Prof. Dr. Göktürk MARALCAN TİROİT KANSERLERİ Prof. Dr. Göktürk MARALCAN

TANIDAKİ İPUÇLARI Boyna radyasyon öyküsü Tiroit kanserinin aile öyküsü Ağrısız nodül Büyüyen nodül Disfaji Boğuk ses Nefes darlığı Sert, katı, fikse tiroit nodülü Aynı tarafta servikal lenfadenopati Normal tiroit fonksiyonu olması Röntgende kalsiyum ile noktalanmış nodül Radyoiyot taramada soğuk nodül US’da solid nodül Pozitif veya şüpheli sitoloji

GENEL ÖZELLİKLER Papiller Adenokarsinom Genç adültlerde daha çok görülüyor. Çok yavaş büyür. Lenfatiklere metastaz yapar. Metastazların varlığında bile yaşam süresi uzun

Undiferansiye Karsinom Geç yaşta görülür. Kapsülü yoktur. İnvaziftir. Küçük veya büyük anaplastik hücrelerin oluşturduğu büyük infiltran tm’ler ortaya çıkıyor. Anaplastik tiroit karsinomlu çoğu hasta; Lokal nüks Pulmoner metastaz veya yukarıdakilerin her ikisinin birlikteliğiyle 6 ay içerisinde kaybedilir.

Bu iki uç arasındakiler Foliküler Hürthle cell Medüller Sarkomlar Lenfomalar Metastatik tümörler Karsinomlar

PROGNOZDA ETKİLİ FAKTÖRLER Histolojik patern Hastanın yaşı ve cinsiyeti Tanı sırasında tm yayılımının genişliği Tm’ün radyoaktif iyot alıp almadığı Diğer faktörler

Tiroit karsinomunun çoğu olgusunun sebebi bilinmiyor.

Düşük doz(6.5-2000cGy) terapötik radyasyon alan kişiler, tiroit tm’leri gelişmesi bakımından riski artmış kişilerdir. İnfant, çocukluk devresi, gençlik, büyüme çağı Timus Tonsiller Kafa Cilt Çernobil→ nükleer kaza Hiroshima, Nagazaki → atomik patlama Fukişima nükleer kaza Bölgelerine terapötik radyasyon alınması

Tiroit Kanserlerinin Tipleri Papiller adenokarsinom Foliküler adenokarsinom Hurtle cell karsinom Medüller karsinom Undiferansiye karsinom

Papiller Adenokarsinom Tiroit kanserlerinin %85’ini oluşturur. Tm, genellikle erken adult yaşamda görülür ve soliter nodül şeklindedir. Tiroit bezi içinde, intraglanduler lenfatikler yoluyla yayılır. Daha sonra subkapsüler ve perikapsüler lenf nodlarına yayılır Çocukların %50’si, adültlerin%20’si palpabl lenf nodları gösterir. Tm, akciğerler ve kemiğe metastaz yapabilir. Mikroskopik olarak kolumnar epitelin papiller projeksiyonlarından ibarettir. Psammoma cisimcikleri olguların yaklaşık %60’ında görülür.

Papiller Adenokarsinom’un Alt Tipleri Mikst (Papiller-Foliküler) Foliküler Varyant Kötü diferansiye Klasik tip Tall cell tipi İnsular tip Columnar cell tipi Difüz sklerozan tip Clear cell tip Trabeküler tip Onkositik tip

FOLİKÜLER ADENOKARSİNOM Malign tiroit tm’lerinin yaklaşık %10’unu kapsar. Papiller forma göre daha geç dönemde görülür. Palpasyonda sert veya yumuşak olabilir. Foliküler tm’ler kapsüllüdür. Mikroskopik olarak foliküler karsinomu normal tiroit dokusundan ayırdetmek zor olabilir. Kapsüler ve vasküler invazyon foliküler karsinomları foliküler adenomlardan ayırdeder.

Foliküler tiroit kanserleri, bazen (%7) bölgesel lenf nodlarına metastaz yapar. Kan yoluyla akciğerler, iskelet ve nadiren karaciğere yayılmaya daha fazla eğilimleri vardır. Bu tm’den metastazlar, total tiroidektomiden sonra sıklıkla radyoaktif iyot için bir ihtiyaç gösterir. Foliküler karsinomlardan iskelet metastazları, primer lezyonun rezeksiyonundan 10 yıl sonra görülebilir.

Hürthle cell karsinom Foliküler karsinomun bir varyantıdır. Multifokalite ve lenf nodlarına yayılım daha olasıdır. Foliküler karsinom gibi tiroglobulin yapar. Buna karşın genellikle radyoaktif iyot almaz.

Foliküler veya Hürthle cell karsinomlar için prognoz, papiller tip kadar iyi değildir.

MEDÜLLER KARSİNOM Medüller karsinom tirot malign tm’inin yaklaşık %7’si kadardır. Tiroit kanserinden ölümlerin %15’i bu karsinom nedeniyledir. Amiloid içeren, solid, sert, nodüler tm’dür. Radyoaktif iyot almaz. Kalsitonin sekrete eder. Ultimo branchial bodies’in parafoliküler hücrelerinden veya C hücrelerinden çıkar. Familyal tipi yaklaşık %25 görülür. İzole olabilir. MEN Sendrom’ları ile birlikte olabilir. Familyal medüller kanserli hastalarda Hirschsprung hastalığı ve lichen planus amyloidosis de olur.

Medüller tiroit kanserli tüm hastalar kromozom 10’daki RET point mutasyon için taranmalıdır. Ailesel genetik taramayla bulunmuş hastalar için MEN 2A’da 5, MEN2B’de 1 yaş öncesi proflaktik total tiroidektomi tavsiye ediliyor. İzole familyal medüller tiroit kanseri en az agresif formdur oysa bu kanser MEN 2b’de en agresif formundadır.

UNDİFERANSİYE KARSİNOM Bu hızlı büyüyen tm, başlıca orta yaş sonrası bayanlarda olur ve tüm tiroit kanserlerinin %1’ini oluşturur. Bu tm, genellikle papiller veya foliküler neoplazm’dan gelişir Solid, hızlı büyüyen, sert, bezi difüz olarak tutan, irregüler kitle erkenden trakea, kaslar ve nörovasküler yapılara yayılır. Tm ağrılı olabilir. Bazen hassas, yutma sırasında fikse olabilir. Laryngeal veya özefageal obstrüksiyon semptomlarına sebep olabilir.

Servikal LAP ve pulmoner metastazlar sıktır. Cerrahi tedavi sonrası lokal nüks kuraldır. Eksternal radyasyon tedavisi Kemoterapi Cerrahi Kombine tedavi Bazı hastalarda palyasyon sağlar fakat nadiren küratiftir.

Papiller Mikrokarsinom Papiller kanser tümör çapı 1cm’den küçük ise buna papiller mikrokarsinom denir.

TEDAVİ Cerrahi RAI Kemoterapi ?

Papiller Mikrokarsinom Hemitiroidektomi veya Nearly total tiroidektomi veya Total tiroidektomi Papiller Karsinom Nearly total tiroidektomi Total tiroidektomi Bu operasyonlar sonrasında %95’den fazla oranda 10 yıllık yaşam şansı var.

Foliküler Karsinom Total tiroidektomi veya Nearly total tiroidektomi

Eğer boyunda klinik olarak tutulmuş lenf nodu veya nodları varsa boyun diseksiyonu yapılır.

Medüller Karsinom Total tiroidektomi ve santral kompartman diseksiyonu lateral kompartman’da metastaz şüpheli lenf nodu/nodları varsa Lateral kompartman diseksiyonu da eklenir.

Medüller karsinomda nodal tutulum insidansı yüksektir. Bu yüzden santral boyun diseksiyonu tüm hastalarda yapılmalıdır.

Boyun Diseksiyonu Çeşitleri Bölgeye göre: Santral Lateral Diseksiyon Genişliğine göre: Modifiye (Fonksiyonel) Radikal Standart Radikal Hastaya Katkıdaki Beklentiye göre: Profilaktik Terapötik

Takipte, serum tiroglobulin ölçümü radyoaktif iyot tarama Nüksler için değerlendirme yapmada kolaylık sağlar.

Serum tiroglobulin, diferansiye tiroit kanserleri için bir tm marker’dır. Total tiroidektomi sonrası rezidüel tümörlü hastalarda genellikle artmıştır (>2ng/mL).

Medüller tiroit kanseri için tiroidektomiden sonra serum kalsitonin ve/veya CEA düzeyleri yüksek kaldığında boynun US veya MRI muayenesi ve mediastinum’un MRI’ı yapılmalıdır.

Foliküler ve papiller karsinomun izole metastatik depozitleri cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Tiroit kanserli tüm hastalar, tiroit hormonunu süpresif dozlarda süresiz olarak sürdürmelidir.

Undiferansiye karsinom Malign lenfoma Sarkom Tm, mümkün olduğu kadar tam olarak eksize edilmelidir. Sonra radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi yapılmalıdır.

Böbrek Meme AC ve Diğer tm’ler Kanserleri Bazen tiroide metastaz yapabilir.