DAMAR CERRAHİSİNE GİRİŞ ATEROSKLEROTİK TIKAYICI ARTER HASTALIKLARI Prof. Dr. Ufuk ALPAGUT İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

ATEROSKLEROZ Ateroskleroz damar lümenine protrude olan aterom adındaki plaklarla karakterizedir. Çocukluk çağında başlar ve daha sonraki dekadlarda sinsice ilerlemeye devam eder. Damar duvarındaki media tabakasını zayıflatabilir ve tromboza neden olan birçok komplikasyona sebebiyet verebilir. Tüm arterler etkilenebilir ancak aort, koroner arterler ve serebral arterler daha fazla tutulmaktadır. Tromboz ile komplike olursa MI oluşturabilir. Ekstremite iskemilerinin ve anevrizmatik oluşumlarının en önemli nedenidir.

ATEROSKLEROZ ↓ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Endotel zedelenmesi ↓ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Sitokinler → İntimaya kas h. göçü Düz kas h. tarafından ara madde sentezi Aterosklerotik Plak

Aterosklerotik plak boyut olarak büyüdükçe türbülansı,akımı ve arter hareketini etkileyerek plak içi komplikasyonlara neden olur. Çatlama,ülserasyon ve mural trombüs oluşumu böylece başlar. Vasküler duvara gevşek olarak bağlı taze trombüs kolayca embolize olur. Oklüsif trombüs oluşumundan 2-3 hafta sonra pıhtı organize olur ve emboli riski düşer.

Ateroskleroz Tipleri 1. Ateroskleroz: İntima kalınlaşması ve lipid birikimi sonucu ortaya çıkar. 2. Monkeberg’in Medial Kalsifik Sklerozu: Kas damarlarının mediasının kalsifikasyonudur. 3. Arterioskleroz: Küçük arterlerin duvarlarının proliferatif ya da hyalin birikimi nedeni ile kalınlaşmasıdır.

ATEROSKLEROTİK PLAK

ATEROSKLEROTİK PLAK

ETYOPATOGENEZ KLASİK RİSK FAKTÖRLERİ HİPERLİPİDEMİ

RİSK FAKTÖRLERİ Yaş; dominant bir faktördür. Erken lezyonlar çocukluk çağında görülmesine rağmen, asıl hastalık insidansı her dekad artmaya devam eder. 60 yaşında MI insidansı 40 yaşındakinin beş katından fazladır. Cinsiyet; Erkeklerde ateroskleroz insidansı kadınlardan daha fazladır. Kadınlar menopoza dek daha az etkilenir. Menopozdan sonra kadınlarda koruma azalır ve 7. ve 8. dekadlarda MI insidansı erkek ve kadınlarda eşit düzeye gelir.

RİSK FAKTÖRLERİ Ailesel yatkınlık; Yüksek kan lipid seviyelerine neden olan lipoprotein metabolizmasındaki bozukluklar da herediter genetik bozulma ile ilişkilidir. Bu durumların prototipi familyal hiperkolesterolemidir. Hipertansiyon; Ateroskleroz için tüm yaşlarda major risk faktörüdür. Risk faktörü olarak diastolik kan basıncı sistolik kan basıncından daha önemlidir. Sigara; Major risk faktörüdür. Son zamanlarda kadınlardaki ateroskleroz insidansının artmasından sorumlu tutulmaktadır. Diabet; Metabolik olduğu kadar vasküler de bir hastalıktır. Hiperkolesterolemiyi indükler ve ateroskleroza yatkınlığı artırır.

YENİ RİSK FAKTÖRLERİ

ARTERİYEL SİSTEM ANATOMİSİ İntima (endotel – damar tonüsü) Media (musküler) Adventitia (vasa vasorum-beslenme)

TIKAYICI DAMAR HASTALIKLARI ALT EKSTREMİTE TİP1 (AORTOİLİAK) TİP2(AORTOİLİAK+FEMOROPOPLİTEAL) TİP3 (FEMOROPOPLİTEAL) ÜST EKSTREMİTE ARCUS AORTA’DAN ÇIKAN ARTERLER KAROTİS ARTER SUBCLAVİAN ARTER

ALT EKSTREMİTE SEMPTOMLAR Claudication intermittans Ağrı,acı,bacakta ağırlık hissi Eforla ortaya çıkar ve istirahatte kaybolur. Ciltte iskemiye bağlı soğukluk ve kıllarda dökülme görülebilir.

FİZİK MUAYENE Darlık distalinde nabız amplitüdünde azalma Ayak veya bacaklarda elevasyonla solukluk Ayağın sarkıtılması ile kızarıklık, deride atrofik değişiklikler İskemi bulguları (bacak ülseri,doku nekrozu vs. FİZİK MUAYENE

ARTERYEL AĞRI İhtiyacı artan kas grubuna yeterli kan ulaşamaması sonucu meydana gelen hipoksik ortamda anaerobik metabolizma ürünleri birikerek ağrı meydana getirirler.

ARALIKLI AĞRI (intermittent klodikasyo) Kronik arter hastalıklarının başlangıç döneminde egzersiz ile gelen ve dinlenmekle geçen ağrıdır. Yürüyüş esnasında ağrının gelme mesafesi, geçmesi için gereken dinlenme süresi ve ağrı gelen kas grubu hastalığın yeri ve derecesi hakkında fikir verir. Distal arter tıkanmalarında ağrı ayak kavsinde, femoral tıkanmalarda baldırda, ilyak arter tıkanmalarında kalçada hissedilir.

İSKEMİK İSTİRAHAT AĞRISI (Devamlı ağrı) Tıkayıcı arter hastalığının ilerlediğinin işaretidir. Bu hastaların ekstremitelerinde ya ülser vardır ya da kısa sürede gelişecektir. Özellikle geceleri rahatsız edecek şiddette tarsal kemiklerin distalinde ağrı şeklindedir. Hastaları uykudan uyandırır, hasta ayağını ovuşturur, yürür. Artrite bağlı ağrıdan herhangi bir zamanda, yatmakla ortaya çıkmasıyla ayrılır.

Devamlı ağrı Ayak horizontal duruma getirildiği zaman parmaklarda veya metatars başlarında görülen ağrı, başlangıç döneminde ayağın aşağı sarkıtılması ile rahatlar. Ayağın sarkıtılması sırasında, yer çekiminin yardımıyla kanın kapillerlerde daha uzun zaman kalması geçici bir rahatlık sağlar.

(Fontaine-Ratschkow) Periferik Arteryel Hastalığın Klinik Sınıflaması Evre 1: Asemptomatik dönem (Hastaların %75’i) Evre 2: Efora bağlı yakınmalar, (Claudication intermittans) Evre 2a: Yürüme mesafesi 200 metreden uzun olanlar Evre 2b: Yürüme mesafesi 200 metreden kısa olanlar Evre 3: İstirahatte olan iskemik yakınmalar, ağrı Evre 4: Nekroz/Gangren Evre 4a: İstirahat ağrısı olan Evre 4b: İstirahat ağrısı olmayan

Kronik Kritik İskemi Fontaine III ve IV’ü kapsar. Ayak bileği basıncı (AB) <50 mmHg Ayak parmağı sistolik basıncı <30 mmHg 2 haftadan uzun süren sürekli analjezik ihtiyacı

İLERLEMİŞ İSKEMİ BELİRTİSİ Baldır kaslarında atrofi ve asimetri Kıllanmada azalma Tırnak büyümesinin yavaşlaması ve kalınlaşması Deri ve ciltaltı dokularında atrofi sonucunda parlak, deskuame ve iskeletleşmiş görünüm Parmak pulpasına uygulanan basınç sonrası kapiller geri dönüşte gecikme

AKUT ARTERİYEL OKLÜZYON (5 P KURALI) Pain (ağrı) Pallor (renkte beyazlaşma) Pulselessness (nabızların kaybolması) Paresthesia (parestezi) Paralysis (paralizi)

ÜLSER VE GANGREN Arteryel yetmezlik ülserleri iskeminin ilerlediğini gösterir. Adalelere kadar derinleşebilir. Uçlarda ve bacağın dış yüzeyinde bulunur.Keskin kenarlı ve yuvarlaktır. Venöz yetmezliğe bağlı ülserler staz nedeniyle oluşur. Ayak bileği iç yüzündedir. Kenarları muntazam değildir. Etrafında pigmentasyon bulunur. Derin değildirler.

Arteryel ülser ve gangren

Venöz ülser

TANI YÖNTEMLERİ NONİNVAZİF Segmenter bacak kan basıncı ve ABI Egzersiz testi Duplex USG İNVAZİF Anjiografi

SEGMENTER BACAK KAN BASINCI Hasta istirahat halinde ve supin pozisyondayken bacak bölgesinde üç değişik bölgeden ve koldan uygun manşonlarla basınç ölçümü yapılır. UYLUK (18-20 cm) BALDIR (14-16 cm) AYAK BİLEĞİ (12 cm) Test sonucu iki veriye bakılarak değerlendi- rilir.Bunlar; Ayak bileği/Brakial arter basınç oranı (ABI) Bacak segmentlerinin kendi içindeki basınç farklılığıdır.

ABI

ABI (ANKLE/BRAKİAL İNDEKS) ABI > 0.90 Normal ABI 0.80-0.90 Muhtemel asemptomatik ya da hafif dereceli darlık ABI 0.50-0.80 Orta dereceli darlık ABI 0.50-0.25 Genellikle ciddi ya da ardışık darlık ABI < 0.25 İstirahat ağrısı ve doku kaybı görülür

Bacak segmentleri arasında >20 mm Hg basınç farkı varsa çok büyük ihtimalle arteriyel sistemde önemli bir darlık vardır. DİKKAT; Manşon genişliği küçük seçilmişse, Arter duvarında kalsifikasyon mevcutsa (örneğin DM) Çok iyi gelişmiş kollateral arter varlığında, Yanıltıcı sonuçlar elde edilebilir. Bu yüzden sonuçlar mutlaka fm bulguları ile birleştirilerek değerlendirilmelidir.

EGZERSİZ TESTİ Hastalar saatte 2 mil (yaklaşık 3.2km) hızda, %10 eğimde çalışan treadmilde 5 dakika yürütülür ve ayak bileği kan basıncı ölçülür. Normal koşullarda bacak egzersizi bacak kan akımını arttırır. Egzersiz ile ayak bileği basıncında ya değişiklik olmaz yada minimal düşme gözlenir. Ancak alt ekstremite arteriyel sisteminde önemli darlık varlığında ayak bileği basıncında anlamlı düşüş gözlenir. Bu şekilde darlığın ciddiyeti hakkında fikir sahibi olunur. Ayrıca claudicatonun ayırıcı tanısı yapılmış olur.

USG Tanı ve prognostik değerlendirmelerde kullanılır. Ayrıca, non-iskemik lezyonların ayrımında, medikal tedavi ile izlenen hastaların temel bulgularının belirlenmesinde ve lezyonların yaygınlığının değerlendirilmesinde kullanılır. Ultrasound ile arterlerdeki akım hızları ve miktarı ile segmenter sistolik basınç değerleri ölçülür. Renkli Doppler tekniği ile de lezyonun yeri, çapı ve distal arterlerin durumu değerlendirilir.

ANJİOGRAFİ Revaskülarizasyon planlanan hastalara uygulanır. Yalnız tanı amacıyla anjiografi uygulamak gereksizdir. Anjiografi lezyonun yerini, yaygınlığını, proksimal ve distal arter sisteminin açıklığını gösterir Uygulanacak operatif işlemin seçimini yönlendirir.

AORTOİLİAK HASTALIK Aterosklerotik darlık distal abdominal aorta ve ana iliac arterlerde sınırlıdır. Alt ekstremite aterosklerozunun %10-15’ini oluşturur. 35-55 yaş erkeklerde sık görülür. Sigara içenler ve hiperlipidemiklerde sıktır. Claudication alt ekstremite proksimali, kalça ve uyluktadır. Baldır kaslarına doğru progresyon gösterir. Fm’de azalmış femoral arter nabzı ve femoral arter trasesinde üfürüm mevcuttur. Pedal nabızlar genelde açıktır.

AORTOİLİAK+ FEMOROPOPLİTEAL HASTALIK Tip1 deki lezyonların eksternal iliac arterleri de içine alacak şekilde kasık distaline doğru uzanmış şeklidir. Alt ekstremite aterosklerozunun %66’sını oluşturur. Birden fazla risk faktörüne sahip hastalarda görülür.(sigara,HT,Tip2 DM, Hiperlipidemi) Ciddi claudication Komplikasyon sıktır. (istirahat ağrısı,iskemik ülser,gangren)

FEMOROPOPLİTEAL HASTALIK Femoral arter ve distalindeki lezyonları içerir. Alt ekstremite aterosklerozunun %20’sini oluşturur. Baldır claudicationu mevcuttur. Ortalama görülme yaşı 50-70’tir. Sigara içenlerde sık görülür. KAH ve SVO birlikteliği sıktır. Fm’de femoral nabızlar iyi ancak popliteal ve pedal nabızlar azalmış veya kaybolmuştur.

TEDAVİ Risk faktörlerinin modifikasyonu (sigara, HT, Hiperlipidemi, DM) Egzersiz Medikal tedavi Revaskülarizasyon Sempatektomi Amputasyon

MEDİKAL TEDAVİ Günümüzde aorta-iliak tıkanıkların küratif medikal tedavileri mümkün değildir. Claudication’lu olgularda pentoxifilin (2X400-600 mg/gün) ile olguların %25 kadarında yürüme mesafelerinde artış sağlanabilmektedir. Vasodilatör ajanlar (Ca kanal blokerleri,Alfa antagonistler) Antiplatellet ajanlar (Aspirin,Tiklodipin,Klopidogrel) Metabolik ajanlar (L-karnititn) Prostanoidler (Prostoglandin E1 veya Prostasiklin) Vasküler endotelyal büyüme faktörleri

REVASKÜLARİZASYON Revaskülarizasyon için aday olan hastalar, progresyon gösteren ve günlük yaşamı kısıtlayacak düzeyde claudicationu bulunan hastalardır. Revaskülarizasyon; Trombolitik tedavi PTA/stent Cerrahi tedavi ile sağlanır. Stratejiyi belirleyen lezyonun lokalizasyonu ve yaygınlık derecesidir.

REVASKÜLARİZASYON AORTO-İLİAC ARTER darlıklarında ilk seçenek PTA/stent’dir. (5 yıllık açık kalma oranı %93) Cerrahi sadece hastalığın diffüz olduğu ve anatominin PTA’ya uygun olmadığı durumlarda endikedir. Tam tıkanıklık durumunda önceleri ilk seçenek cerrahi tedavi iken, son zamanlarda trombolitik tedavi ile kombine PTA uygulaması ilk seçenek olarak önerilmektedir. ( özellikle son 1 ayda gelişmiş tıkanıklıklar için)

SONUÇ

İLİAC PTA STENT

PTA ÇEŞİTLERİ Balon PTA Rotasyon PTA Laser PTA Balon PTA-Stent implantasyonu Diğer tedavilerle kombine PTA

PTA KOMPLİKASYONLARI Arter rüptürü Kateter giriş yerinde kanama Ani arter tıkanması Allerjik reaksiyon Opak nefropatisi Pseudoanevrizma

ANA FEMORAL ARTER darlıklarında ilk seçenek cerrahi tedavidir. PTA daha çok bypass sonrası şiddetli fibrozis gelişen hastalarda tercih edilir. DERİN FEMORAL ARTER proksimal darlıklarında ilk seçenek cerrahidir. (endarterektomi+yama) Orta ve distal lezyonlara ise ulaşmak teknik olarak güçtür. Cerrahi için iyi aday olmayan vakalarda PTA düşünülmelidir.

FEMOROPOPLİTEAL

SFA VE POPLİTEAL ARTER darlıklarında kısa lezyonlarda PTA ilk seçenektir.( 5yıllık açıklık %43-70) Uzun darlık varlığında tedavi cerrahidir. Total oklüzyonlarda <7 cm PTA >10 cm cerrahi İNFRAPOPLİTEAL ARTER kısa darlık veya fokal oklüzyonlarda PTA, uzun darlık ve diffüz hastalık durumunda cerrahi tercih edilmelidir. Yeni trombüs veya tromboemboli kliniği varsa trombolitik tedavi faydalı olabilmektedir.

AORTO-İLİAK ENDARTEREKTOMİ Endarterektomi için lezyonların terminal aortada ve common iliak arterlerin proksimal kısmında lokalize olması gerekir. Hastaların %5-10’unda uygulanır. Endarterektomiden sonra aorta primer kapatılabilir yada patch uygulanabilir. Endarterektomi için damar duvarındaki klivaj planı eksternal elastik lamina düzeyindedir. Teknik olarak bypass graft uygulamasından daha zordur.

AORTO-BİFEMORAL BYPASS Bu yöntem olguların %90’ından fazlasında uygulanan standart yöntem haline gelmiştir. Greft, renal arterlerin distalinde abdominal aorta ile kasık bölgesinde femoral arterler arasında uygulanır. Abdominal aortadaki proksimal anastomoz uç-uça veya uç-yan olarak yapılabilir.

Distal anastomozlar uygun durumlarda eksternal iliak arterlere de yapılabilir. (Aorto-iliac bypass) Ancak yaygın yöntem, teknik olarak daha uygun olan femoral arterlere anastomozların yapılmasıdır. Superfisiyal femoral arterlerde tıkayıcı lezyon bulunması durumunda distal anastomozun,profunda dalı üzerine uzatılması gerekir (Profundaplasti) İliak arter lezyonlarının tek taraflı olduğu durumlarda, tek taraflı aorta femoral bypass greft uygulanır.

Greft materyali olarak DACRON yada PTFE (polytetrafloroetilen) bifurkasyon greftleri kullanılabilir. DACRON greftlerde, greft duvarından kanama olmasını önlemek için “preclotting” işlemini uygulamak gerekir. Bu işlemde heparin verilmeden önce alınan hasta kanı ile greft porozitesi azaltılır. Yüzeyi kollagenle kaplı dacron greftlerde preclotting gerekmemektedir. Greft çapının seçimi de önemlidir. Geniş çaplı greftlerde, akım hızının yavaşlaması ve türbülansı ile greftin distal bölümünde aşırı psödointima oluşumu ortaya çıkar. Bu da greftin tıkanmasına yada embolilere neden olur.

En sık kullanılan 16x8 mm. çaplı bifürkasyon greftleridir En sık kullanılan 16x8 mm. çaplı bifürkasyon greftleridir. Son yıllarda greftin distal bacağında direnci azaltmak için 16x9 mm greftler tercih edilmektedir. Aorta-bifemoral rekonstruksiyonlarda operatif mortalite %2-3 düzeyindedir. Ölümler genellikle infarktüs, nörolojik disfonksiyon, solunum ve böbrek yetmezliği sonucudur. Geç dönemde 5 yıllık yaşam oranı %85, 10 yıllık yaşam oranı ise %70 düzeyindedir.

SAFEN GREFT

DACRON GREFT

PTFE GREFT

EKSTRAANATOMİK BYPASS’LAR Anatomik lokalizasyonda bypass şansının olmadığı veya uygulanmasının tehlike arz ettiği durumlarda iskemik bölgeye kan akımını sağlamak amacıyla yapılan girişimlerdir. Daha önce uygulanan greftte infeksiyon sonucu greft oklüzyonu yada sütür anevrizması meydana geldiği durumlarda kullanılır. Ekstraanatomik bypass’lar aorta’daki lezyonların çok yaygın olması yada yandaş hastalıkların riski artırması durumlarında kullanılır. Bunlar; A.Femoro-femoral bypass B.Aksillo-femoral bypass C.Subclavian-femoral bypass D.Obturatuar bypass yöntemleridir.

ÜST EKSTREMİTE Üst ekstremite tıkayıcı arter hastalığının en sık görülen sebebi atherosklerozdur. Arteriyel bifurkasyonlarda olma eğilimindedir. Klinik pratikte karotis ve subclavian arter tıkayıcı hastalıkları önemlidir. En fazla subclavian arter orjininde yer alır.

TANI Arteriyel iskeminin başlıca semptomu claudication nadirdir. Bunun sebepleri üst ekstremite ile yapılan işlerin hafif oluşu ve ekstremitenin intermittant kullanılmasıdır. Diğer bir sebep ise alt ekstremiteye oranla çok iyi gelişmiş kollateral varlığıdır. Genellikle asemptomatiktir. Tanı genellikle fizik muayene ve laboratuvar taraması esnasında konur.

ARCUS AORTADAN ÇIKAN TIKAYICI ARTER HASTALIKLARI 1-KAROTİS STENOZU 2-SUBCLAVİAN ARTER STENOZU

Anatomi A.Carotis Communis, boyun damar sinir paketi içinde yukarı doğru ilerleyerek tiroid kıkırdağı hizasında carotis externa ve carotis interna kollarına ayrılır. Carotis interna boyunda hiçbir yandal vermeden kafa içine girer. A.ophtalmica yegane yandalıdır. Kafa içinde 4 kola ayrılır; a.cerebri ant., a.com. post. ,a. cerebri media, a.choroidea A.cerebri media, a.com.post ve ant. beyinin arterleri olup iki vertebral arterin birleşmesiyle oluşan a.basilarisin kolları olan cerebri post. ile birleşerek WILLIS altıgenini oluşturur.

Anatomi (2) Willis poligonu serebral dolaşımın sigortası durumundadır. 4 arter arasında bağlantıyı sağlamak suretiyle yeteri kadar kanı beyinin her bölgesine gönderme imkanını sağlar. Beyine gelen kan miktarı 800 cc/dak’dır. Her karotis interna arteri 350 cc kan taşır. Vertebral arterlerdeki akım ise 50 cc’dir. Bir karotis arteri kapatılırsa vertebral arterde % 40 akım artışı olur.

Anatomi (3) WİLLİS POLİGONU KAROTİS VE VERTEBRAL SİSTEMİ BİRBİRİNE BAĞLAR. DİĞER BİR KOLLATERAL SİSTEM KAROTİS İNTERNA VE EKSTERNA ARASINDAKİ OFTALMİK ARTER ARACILIĞI İLE OLUŞAN ANASTOMOZLARDIR. Böylece interna sisteminde daralma veya tıkanma olsa dahi karotis eksterna bu yolla beyin dolaşımını sürdürmeye çalışır.

KAROTİS STENOZU Karotis stenozunun %90’ı atheroskleroza bağlıdır. Aortit, neoplazi ve travma diğer nedenleri oluşturur. Hipoperfüzyon ve emboliye bağlı iskemi sonucu semptomlar ortaya çıkar. Beyin vasküler yapısının çok başarılı bir kollateral oluşturma kapasitesi vardır. Arter oklüzyonunu takip eden günler içinde kollateral dolaşım oluşur ve 2 hafta sonra maksimum düzeye ulaşıp stabil halde devam eder. Sonuç olarak beyin iskemisinde temel mekanizma hipoperfüzyon değil embolidir.

SEMPTOMLAR Bu emboliler klinik pratikte karşımıza 3 şekilde çıkar. Transient iskemik atak (TİA) Reversible iskemik nörolojik defisit İnme (stroke)

TİA (Transient İskemik Atak) Klasik olarak TİA 24 saatten az süren ve sekel bırakmadan tamamen düzelen akut nörolojik semptomlar olarak tanımlanır. Karotis sisteminden kaynaklanan TİA’da; Hemiparezi Hemiparestezi Geçici monooküler körlük (amarozis fugaks) Konuşma bozuklukları görülür.

Vertebrobaziller sistemden kaynaklanan TİA’da; Baş dönmesi Ataksi Yüzde uyuşukluk Bilateral göz semptomları Ekstremitelerde bilateral zayıflık, uyuşukluk görülür. Çoklukla bu semptomlar dakikalar içinde sonlanır.

REVERSİBLE İSKEMİK NÖROLOJİK DEFİSİT 24 saatten uzun süren ancak kısa sürede sekel bırakmadan kaybolan nörolojik semptomlara denir. İNME Serebrovasküler olayın infarktla sonlanması ve sekelle iyileşmesi durumudur. Ciddi karotis arter stenozu sonucu gelişen TİA’lar tedavi edilmezse her 3 hastadan 1’i 5 yıl içinde inme geçirmektedir. Genelde bu inmeler ilk haftalar hatta günler içinde gelişir.

TANI TİA ve inme varlığında kardiyak bir orjin bulunmayan hastalarda karotis atherosklerozu mutlaka düşünülmelidir. Fizik muayenede tek bulgu karotis trasesine uygun lokalizasyonda duyulan sistolik üfürüm olabilir. Bu üfürümün karotis stenozuna ait olduğunun gösterilmesi ve olası darlığın derecesinin ve lokalizasyonunun belirlenmesi açısından indirekt ve direkt non-invazif laboratuvar yöntemleri mevcuttur.

İNDİREKT TANI YÖNTEMLERİ OKÜLER PNEUMOPLETİSMOGRAFİ (OPG) İnternal carotisin ilk dalı olan oftalmik arter basıncı ölçümü esasına dayanır. Karotislerde %50 darlık yapan lezyonlar %85-95 doğruluk oranında saptanır. Darlığın fonksiyonel önemini gösterir. Plak lokalizasyonu ve anatomisi hakkında bilgi vermez. Her iki oftalmik arter basıncı farkı ve ipsilateral oftalmik arter / brakial arter basıncı oranı hesaplanarak yorumlanır.

DİREKT TANI YÖNTEMLERİ DUPLEX USG Karotis arter darlığı tanısındaki sensitivite ve spesifisitesi %90’ın üzerindedir. OPG’den farklı olarak ciddi darlık ve tam tıkanıklığı %95-97 oranında ayırtedebilir. Temel prensip değişik darlık dereceleri için sabit akım hızı değerlerinin referans olarak kabul edilmesidir.

USG ENDİKASYONLARI Asemptomatik servikal üfürüm Nonspesifik nörolojik semptom Daha önce <%50 darlık bulunan hastalar (takip için) Endarterektomi yapılmış hastalar (restenoz takibi için) Baş-boyun cerrahisi yapılacak hastalar Endarterektomi uygulanmış olup erken dönemde nörolojik defist gelişen hastalar Semptomatik hastalar (TİA veya inme kaynağının aydınlatılabilmesi için)

USG SONUCU VE KLİNİK YORUMU Normal (klinik önemi yok) %1-15 darlık, pik sistolik hızda değişiklik yok.(klinik önemi yok) %16-49 darlık, pik sistolik hız <125 cm/sn+spektral genişleme mevcut. (nadiren sv iskemiye yol açar, öneri yıllık USG takibi) %50-79 darlık, pik sistolik hız>125 cm/sn ve diyastol sonu hız<140cm/sn (6 ayda bir USG ve progresyon varsa revaskülarizasyon) %80-99 darlık, diyastol sonu hız>140 cm/sn (revaskülarizasyon) Tam tıkalı :akım örneği yok

TEDAVİ Medikal tedavi Revaskülarizasyon Perkütan revaskülarizasyon Cerrahi revaskülarizasyon

MEDİKAL TEDAVİ ANTİPLATELLETLER ASPİRİN (300-325 mg/gün) DİPRİDAMOL(Dispril) (375 mg/gün) TİKLODİPİN (Ticlid)(2x250 mg/gün) KLOPİDOGREL(Plavix)(75 mg/gün) SV mikroemboliyi önlerler.

II. ANTİKOAGÜLANLAR Ciddi lezyonu bulunan fakat yüksek risk nedeniyle opere edilemeyen hastalarda iyi bir alternatifdir. Büyük arterlerde ciddi darlık varlığında INR 2.0-3.0 arasında olacak şekilde 3 ay süreyle kullanımı önerilmektedir. Yeni gelişmiş tam oklüzyon durumunda tedaviye heparin ile başlanmalı ve warfarin ile devam edilmelidir.(eğer emboli kaynağı kardiyaksa >3 ay nonkardiyak ise 3-6 hafta devam edilmelidir.)

PERKÜTAN REVASKÜLARİZASYON ENDİKASYONLARI Yüksek servikal bölgede yer alan damarlarda veya ana karotis proksimalinde bulunan lezyonlarda, Boyun bölgesine RT uygulanmış hastalarda, Radikal boyun disseksiyonu uygulanmış hastalarda, Boynu kısa olan hastalarda, Cerrahinin yüksek riskli olduğu ve cerrahi başarı oranının düşük olduğu hastalarda, Karşı taraf karotisi tam tıkalı olan hastalarda revaskülarizasyon PTA ile sağlanır.

516 vakanın stent ile tedavi edildiği, total oklüzyon ve şiddetli kalsifikasyon bulunanların çalışma dışı bırakıldığı,bugüne kadar bildirilen en büyük seride; Stent trombozu %0.5, restenoz oranı %6 olarak bildirilmiştir. 3 yıllık takip yapılan bu vakalarda nörolojik komplikasyon oranı endarterektomi ile benzer oranlarda bildirilmiş olup komplikasyonların hemen hepsi hastane içi dönemde meydana gelmiştir.Taburcu edilen hastalarda 3 yıllık takipte nörolojik semptom gözlenmemiştir.

Daha az invazif oluşu ve sonuçlarının endarterektomi ile benzer oluşu nedeniyle günümüzde bir çok merkezde PTA uygulanması cerrahiye tercih edilmektedir.

NORMAL ANJİOGRAFİ

İKA PROKSİMALİNDEKİ LEZYONA PTA UYGULAMASINDAN SONRA KAROTİS BİFURKASYONU VE İKA PROKSİMALİNDE İLERİ DERECEDE STENOZ İKA PROKSİMALİNDEKİ LEZYONA PTA UYGULAMASINDAN SONRA

BRACHİOSEFALİK TRUNKUS’TA STENOZ PTA UYGULAMASINDAN SONRA

CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON SEMPTOMATİK KAROTİS STENOZU NASCET ve ESCT çalışmalarında 3500 hasta prospektif olarak değerlendirilmiş ve karotis’te >%70 darlık bulunan semptomatik hastalarda cerrahi tedavinin medikal tedaviye oranla inme riskinde %32-53 arasında azalma sağladığı gösterilmiştir. Darlık derecesi %30-69 olan hastalarda çalışmalar halen devam etmekte olup tedavi stratejisi için kesin bir öneri mevcut değildir.

BİLATERAL KAROTİS STENOZUNDA; Semptoma yol açtığı düşünülen tarafa ilk müdahele yapılmalıdır. Eğer karşı taraf lezyonu da hemodinamik olarak kritik ise (%70-80 darlık) İkinci darlığa en az 5-7 gün beklendikten sonra endarterektomi uygulanmalıdır.

Eğer karşı taraf lezyonu ; Hemodinamik olarak önemli değilse, İlk endarterektomi sonrası kranial sinir hasarı meydana gelmişse, Hastanın cerrahi riski yüksekse, Bu hastalar yeni semptom gelişene kadar ya da darlık derecesi progresyon gösterene kadar takip edilmelidir.

ASEMPTOMATİK KAROTİS STENOZU ACAS,VAACST,MALE,CASANOVA çalışmalarının sonuçları gözden geçirildiğinde ortaya çıkan netice; Asemptomatik karotis darlığı bulunan hastaların sadece darlık derecesi ciddi (%80-99) olanlarda endarterektominin medikal tedaviden daha iyi sonuç verdiği şeklindedir. Bu iyi sonucun ön koşulu hastaların operasyon riskinin düşük olmasıdır.

KAROTİS OKLÜZYONU Akut inmelerin %20’lik bir kısmı ekstrakranial internal karotis arter oklüzyonuna bağlı olarak gelişmektedir. Karotisin akut olarak tam tıkanması ve buna bağlı inme gelişmesi durumunda; Eğer hasta ilk 3 saat içinde görülmüşse trombolitik tedavi(tPA) uygulanabileceği yolunda 1996 yılında FDA onay vermiştir.

Akut semptomatik ika oklüzyonunda bir tedavi yaklaşımı da ENDARTEREKTOMİ’dir. Operasyon semptomların başlamasından itibaren 2-3 saat içinde yapılmalı veya 1-3 hafta ertelenmelidir. Endarterektomi işlemi bu koşullarda düşük mortalite ve morbidite ile %65-70 oranında başarıyla uygulandığını bildiren az sayıda çalışma vardır.

İKA semptomatik oklüzyonuna bir diğer yaklaşım; Eğer hastada eksternal karotiste de önemli darlık varsa buna endarterektomi uygulanmasıdır. Hem total hem de bölgesel kan akımı arttırılarak ika oklüzyonuna bağlı semptomların ortadan kalkması sağlanmaktadır.

Müdahele edilmeyen karotis oklüzyonlarının doğal seyri iyi bilinmemektedir. Kimi çalışmalar bu hastalarda %25 oranında yeni TİA, %10-15 oranında ise yeni inme geliştiğini bildirmektedir. Birçok hasta ise hayat boyu asemptomatik olarak kalmaktadır.

KAROTİS ARTER OKLÜZYONU

Karotis stenozuna eşlik eden KAH varlığında tedavi stratejisi Risk faktörlerinin benzer olmasından dolayı karotis stenozu bulunan birçok hastada aynı zamanda KAH’da bulunmaktadır. Bu durumda hangi lezyona müdahelenin öncelik taşıdığı sorusunun yanıtı; hangi lezyonun daha semptomatik olduğu sorusunun yanıtına bağlıdır.

Örneğin medikal tedavi ile kontrol edilemeyen,ciddi göğüs ağrıları bulunan ve operasyon planlanan KAH’da, aynı zamanda asemptomatik ciddi karotis darlığı da bulunuyorsa bu hastaya öncelikle koroner bypass uygulanmalıdır. Bu hastalarda operasyon sırasındaki hemodinamik değişikliklere bağlı inme oranı oldukça düşüktür. Operatif inmelerin çok büyük bir kısmı emboliktir.

Yeni geçirilmiş (3 ay içinde) TİA veya sekel bırakmayan inme bulunan bir hastada aynı zamanda ciddi KAH bulunuyor, ancak göğüs ağrısı yok ya da var ama medikal tedavi ile kontrol altında ise, bu hastada öncelik karotis endarterektomisinin olmalıdır. Bu vakalarda iyi bir medikal yaklaşımla peroperatif MI riski rölatif olarak düşük değerlerde tutulabilmektedir.

Her iki bölgede de ciddi ve semptomatik lezyon varlığında iki operasyonun aynı seansta uygulanması düşünülmelidir. Bu operasyonun mortalite ve morbiditesi ayrı ayrı yapılan operasyonların toplamından daha fazladır. Özellikle inme riski belirgin olarak daha fazladır.

KAROTİS ENDARTEREKTOMİ

Cerrahi Tedavi (Endarterektomi) Lokal veya servikal blok anestezi yada genel anestezi ile yapılabilir. Amaç; disseksiyonun karotis arterin media tabakası ile hastalıklı intima arasında yapılarak karotis interna distalindeki sağlam bölgeye kadar ateromatöz plağın intima ile beraber çıkarılmasıdır. En önemli nokta internal karotid arterde yumuşak, giderek incelen bir son nokta sağlamaktır.

Cerrahi Tedavi (2) Operasyon sırasında karotis arterine geçici olarak klemp uygulandığı zaman, lezyonu çıkarmak için gereken süre esnasında beyin fonksiyonlarını sağlayan yeterli kan sirkülasyonunun olduğundan emen olmak gerekir. Serebral kan akımının dak./100 gr beyin dokusu için 15-20 ml altına inmesi geri dönüşümsüz beyin iskemisine yol açar.

Cerrahi Tedavi (3) Ana karotis arteri ve karotis externa klempe edildikten sonra karotis interna arterinden güdük basıncı ölçülür. 50 mmHg üstünde güdük basıncı olduğunda kollateral dolaşım yeterlidir. Güdük basıncı düşükse klempaj süresince geçici olarak ana karotis arteri ile internal karotis arteri arasında şant uygulanır. TA in yüksek tutulması önemlidir. EEG monitörizasyonu, somatosensorial uyarılmış potansiyellerin ölçümü diğer yardımcı yöntemler.

ENDARTEREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Yara yerinde hematom Yara yeri enfeksiyonu Peroperatif ve postoperatif TİA veya stroke Postoperatif hiper veya hipotansiyon Periferik sinir harabiyeti Asemptomatik tromboz İntrakranial kanama

SUBCLAVİAN ARTER STENOZU Proksimal  subclavianın ciddi darlığı veya oklüzyonu sonucu; tıkalı subclavian arter kontralateral vertebral arter ve baziler arterden retrograt olarak vertebral arter yoluyla beslenir. Buna “ subclavian çalma (steal) sendromu” denir. Radyografik olarak ilk kez 1960 yılında asemptomatik bir hastada Controni tarafından gösterilmiştir. Vertebral arter akımının tersine dönmesi normal kollateral cevaptır ve tek başına cerrahi endikasyon değildir.

SUBCLAVİAN STEEL SENDROMU

İnnominate ve ana karotid arter lezyonlarına göre daha sık görülür. Sol subclavian>Sağ subclavian İzole subclavian arter lezyonu olan hastalar baş boyun ve omuzların zengin kollateral damar ağı nedeniyle genellikle asemptomatiktir. Lezyonlar üst extremite yada posterior serebral dolaşımda iskemiye neden olabilir. Semptomatik lezyonlar karşı taraf vertebral arterin eş zamanlı lezyonlarıyla birliktedir yada %35-85 hastada karotid arterlerin biri yada her ikisinde lezyon mevcuttur.

ETYOPATOGENEZ Ateroskleroz (en sık) Torasik outlet sendromu (TOS) Arteritler Otoimmün hastalıklar Travma Kardiyak kökenli emboliler

SEMPTOMLAR Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümü asemptomatiktir. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Üst ekstremitede istirahat ağrısı, ülser ve digital nekroz görülebilir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme görülebilir.

Vertebro-baziller yetmezlik gelişirse; Görme bozuklukları(bilateral) Vertigo Ataxia Senkop Disfazi Dizartri Yüzde his kaybı Extremitelerde motor ve duyu kaybı görülür.

FİZİK MUAYENE BULGULARI İpsilateral kolda nabız amplitüdü düşüktür, kan basıncı azalmıştır. Üst ekstremitede iskemik bulgular (ülser, digital nekroz) Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir

TANI Anamnez Fizik muayene Doppler USG; vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografi; (altın standart) Arcus aortografisi ve özellikle 4 damarın da görüntülenmesi gereklidir.Darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir.

REVASKÜLARİZASYON 1-PERKÜTAN REVASKÜLARİZASYON 2-CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON ENDARTEREKTOMİ CAROTİD-SUBCLAVİAN BYPASS SUBCLAVİAN-SUBCLAVİAN BYPASS AORTO-AKSİLLER BYPASS TRANSPOZİSYON

PERKÜTAN REVASKÜLARİZASYON Büyük damarlara PTA uygulaması, özellikle subclavian arter için takayasu arteriti ve aterosklerotik lezyonuna yönelik artan sıklıkta uygulanmaktadır. Erken dönem başarı oranları yüksektir. Fakat uzun dönem sonuçları ve cerrahi ile karşılaştırılmaları konusunda kesin bilgi bulunmamaktadır.

CERRAHİ ENDİKASYONLARI Vertebro-baziller yetmezlik Üst extremite iskemisi İMA grefti olan CABG geçirmiş hastalarda myokardiyal iskemi

ENDARTEREKTOMİ Bazı olgularda özellikle sadece sağ subclavian arterin tutulduğu durumlarda endarterektomi uygun seçenek olabilirken sol subclavian lezyonlarında sadece endarterektomi yetersiz kalmaktadır.

CAROTİD-SUBCLAVİAN BYPASS Eğer aynı taraftaki ana karotis sağlıklı ise prostetik materyal kullanılarak yapılan karotid-subclavian arter bypass ençok tercih edilen metoddur. Sentetik greftler,özellikle de DACRON greftler, PTFE ve SAFEN ven greftlerine göre daha iyi açıklık oranlarına sahiptir. En düşük açık kalım oranları safen ven greftleri ile bildirilmiştir.Bunun nedeni arter-ven arasındaki çap uyumsuzluğu ile boyun ve omuz hareketleriyle oluşan axial kuvvetlere bağlı olduğu düşünülmektedir.

Carotid-subclavian arter bypass greftleri düşük morbidite ve mortalite oranlarıyla mükemmel sonuçlar vermektedir. Vitti ve arkadaşları 124 vakalık 22 yıllık deneyimlerinde %0.8 mortalite ve %0 stroke bildirmiştir. Crawford ve arkadaşları 116 vakalık serilerinde %0 mortalite ve %1,3 stroke oranı bildirmiştir. Bu hastalarda stroke nedeni erken dönemde greft trombozu ve bu trombüsün carotis içine protrüde olarak distal serebral sisteme embolizasyonudur. Bu nedenle bu hastalarda agresif antikoagülasyon tedavisi gerekmektedir.

SC ARTER TRANSPOZİSYONU İlk kez 1964 yılında Parrot tarafından tanımlanmıştır.Avantajları; Düşük morbidite ve mortalite oranına sahiptir. Bu yöntem sentetik greft kullanma ihtiyacını ve 2. bir anastomoz gereğini ortadan kaldırmaktadır. Mükemmel uzun dönem açık kalma oranlarına sahiptir. Hospitalizasyon süresi kısadır.

Shardey ve arkadaşları 108 vakalık serilerinde yalnızca 2 vakada TİA saptadılar. Bu çalışmada stroke oranı %0, 70 aylık açık kalma oranı %100 olarak bildirilmiştir. Sandman ve arkadaşları 72 hastalık transpozisyon serilerinde hiç stroke vakası bildirmemişlerdir. Strepti ve arkadaşlarının yaptığı bypass ve transpozisyonun karşılaştırıldığı, ortalama 470 hafta izlenen 46 vakalık çalışmada; Transpozisyon için 7 yıllık açıklık oranı %100 iken, Greftler için ortalama %85 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada DACRON greftin açıklığının PTFE ve SAFEN ven greftinden daha iyi olduğu saptanmıştır.

TRANSPOZİSYON TEKNİĞİ Hastanın pozisyonu, insizyonu greft yöntemiyle aynıdır. Subclavian arter mediastene doğru vertebral arter ve İMA proksimaline kadar disseke edilmelidir. Subclavian arter distalinin kontrolü olası embolizasyon açısından önemlidir. Sc arter serbestleştirildikten sonra juguler ven arkasından karotid artere yaklaştırılarak anastomoz edilir.

TRANSPOZİSYON KONTRENDİKASYONLARI Myokardiyal iskemisi olanlarda, İMA gretfi kullanılan CABG geçiren hastalarda, Vertebral arterin proksimal orijinli olması Aterosklerotik darlığın vertebral arter çıkımının ilerisine uzanması durumunda

SİGARAYI BIRAK YÜRÜMENE BAK

VASKÜLER GREFTLER İngilizce-Türkçe sözlüklerde graft kelimesi için yaralı yere parça ekleme anlamı yüklenmiştir. Kalp ve damar cerrahisinde ise greft kelimesi daha ziyade hastanın mevcut damar sisteminde gelişen tıkanıklık, disseksiyon gibi sorunlar karşısında kullandığımız doğal yada sentetik yapıdaki damarları içermektedir.

GREFT SINIFLAMASI 1-Biyolojik kökenli olanlar: Kişinin kendi dokusundan (otogreft) Bir başka insandan alınan(homogreft) İnsan dışı canlıdan alınan (heterogreft) 2-Sentetik kökenli olanlar: Tamamen sentetik Bileşik (kompozit)= Sentetik+doğal greft

OTOGREFTLER (büyük gözenekli iskelet,canlı parankim) 1-VENÖZ V.safena magna V.safena parva Yüzeyel femoral ven Kol venleri İnternal juguler ven

OTOGREFTLER 2- ARTERİYEL İnternal torasik arter Radyal arter İnternal ilyak arter Gastroepiploik arter İnferior epigastrik arter Ulnar arter Femoral arterin lateral sirkumfleks dalı İnferior mezenterik arter Splenik arter Subskapular arter

OTOGREFT DIŞI BİYOLOJİK GREFTLER (kimyasal tespit işlemi uygulanmış, büyük gözenekli iskelet doku ve canlılığını yitirmiş parankim) 1- Allojenik venöz greftler Umblikal ven Safen venleri 2- Aort dahil her türlü arteriyel homogreftler 3- Ksenojenik arteriyel greftler Sığır karotis arteri Sığır internal torasik arteri Köpek karotis arteri

SENTETİK GREFTLER (çok küçük hava boşlukları içeren ve bu şekilde kan sızmasını engelleyen sentetik iskelet doku) 1- Kumaş türevleri Dacron 2- Kumaş olmayanlar PTFE (teflon) Poliüretan

Sentetik greftler

İdeal Greftin Özellikleri Cerrahi işleme uygunluk (dikilebilirlik, kesilebilirlik, bükülebilirlik) Sızdırmazlık Trombojenik olmamak İyileşme ve vücuda uyum sağlama yeteneği Geometrik özelliklerini koruyabilme kapasitesi

İNSAN VÜCUDUNDA GREFTLERİN ARTERİYEL UYGULAMA ALANLARI 1- Tercihli Arteriyel Bölge: Kardiyak bölge 2- Tercihli Prostetik Bölge: Kardiyak bölge hariç tüm gövdeyi içerir. 3- Venoprostetik Bölge: Bacakların üst kısmını (uyluk bölgesi) ve boynu içerir. 4- Venöz Bölge: Alt ekstremitelerin diz aşağısında kalan bölümleriyle birlikte üst ekstremiteleri içerir.

GREFT YETMEZLİĞİ Erken Yetmezlik; İlk 6 ayda olur.%10-15 olguda görülür. Nedeni uygun olmayan hasta seçimi ya da teknik hatalardır. Orta Dönem Yetmezlik; 12-18 ay arası olur. En önemli neden intimal hiperplazidir. Ven greftlerinde %20-30 görülür, sentetik greftlerde distal anastomoz bölgelerinde görülür. Geç Dönem Yetmezlik; 18 ay ve üzeri dönemleri kapsar. Nedeni aterosklerozun ilerlemesidir.

GREFT PATENSİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Cerrahi teknik hataları (greft torsiyonu, uygun hazırlanmayan tunel, intimal flep) Greft kalitesi ve uygunluğu Yetersiz proksimal akım yada yetersiz distal yatak Hiperkoagülabilite Sigara içiminin devamı Asıl hastalığın hastanın damarlarında devamı Diabetes Mellitus Kadın cinsiyet (özellikle hormon replasmanı alanlar) Yüksek C-reaktif protein seviyesi İlk ameliyatın yapıldığı esnada istirahat ağrısı ve doku kaybı varsa