NEFROTİK SENDROM Dr. Z. Birsin Özçakar

Nefrotik Sendrom Proteinüri Hipoalbuminemi Ödem Hiperlipidemi

Nedenler İdyopatik Genetik İkincil: Enfeksiyonlar İlaçlar Onkolojik hastalıklar Sistemik hastalıklar Glomerüler hiperfiltrasyon

Epidemiyoloji Yaş, ırk ve coğrafi bölgeye göre farklılık İnsidansı 100000 çocukta 2-2.7 Prevelansı 100000 çocukta 16

Sınıflandırma Histopatolojik bulgular Steroid yanıtı

Histopatoloji (%) Minimal değişiklik nefrotik sendrom 77 Mezangial proliferatif glomerulonefrit 5 Fokal segmental glomeruloskleroz 7 Membranoproliferatif glomerulonefrit 8 Membranöz nefropati 1 Diğer 2

Steroid yanıtına göre Steroide duyarlı NS Steroide dirençli NS (MDNS’un %93’ü, FSGS’nin %30’u, MPGN’nin %7’si steroid duyarlı)

Yaşa göre Konjenital nefrotik sendrom (ilk üç ayda, çoğu genetik nedenli) 3-12 ay (%40’ı genetik nedenli) >12 ay (idyopatik NS ön planda)

Patogenez İmmünolojik bozukluklar Dolaşan geçirgenlik faktörü Primer glomerüler bozukluk

Glomerül filtrasyon bariyeri Endotel hücreleri Glomerül bazal membranı Epitel hücreleri (podositler) + yarıklı diyafram

Glomerül filtrasyon bariyeri

Glomerül filtrasyon bariyeri

Glomerül filtrasyon bariyeri

Glomerül filtrasyon bariyeri

Glomerül filtrasyon bariyeri

Genetik NS Kalıtım Bölge Gen Protein KNS/Fin tipi OR 19q13 NPHS1 Nefrin Ailevi SDNS 1q25 NPHS2 Podosin OR NS 10q23-q24 NPHS3/PLCE1 PLCE1 İzole DMS 11p13 WT1 FSGS1 OD ACTN4 α-Actinin 4 FSGS2 11q21-22 TRPC6 Denys-Drash S Frasier S Pierson S 3p21 LAMB2 Laminin β2 Tırnak-Patella S 9q34.1 LMX1B Lmx1b

Minimal Değişiklik Nefrotik Sendrom 2-8 yaş arası %70’i < 5 yaş (ergenlerin %20-30’unda) NS’ların %60-90’ı Erkek > Kız

Klinik bulgular Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık Periorbital ödem → Yaygın ödem (Asit, genital bölge, plevral efüzyon, sakral) Karın ağrısı İdrar miktarında azalma

Laboratuvar Proteinüri (> 40 mg/m²/st) (protein/kreatinin:2 mg/mg) Hipoalbuminemi (<2.5 g/dl) Hiperlipidemi Hipokalsemi ¼ hastada mikroskopik hematüri Kompleman: N TKS, BFT, elektrolit

Histolojik bulgular Işık mik: N IFM: N EM: Podosit ayaksı çıkıntılarında düzleşme ve birleşme

Komplikasyonlar Enfeksiyon Tromboemboli Akut böbrek yetmezliği

Enfeksiyon Sellülit, peritonit, sepsis, viral enfeksiyonlar, ÜSYE, İYE Neden: ↓ IgG ↓Faktör B, D T hücre fonksiyonlarında bozukluk Ödem Asit İmmünosüpresif ilaç kullanımı

Tromboemboli %1.8-5 (özellikle membranöz nefropatide) Derin ven trombozu Renal arter, ven trombozu Pulmoner emboli Serebral ven trombozu Periferik arter/ven trombozu

Tromboemboli Nedenleri: Damar içi volüm azalması Trombosit agregasyonunda artış Prokoagulan faktörlerin artışı (faktör I, II, V, VII, VIII, X, XIII) Koagülasyon inhibitörlerinin azalması (antitrombin III) Fibrinolitik sistemde sorun ( ↓plasminojen) Fibrinojen ↑ Faktör IX ve XI azalması Endotel hücre fonksiyonlarında bozulma Hiperlipidemi

Tedavi Amaç remisyona sokmak İlaca bağlı yan etkilerden korumak

Tedavi Tuz kısıtlaması Önerilen düzeyde proteinle beslenme Ciddi hipovolemi → Albumin Ağır ödem → Diüretik

Tedavi Steroid (Prednizon-Prednizolon) 60 mg/m² ya da 2 mg/kg/gün → 4-6 hafta 3-6 ayda, günaşırı, azaltılıp kesilmekte Relaps: tedavi daha kısa süre

Tedavi Steroid yan etkileri: Büyümede azalma Katarakt, glokom Osteoporoz, osteopeni Femur başı aseptik nekrozu Hipertansiyon Hiperglisemi Peptik ülser Enfeksiyonlara yatkınlık Obesite, aydede yüzü.. Akne Psikoz ………………………………….

Tedavi Sık relaps Steroid bağımlılığı Diğer ilaçlar (siklofosfamid..) Steroid yan etkileri Diğer ilaçlar (siklofosfamid..)

Biyopsi endikasyonları < 1 yaş - > 10 yaş Makroskopik hematüri Belirgin hipertansiyon Böbrek yetmezliği C3 düşüklüğü İkincil neden şüphesi Steroid yanıtsızlığı Siklosporin gibi nefrotoksik ilaç kullanımı öncesi

Prognoz %80 en az bir kez relaps %50 sık relaps Zaman içerisinde relapslar azalır Puberte sonrası relaps Ø

FSGS Hastalık değil → klinikopatolojik sendrom Asemptomatik ya da NS bulguları Primer ya da ikincil (HİV, şişmanlık, reflü nefropatisi, ilaçlar)

FSGS Glomerüllerin bir kısmında segmental skleroz IFM’de sklerotik bölgelerde IgM ve C3 birikimi Histopatolojik alt grupları var

FSGS

FSGS

FSGS Steroid yanıtı: %30 Siklosporin A, yüksek doz iv steroid, AKE inhibitörleri…….. Çoğu SDBY geliştirmekte (FSGS tanısı sonrası 5 yıl içerisinde KBY yada SDBY gelişme riski %50) %30-50 nakil sonrası tekrarlama

MPGN Primer ya da ikincil Büyük çocuklarda, ergenlerde Asemptomatik mikroskopik hematüri ve/veya proteinüri, akut nefrit, NS, hızlı ilrleyen glomerülonefrit Kompleman düşük

MPGN IM: Lobüle glomerüller, mezangial proliferasyon 3 farklı tip; immün depolanmanın yerine göre Tedavi: Uzun süre steroid tedavisi Nakil sonrası hastalık tekrarı yüksek (özellikle Tip II’de)

Membranöz nefropati Çok nadir Primer ya da ikincil (lupus, hepatit, ilaç) IM: Glomerül bazal membranında kalınlaşma Prognoz genelde iyi