81 azalma Önlenebilir yan etkilerde %66-78 azalma Santral venöz kateter infeksi- yonlarında %92-95 azalma VAP’da %62 azalma Lucian L Leape, Donald M Berwick. Five years after to err is human; What have we learned? JAMA 2005; 293:2384-2390

JCAHO, National Patient Safety Goals 2006 Hasta kimliği İletişim Medikasyon güvenliği Sağlık hizmeti ile ilgili infeksiyonlar (Hastane infeksiyonları) Medikasyon uyumunun sağlanması Düşmelerin azaltılması İnfluenza ve pnömokokkal hastalıkların azaltılması Cerrahi yangınların azaltılması Hastaların katılımı Bası ülserlerinin önlenmesi

Hasta Güvenliği Önemli mi? Hekimler Çok önemli %81.7 Önemli %16.7 Önemsiz %1.6 Hemşireler %95.2 %3.7 %1.1 VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

Önerilen Eğitim Konuları-Hekimler Tıbbi hatalar ve hasta güvenliği tanımları Teknoloji ve hasta güvenliği İnsan faktörleri: yorgunluk, karmaşık sağlık sorunlarına yaklaşım, v.b. Hekim-hasta iletişimi Sağlık hizmeti sunum takımı içinde iletişim Hatalardan öğrenme: hata bildirimi, analizi ve raporlanması Hasta ve hasta yakınlarına hataların bildirilmesi Finansal ve hukuksal etkileri Sistem ve kültür değişimi VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

Önerilen Eğitim Konuları-Hemşireler Etik-şeffaflık ve açık sözlülük Sağlık hizmetinde hatalara proaktif yaklaşım Hataların belirlenmesi: Sistem-kişisel Hataların bildirilmesi ve izlenmesi Hatalardan öğrenme-ders alma Personel sayısı/dağılımı ve tıbbi hatalar Teknoloji ve tıbbi hatalar Hasta eğitimi VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

Alınması Gereken Dersler İletişim ve takım çalışmasına odaklanılmalı. Herkes kalite ve hasta güvenliğini iyileştirme konularında sorumluluk almalı. Güvenlilik iyileştirme girişimleri hedef-odaklı olmalıdır. Kültürün değişmesi yavaştır. İyileşmeler ölçülmeli ve dokümante edilmelidir.

“Hasta Güvenliği Bilimi-Özet” Hepimiz hata yapacağız. Kişilere değil, sisteme odaklanmalıyız. Zarar/hasar sistemdeki hataların sonuçunda ortaya çıkmaktadır. Kişiler arası iletişime odaklanılmalıdır. Endişemiz varsa söyleyelim. Diğerlerinin sözlerini dinleyelim, duymak yetmez! www.icusrs.org

Kaynaklar Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BF, Hallisey R, Vander Vliet M, Nemeskal R, Leape LL, Prevention Study Group (1995) Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events. Journal of American Medical Assosication 274, 29-34. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, Small SD, Sweitzer BJ, Leape LL (1997) The cost of adverse drug events in hospitalized patients. Journal of American Medical Assosication 277(4), 307-311. Berwick DM (2003) Errors today and errors tomorrow. The New England Journal of Medicine 348(25), 2570-2572. Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, Altman DE, Zapert K, Herrman MJ, Steffenson AE (2002) Patients safety: Wiews of practicing physicians and the public on medical errors. The New England Journal of Medicine 347(24), 1933-1940. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP (1997) Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra cost, and attributable. Journal of American Medical Assosication 27(4), 301-306. Croke EM (2003) Nurses, negligence, and malpractice. American Journal of Nurses 103(9), 54-63. Cutrona A (2001) Home health nursing. In: O’Keefe ME, editor. Nursing practice and the law: avoiding malpractice and other legal risks. Philadelphia: F.A. Davis Co. p. 317-35. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung C, Pizov R, Cotev S (1995) A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Critical Care Medicine 23(2), 294-300. Ertem G, Oksel E, Akbıyık A (2009) Hatalı tıbbi uygulamalar (Malpraktis) ile ilgili retrospektif bir inceleme. Dirim Tıp Gazetesi 84(1), 1-10. Gündoğmuş ÜN, Kurtaş Ö, Boz H, Biçer Ü, Çolak B (2002) Kusur ve kusur oranlarının belirlenmesinde bilirkişilerin fonksiyonu. Adli Bilimler Dergisi 1(1), 63-67.  

Hancı İH (2002) Malpraktis: Tıbbi Girişimler nedeniyle Hekimin Ceza ve Tazminat Sorumluluğu. Ankara: Seçkin Yayıncılık. HealthGrades quality study (2004) Patient safety in American Hospitals, Health Grades, Inc. Ulaşılan adres: http://www.healthgrades.com/media/english/pdf/hg_patient_safety_study_final.pdf, erişim tarihi: 07/04/2010. Institute of Medicine Report (1999) To Err İs Human: Building a Safer Health System, ulaşılan adres: http://www.md-jd.info/abstract/Institute-of-Medicine- Report.html, erişim tarihi: 03/04/2010. Kuçuradi İ (1999) Etik. Türkiye Felsefe Kurumu. Meteksan Anonim Şirketi, Ankara. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000) eds. To err is human: Building a safer health system. Washington DC, National Academy Press. Koslowski P (2000) Etik ve hekimlik sanatı, In: Etik ve Meslek Etikleri, Tepe H eds., Meteksan Anonim Şirketi, Ankara, pp. 44. Leape LL (2000) Institute of Medicine medical errors figures are nor exaggerated. Journal of American Medical Assosication 284, 95-91. Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, Kizer KW, Schroeder SA, Lundberg GD (1998) Promoting Patient Safety by Preventing Medical Error. Journal of American Medical Assosication 280 (169), 1444-1147. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM (1997) Physican-patient communication: The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. Journal of American Medical Assosication 277(7), 553-559. National Practitioner Data Bank (2003) 2003 Annual Report: Nursing malpractice statistics Ulaşılan adres: http://www.wrongdiagnosis.com/medicalmalpractice/nursing_malpractice_statistics.htm, erişim tarihi: 04/04/2010. Örnek Büken N, Büken E (2003) Tıbbi malpraktis konusunda tartışmalar. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi 11, 140-147. Özkara E, Naderi S, Gündoğmuş ÜN, Arda N (2004) Yüksek Sağlık Şurası’nda 1994-1998 yılları arasında incelenen spinal cerrahi malpraktis olgularının değerlendirilmesi. Türk Nöroşirurji Dergisi 14(3), 151-157. Rothschild JM, Federico FA, Gandhi TK, Kaushal R, Williams DH, Bates DW (2002) Analysis of medication-related malpractice claims. Archives of Internal Medicine 162(21), 2414-20. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Zapert K, Peugh J, Davis K (2005) Taking the pulse of health care systems: Experiences of patients with health problems in six countries. Health Affairs Doi 10.1377/hlthaff.W5.509-525. Türk Ceza Kanunu (2004) Kanun no:5237, ulaşılan adres: http://www.tbmm.gov.tr/kanunlar/k5237.html, erişim tarihi: 08/04/2010. Türk Hemşireler Derneği (2009) Hemşireler için etik ilke ve sorumluluklar, ulaşılan adres: http://www.turkhemsirelerdernegi.org.tr/Upload/hemsire%20brosur.pdf, erişim tarihi: 08/04/2010. Türk Tabibler Birliği (1999) Hekimlik Meslek Etiği Kuralları, ulaşılan adres: http://www.ttb.org.tr/index.php?option=com_content&task=view&id=552&Itemid=44, erişim tarihi: 08/04/2010. Sharpe CC (1999) Nursing Malpractice liability and risk management. Greenwood publishing group, London, s, 41-42. Sinclair BP (2000) Nurses and malpractice. AWHONN lifelines / Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses 4(4), 7. Tepe H (2000) Giriş: Bir felsefe disiplini olarak etik ve “etikler”. İçinde: Tepe H ed. Etik ve Meslek Etikleri. Ankara: Meteksan Anonim Şirketi. Türkiye Felsefe Kurumu Yayınları. Turkan H, Tuğcu H (2004) 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurası’nda değerlendirilen acil servislerle ilgili tıbbi uygulama hataları. Gülhane Tıp Dergisi 46(3), 226-231. Oktay A (2010) Serbest olarak ya da özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimler açısından tıbbi malpraktis ve sonuç, Ulaşılan adres: http://www.turkhukuksitesi.com/makale_1183.htm, Erişim tarihi: 07/04/2010.