Glomerüler hastalıklar

... konulu sunumlar: "Glomerüler hastalıklar"— Sunum transkripti:

1 Glomerüler hastalıklar
Dr. Dilara İÇAĞASIOĞLU

2 Glomerüler hastalıklar
Glomerülün yapı ve fonksiyonunu bozan hastalıklardır. Etiyoloji Patogenez sınıflandırılabilir Morfoloji Klinik

3 Glomerüler hastalıklar
Etiyoloji Eksojen nedenler Endojen nedenler

4 Glomerüler hastalıklar
2. Patogenez İmmünolojik Biyokimyasal Toksik Glomeruler yapılarda paraprotein ve lipid depolanması

5 Glomerüler hastalıklar patogenez
İmmünolojik mekanizma Antikor bağımlı Hücresel immünite Mediatör sistemler

6 Glomerüler hastalıklar patogenez
Antikor bağımlı = İmmün kompleks glomerülonefriti Dolaşan antikor Dolaşan antijen İmmün kompleks

7 Glomerüler hastalıklar patogenez
= proliferatif, kresentrik GN = Membranöz GBM Ag Dolaşan Antikor Dolaşan Antikor Kapiller Duvar Ag

8 Glomerüler hastalıklar patogenez
Glomerüler yapının parçası olmayan antijen glomerule yerleşir Kompleman sistemi Dolaşan antikor

9 Glomerüler hastalıklar patogenez
Klasik yol Alternatif yol C C4 C C3b C3 konvertaz (C4b2a) C3 konvertaz(C3bBb) C3a C3b properidin C3b+C3konvertaz C3b C5 konvertaz (C4b2a3b) C5 konvertaz (C3(n)BbP) C5 C5a C5b (C6-C9)

10 Glomerüler hastalıklar patogenez
Hücresel immünite T lenfositler, monositler, makrofajlar İmmün hasarlanma Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) Nötrofil ve endotel hücrelerini uyarır glomerülde inflamasyon başlar

11 Glomerüler hastalıklar patogenez
Mediatör sistemler Kompleman sitemi (MAC) Fibrinolizin başlatılması IL,TNF Glomerül hasarı Oksijen radikalleri Aktif peptidler (anjiotensin, endotelin)

12 Glomerüler hastalıklar
3. Morfoloji Proliferasyon Ayrılma Nekroz Apoptoz

13 Glomerüler hastalıklar
4.Klinik Akut glomerülonefrit (akut nefritik sendrom,AGN) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) Nefrotik sendrom (NS) Asemptomatik idrar analiz anormallikleri (hematüri ve/veya proteinüri)

14 Glomerüler hastalıklar
Konjenital Kazanılmış

15 Normal glomerül

16 Kapiller yumak kesiti

17 Glomerüler hastalıklar
Konjenital Alport sendromu Konjenital nefrotik sendrom Familyal hematüri

18 Glomerüler hastalıklar
Kazanılmış Primer MCNS Mesenşial proliferatif glomerülonefrit Fokal-segmental glomerüloskleroz Membranoproliferatif glomerülonefrit IgA nefropatisi

19 Glomerüler hastalıklar
Sekonder infeksiyonla ilişkili olanlar Poststreptokoksik glomerülonefrit HepatitB Konjenital sifiliz Malarya

20 Glomerüler hastalıklar
Sistemik hastalıklar Henoch-Schönlein purpura SLE HÜS DM

21 Glomerüler hastalıklar
  ilaçlar Penisillamin NSAID Malign hastalıklar Lösemi Lenfoma

22 Glomerüler hastalıklarda idrar
Nefritik sendrom Hematüri Eritrosit silendirleri Değişken proteinüri Lökosit, granüler silendir Nefrotik sendrom Ağır proteinüri Serbest yağ damlacıkları Oval yağ cisimcikleri Yağ silendirleri Değişken hematüri

23 Akut Nefritik Sendrom Ödem Hipertansiyon Hematüri Oligüri

24 Akut proliferatif glomerulonefrite neden olan enfeksiyöz ajanlar
Bakteriler A grubu b hemolitik streptokok Streptokok viridans Streptokok pnömonia Stafilakok aureus Stafilakok epidermitis Corynebacterium Atipik mikobakteri Mikoplasma Brusella Meningokok Leptospira Viruslar Hepatit B Varicella Kızamık Coxackie virus Sitomegalovirus Ebstein - Barr virus Kabakulak Parazitler Malarya Toxoplasma Trişinella Riketsia

25 Akut poststreptokoksik glomerulonefrit
Streptokoksik farenjit: 5-15 yaşta Kış - ilkbahar aylarında Asemptomatik okul çocuklarının %20’si strep. taşıyıcısı Bu nedenle prodromal hastalık anemnezi ± Prodromal hastalığın tedavisi ile AGN önlenmez ancak strep. ile ilişkili antikorların yükselmesini önler veya azaltır. sık görülür.

26 Streptokoksik pyoderma:
Farenjitten daha erken yaşta görülür. Yaz aylarında sık görülür. Tip 49 strep. ile pyoderma sonrası AGN riski %25 <6,5 yaşta %43 >6,5 yaşta %5

27 Okul öncesi ve erken okul çağında en sık
Herhangi bir nefritojenik suşla enfeksiyon (farenjit + pyodermi) sonrası AGN oranı %15 Okul öncesi ve erken okul çağında en sık Sıklık: <2 yaşta <%5 >40 yaşta %5-10

28 Glomerulonefrit oluşturan streptokok serotipleri (M - tipleri)
Farenjit 1, 2, 4, 12, 18, 25 Pyoderma , 55, 57, 60

29 Patogenez İmmün kompleks GN’dir
Strep. antijenine yanıtta genetik yapı HLA-D ve HLA-DR ile ilişkili Sitokin, oksijen radikalleri hasara neden olur

30 APSGN Patofizyolojisi
İnflamatuar hücre infiltrasyonu Bazal membran geçirgenliğinde ¯ GFH ¯ Distal tüp ve kollektör tüp su-solüt reabsorbsiyonu ­ Su ve solüt yüklenmesi OLİGÜRİ HİPERTANSİYON ÖDEM

31 Patoloji Işık Mikroskopisi: Erken evre: Glomerüller büyük
Kapiller lümenler oblitere (GFH’ında azalma ile korele) Endokapiller ve mezanşial alanda proliferatif ve eksudatif değişiklikler (Endokapiller = intrakapiller GN) PMN hücre egemenliği (Eksudatif GN) Crescent (yarım ay) oluşumu çocuklarda %10-15 (ilk 4 hafta)

32 Akut poststreptokoksik Kapiller lümenleri seçilemiyor
glomerülonefrit Normal glomerül Hiperselüler Kapiller lümenleri seçilemiyor Hücre sayısı normal Kapiller lümeni açık

33 Polimorfonükleer hücre infiltrasyonu
Işık mikroskobu PNL Hücre proliferasyonu Polimorfonükleer hücre infiltrasyonu

34 İmmün floresan mikroskopi: Kapiller loop ve mezanşiumda
Sıklıkla IgG, C3, C1q Daha az IgA, IgM, C4, properdin

35 İmmunfloresan: Bazal membran boyunca ve mezengiumda
granüler IgG ve C3 depolanması

36 EM: Kapiller obliterasyon
Kapiller duvarda subepitelial elektron dense depolanma Geç dönem: Subendotelyal hipersellülarite ve nötrofil infiltrasyonu kaybolur. 2 yıla kadar sürebilir. > 6 hafta

37 Elektron mikroskobu: Subepitelyal hörgüçler

38 FİZYOPATOLOJİ Hematüri Proteinüri Lökositüri BAZAL MEMBRANDA
GEÇİRGENLİK ARTAR Silindirüri FİLTRASYON YÜZEYİ AZALIR GFR  ÜREMİ Distal tubulusta reabsorpsiyon  Na ve su reabsorpsiyonu  Plasma renin  aldosteron  Ekstraselüler volüm  ÖDEM, HİPERTANSİYON

39 Klinik Bulgular Latent evre Akut farenjit sonrası 7-10 gün
İmpetigo sonrası 6 hafta

40 APSGN klinik bulguları
Hematüri %100 Makroskopik Hematüri %25-33 Ödem %85-90 Hipertansiyon %60-80 Proteinüri %80 Dispne/kalp yetmezliği <%5 Nefrotik düzeyde proteinüri %4 Azotemi %25-40 SSS semptomları %10

41 Dizüri, pollakiüri Sırt ağrısı - karın ağrısı Bulantı - kusma Ortopne - takipne - dispne - AC’de raller Takikardi - Gallop ritmi

42 İdrar muayenesi: Proteinüri (Nefrotik düzeyde olmayan)
Eritrosit, eritrosit silendiri, lökosit Hyalen ve granüler silendirler Tam kan sayımı: Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı N. Kan: İsonatremi - hiponatremi Hiperpotasemi Üre N-­, Creatinin N-­ Metabolik asidoz

43 Farenjitte %95 çocukta multiple antijene antikor yanıtı olur.
ASO ­ %80 ASO + Antihyaluronidaz (AHT) Streptozyme test (ASO + anti-DNAase B + antiNADase + AHT-1 + antistreptolizin) Sensitivite

44 C3 > 6-8 haftada normale döner.
İmmünolojik bulgular Total hemolitik kompleman (CH50) ¯ C3 ¯ (%11 normal) C4 genellikle normal C5 ¯ Properdin ¯ Hipergamaglobulinemi IgG ­ IgM ­ (%90) Cryoglobulinemi (%78) RF + (%50-100) C3 > 6-8 haftada normale döner.

45 Hastaneye yatırma endikasyonları
Belirgin ödem Hipertansiyon Diğer volüm yüklenme bulguları Böbrek fonksiyon testlerinin bozuk olması

46 Hastayı izleme planı Yatak istirahati Su ve tuz kısıtlaması
Hipertansiyon tedavisi Hiperpotasemi tedavisi Asidoz tedavisi Hiperfosfatemi tedavisi Streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması 7 gün içinde iyileşmeyi gözle Diğer benzer hastalıkları düşün

47 Su kısıtlaması İnsensıbl kayıp + idrar miktarı (400 cc/m2/gün)
Tuz kısıtlaması (400 mg/gün) BFT bozuksa K ve P kısıtlaması

48 Hipertansiyon tedavisi
Hafif-Orta HT Şiddetli HT Dikkat Diüretik Furosemide IV-PO Furosemide IV Şiddetli HT’da tek başına etkisiz Vazodilatör Hydralazine Diazoxide IV Hiperglisemi izle Sodyum Nitroprusside Tiosiyanat düzeyini izle CCB Nifedipine P.O. Nifedipin SL ± b bloker ve/veya diüretik ACE inhibitör Captopril P.O. K+ izle

49 Hiperpotasemi IV ve PO alımı kısıtla Diyetle 0,5 mEq/kg/gün
K+ 5-6 mEq/L ise Diyet + Furosemide K+ 6-6,5 mEq/L ise Kayexelate + NaHCO3 K+ >6,5 mEq/L ise NaHCO3, Glukoz + insülin, diyaliz

50 Volüm yüküne bağlı kalp yetmezliği tedavisi
Su - tuz kısıtlaması Diüretik Diyaliz Digital yararlı değil

51 AGN tanısı 1. Sistemik hastalık düşündürmeyen tipik prezentasyon
2. Geçirilmiş strep. enfeksiyonu kanıtları Boğaz veya deri lezyonunda strep. üremesi Antikor titrelerinin yükselmesi 3. Tipik kompleman değişiklikleri Akut dönemde CH50 ¯, C3 ¯ C4 genellikle normal 6-8 haftada CH50 ve C3 düzeyi normale gelir.

52 AGN tanısı 4. 1 haftada iyileşmenin başlaması
Diürez Ödemin düzelmesi Kan basıncının normale dönmesi BFT düzelmeye başlar. 5. İdrar bulgularının düzelmesi 2-3 haftada gros hematüri düzelir. 3-6 ayda proteinüri düzelir. 1 yılda mikroskopik hematüri düzelir.

53 Ayırıcı tanı MPGN Endokardit ile ilişkili AGN HÜS Vaskülitler HSP
IgA nefropatisi Herediter nefritler

54 Akut dönemde Böbrek biyopsisi endikasyonları
Nefrotik tablonun eşlik etmesi GFN normalin %50’sinden az olması

55 Prognoz çocuklarda çok iyi