EÜTF Girişimsel Radyoloji Bölümü Periferde Akım Çevirici Özellikte Cihazlar Dr. Halil BOZKAYA EÜTF Girişimsel Radyoloji Bölümü

Stentlerin anevrizma tedavisindeki etkileri Parent arterin anatomik/geometrik rekonstrüksiyonu Anevrizma orifisinde lokal akım hemodinamisinde değişiklik Stentin ağ(mesh) yapısının endotelizasyon için iskelet oluşturması

* stent modelleme tekniğiyle yapılan embolizasyon çalışmaları 1. Düşük yoğunluklu koillenen anevrizmalarda tromboz 2. Küçük çaplı anevrizmlarda sadece stent yerleştirmeyle tromboz 3. Dev anevrizmaların boynuna içi içe çift stent yerleştirilmesi tromboz Stentler parent arterde sadece geometrik rekonstrüksiyon yaparak mekanik bariyer oluşturmaz aynı zamanda akımıda rekonstrükte ederek fonksiyonel bariyerde oluşturur *Fiorella D et Al: Usefulness of the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms: results at initial (3-6-mo) follow-up. Neurosurgery 56: 1191-1202, 2005. Lylyk P et Al: Buenos Aires experience with the Neuroform self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg 102: 235-41, 2005. Szikora I et Al: Endovascular treatment of intracranial aneurysms with parent vessel reconstruction using balloon and self expandable stents. Acta Neurochir 148: p.711-723, 2006.

Stentin ağ yapısı anevrizmadaki akım hemodinamiğini etkiler *Laboratuar ve hayvan deneyleri Stentin ağ yapısı anevrizmadaki akım hemodinamiğini etkiler mesh dansitesi arttıkça , anverizmadaki girdap akım azalır mesh dansitesi artıp gözenek çapı azaldıkça endotelizasyon hızlanır *-Lieber BB, Stancampiano AP, WakhlooAK: Alteration of hemodynamics in aneurysm models by stenting: influence of stent porosity. Ann Biomed Eng 25: 460-9, 1997. - Lieber BB, Gounis MJ: The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms.Neurol Res 24: 2002. - Barath K, et Al: Anatomically shaped internal carotid artery aneurysm in vitro model for flow analysis to evaluate stent effect. Am J Neuroradiol 25: 1750-9, 2004. tüm bu bulgular stent dizaynının önemini vurguladı

Akım çevirici özellikte stentler Cardiatis Multilayer Flow Modulator Stent (Cardiatis,Isnes, Belgium) Silk flow-diverter stent (Balt Extrusion, Montmorency, France) Pipeline Embolization Device (PED; Covidien, Irvine,California) Flow-Redirection Endoluminal Device (FRED; MicroVention, Tustin, California) The Dual Layer Casper Micromesh Stent (Microvention, Tustin, California)

MULTİLAYER AKIM MODÜLATORÜ STENT Self ekspandabl Kobalt alaşım telden örülmüş Birbiriyle bağlantılı çok katmanlı, 3B Porositesi %65 İlk kez 2009 periferik anevrizmalar için CE onayı 2010 visseral anevrizmalar 2011 aortik anevrizmalar

Teknik özellikler Fleksibilitesi yüksek, kırılmaya dirençli (greftlere göre) Yüksek oranda kısalma, stent uçları serbest Geri toplanabilir özellikte (uzunluğunun %80 ne kadar) 6-16 mm çap , 30-120 mm uzunluk 6-12 F intraduser , 0.018 -0.035 inch kılavuz tel

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ Anevrizma içindeki türbülan akımda azalma stentsiz anevrizma anevrizma boynuna multilayer stent yerleştirilmiş anevrizma stentli anevrizma içindeki akım hızında belirgin düşüş Resimler: Henry, Michel et al. Journal of Endovascular Therapy; Apr 2008; 15, 2

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ anevrizma duvarındaki shear stresste (duvar gerilimi) azalma

anevrizma kesesinde tabakalı yavaş tromboz MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ anevrizma kesesinde tabakalı yavaş tromboz Matematiksel hesaplamalar anevrizma içindeki kan akımının sirkülasyonunda %61 azalma , kan akımının kinetik enerjisinde %81 düşme

Partent arterde ve yan dallarda laminar kan akımda güçlenme MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ Partent arterde ve yan dallarda laminar kan akımda güçlenme

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ Anevrizma orifisinin endotelizasyonu Stentle kaplanan yan dallarda patensinin devam etmesi Endotelizasyonun tek tabakalı çıplak stentlere göre hızlı ( arter duvarıyla tam temas etmeli !) laminar akım damar duvarına basıncı azaltır neointimal hiperplazi azalır. Elektron mikroskopik incelemede anevrizma orifisi tam endotelize olurken yan dal orifislerinin çıplak

ANEVRİZMA TEDAVİSİNDE MFM ENDİKASYONU Periferik ve visseral arter anevrizmalarının klasik endovasküler tedavisi Koille embolizasyon Stent destekli koil embolizasyon Greft stent Kompleks anevrizmalarda klasik endovasküler tedavinin zorlukları Parent arter akımının korunması Yan dal akımın korunması

ANEVRİZMA TEDAVİSİNDE MFM ENDİKASYON Klasik endovasküler tedaviye uygun olmayan kompleks anatomik vasküler anatomiye sahip anevrizmalar - anevrizma kesesinden ya da yakın komşuğundan çıkan vital yan dal olması - cerrahi bypass anastomozlarından kökenlenmiş kanamamış kronik psödoanevriz. - greft stentin taşınmasında zorluk yaratan şiddetli vasküler tortiozite KONTRENDİKASYON rüptüre anevrizmalar

PREOPERATİF VE POSTOPERATİF MEDİKASYON İkili antiagregan ( 100 mg ASA ve 75 mg Klopidogrel) Perop heparinizasyon Postopreatif yakın takip (erken dönemde akut stent trombozu!)

KLİNİK ÇALIŞMALAR Ruffino ve Rabbia ve ark. J Endovasc Ther. 2012;19:599–610 54 olgu , 35’i periferik arter, 19’u visseral arter anevrizması 44 olguda anevrizmatik segmentten çıkan yan dal mevcut 12 aylık takipte - stent patensisi PP %87, SP %90 - anevrizma trombozu %93, boyut azalması %75 ( max:%15 ) - yan dal patensisi %96 ( 44 yan dalın 42 si açık) - 6 olguda stent trombozu ; 2 si ilk 48 sa, diğerleri 12 ay içinde

Polydorou ve ark. Hospital Chronicles 2010, 5(2): 88–94 19 olgu KLİNİK ÇALIŞMALAR Polydorou ve ark. Hospital Chronicles 2010, 5(2): 88–94 19 olgu 12’i ilyak arter, 4 renal arter, 1 torasik aort ve , 1 abdominal aort anevrizması 28 aylık takip( 12-36 ay) Anevrizma kesesinde tromboz %100 Yan dal patensisi %100 Marzullo ve ark. 2010 JACC poster 8 olgu 7 sakküler 1 fuziform ana ilyak arter anevrizması Tüm olgularda İİA stentle geçilmiş 4 aylık takipte anevrizmatik keseler tromboze , İİA ler patent

Pieper ve ark . Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:917–925 KLİNİK ÇALIŞMALAR Pieper ve ark . Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:917–925 8 olgu , 10 ilyak anevrizma ( 5 AİA, 2 AİA +İİA, 1 EİA) 6 olguda İİA orifisi stentle geçilmiş, 2 olguda EİA çaprazlanmış 6 aylık takipte 2 olguda erken stent trombozu(trombolitik tedavi) 4 olguda anevrizmatik kesede tam tromboz, 4 olguda parsiyel tromboz Overstenting yapılan tüm İİA’ ler ve EİA’ lar açık

KLİNİK ÇALIŞMALAR Antoniou ve ark . Vasa 2012; 41: 383-387 3 olgu , 6 popliteal arter anevrizması 6 aylık takipte - 2 bacakta stent trombozu - stent patensisi PP %67 SP %100 - anevrizmların hepsinde parsiyel yada tam tromboz.

Balderi ve ark . Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36 KLİNİK ÇALIŞMALAR Balderi ve ark . Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36 5 olgu; 2 si hepatik , 1 çölyak, 1 splenik ve 1 SMA 31 aylık takip (24-48 ay) 5 olgunun 2’ sinde total anevrizma trombozu ve shrinkage 1’ inde total anevrizma trombozu , shrinkage yok 2’ olguda parsiyel anevrizma trombozu Stent patensisi 6 aylık takipte % 80, 24 aylık takipta %60 2 olguda ilk 1 yıl içinde stent tromboze

D A B C E 20y KC TX’li olgu. Spelnik arter proksimalinde geniş boyunlu sakküler anevrizma . Postoperatif 4. ay BTA F G

2014078511 58 y K olgu splenik arter proksimalinde anevrizma

Hepatik arter anevrizması. Postop 1. ve 2 Hepatik arter anevrizması .Postop 1. ve 2. yıl kontrol BTA; Sağ ve sol HA ve GDA patent

KC nakilli olgu. Hepatik arter anastomozunda psödoanevr. Postop 14. gün kontrol angiogram

İİA anevrizması

SONUÇ Tedavisi zor kompleks visseral arter anevrizmalarının endovasküler tedavisinde akım yönlendirici çok katmanlı stentler ümit vadeden etkin bir araç gibi gözükmekte. Etkinliğini ve güvenilirliğini tespit için daha fazla sayıda çalışma yapılması gerekli.