YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN ÖZELLİKLERİ PROF.DR.SEVİM ÇELİK

Organ yetmezliği sonrası gerekli organ sistem desteğinin sağlanması, YOĞUN BAKIM Akut ya da potansiyel olarak geri dönüşümlü yaşamı tehdit eden durumların tedavi ve bakımı, Organ yetmezliği sonrası gerekli organ sistem desteğinin sağlanması, Elektif karmaşık cerrahi girişim veya tanısal girişim uygulanacak hastaların yaşamsal organ fonksiyonlarının izlenmesi için 24 saat ileri düzeyde teknolojik tanı ve tedavi yöntemlerinin, invaziv desteğin ve hasta bakımının uygulanmasıdır. Akpir K., Tuğrul S. Klinik Yoğun Bakım. 2009

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE KABUL EDİLEN HASTALAR Ağır hastalık geçirme Zehirlenme Yanık Yoğun kanama Hemodinamik bozukluk Majör ameliyat Çoklu organ travmaları Organ yetmezlikleri İnvaziv destek araçlarına gereksinim Kıvanç MM. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. 2010

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN TÜRLERİ Dahili Yoğun Bakım Ünitesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi Nöroloji /Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesi Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Yanık Yoğun Bakım Ünitesi Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi Mikst Yoğun Bakım Üniteleri Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Yenidoğan Yoğun Baım Ünitesi Rashid M. A Decade of adult intensive care unit design. Crit Care Nurs Q 2006;29(4):282-311. Yataklı sağlık tesislerinde yoğun bakım hizmetlerinin uygulama usul ve esasları hakkında tebliğde değişiklik yapılmasına dair tebliğ, RG: 29 mayıs 2013, 28661

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN HASTANEDEKİ KONUMU Kolay ulaşılabilir uzaklıkta olmalı, Yoğun bakımların girişleri ayrı olmalı, Hastanenin genel hasta, ziyaretçi ve hastane personeli trafiğinden uzak olmalı, Gerektiğinde yapısı değiştirilebilecek şekilde olmalı, Asansör, acil servis, ameliyathane, röntgen ünitelerine yakın olmalı, Ara yoğun bakım üniteleri ile bağlantılı olmalı, Ünite sorumlusunun odası üniteye yakın olmalıdır.

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN NİTELİKLERİ

Sayı : B.10.0.THG.0.10.00. 15-251-18 Konu : Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları 28223*25.07.2008   GENELGE 2008/53

Yoğun bakım ünitelerindeki her yatak yoğun bakım yatağı özelliklerini taşımalıdır. Yoğun bakım üniteleri, hasta, ziyaretçi ve hastane personelinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantılı olmamalıdır. Yoğun bakımlar kabul edebileceği hastaların klinik durumuna, sağlık personeli, donanım ve mekânsal özelliklerine göre basamaklandırılır. Kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesi, ameliyathane steril alanında olmamak kaydıyla, ameliyathane ile irtibatlı olmalıdır. Koroner yoğun bakım ve birinci basamak yoğun bakım üniteleri diğer yoğun bakım ünitelerinden ayrı mekânlarda düzenlenebilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ile diğer yoğun bakım ünitelerinin birbiriyle irtibatlı olmaması gerekir. Fakat yenidoğan yoğun bakım ünitesi ile diğer yoğun bakım servislerinin ön geçiş alanları ortak olabilir.

Hasta alanı dışında ve yoğun bakım ünitesinin bulunduğu katta, sürgü ve idrar kapları temizleme ve muhafaza alanı veya tek kullanımlık malzeme kullanılıyor ise, kullanım öncesi muhafaza ve imha alanı ayrılır. Yoğun bakım ünitelerinin hasta alanları içerisinde tuvalet bulunmaz (Tuvalet kapısı dışında en az bir servis giriş kapısı ile hasta alanlarından ayrılmış olmalıdır.) Bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların (hematolojik malignansi, transplantasyon hastaları gibi) izlendiği yoğun bakım ünitelerinde ameliyathanelerde olduğu gibi sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi tercih edilmelidir. Bu tür hastaların izlenmediği 3. basamak yoğun bakımlarda izolasyon odalarının bulunması yeterlidir. Yoğun bakım ünitelerinde zemin ile duvar kaplamalarının kolay temizlenebilir nitelikte olması şarttır.

Yoğun bakım ünitelerinde, görevli sağlık personeli tarafından hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun nitelikte bir mekân, , kolay ulaşılabilir mesafede yerleştirilmiş el yıkama amaçlı lavabo (her 4 yatak için en az bir), her yatak için el dezenfektanı, yatak aralarında gerektiğinde kullanılmak üzere uygun biçimde ayırma düzeneği, her yatak için ayrı elektrik ve merkezi tıbbî gaz sistemi bulunur. Yoğun bakımlarda, “yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği”nde tanımlanan işler özenle yürütülür. Enfeksiyon kontrol komitesinin aktif çalışması ve bildirimlerin düzenli yapılması sağlanır.

Yoğun bakım gerektiren çocuk hastaların bakımı ve tedavisi tercihen çocuk yoğun bakım ünitelerinde veya genel yoğun bakım ünitelerinin erişkinlerden uygun şekilde ayrılmış bölümlerinde yapılabilir. Dal hastanelerinde ilgili uzmanlık dalının gerektirdiği yoğun bakım üniteleri kurulur. Diş hastaneleri ile Göz, Ruh Sağlığı, FTR, Deri ve Zührevi hastalıkları hastanelerinde yoğun bakım ünitesi kurulmayabilir. Ancak yoğun bakım ihtiyacı gereken durumlarda hastanın nakli süresince yaşam desteği (transport ventilatörü, monitör, oksijen kaynağı, entübasyon seti, balon-valf-maske sistemi (ambu), defibrilatör v.b.) sağlamak için gerekli donanım bulundurmalıdır.

İkinci basamak yoğun bakım ünitesi bulunan hastanelerde birinci basamak yoğun bakım hastasının, üçüncü basamak yoğun bakım ünitesi olan hastanelerde ise ikinci ve birinci basamak yoğun bakım hastasının bakımı da yapılır. Yatak sayısı 10’a kadar olan yoğun bakımlar tek ünite olarak düzenlenir. 10’dan fazla olanlar ise her biri 6–10 yataktan oluşan birden fazla üniteye ayrılabilir. Yoğun bakım ünitelerinde yeterli destek alanları düzenlenmelidir. Yoğun bakım hastalarının refakatçileri için uygun bekleme alanı düzenlenmelidir.

Yoğun Bakım Sorumlusu Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İç hastalıkları, Göğüs Hastalıkları, Genel Cerrahi uzmanları, dal yoğun bakımlarda ilgili dal uzmanı (Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, kardiyoloji uzmanı, kalp ve damar cerrahisi uzmanı, nöroloji uzmanı gibi) veya yoğun bakım deneyimi olan diğer uzmanlardan birisi olabilir. Yoğun Bakım hizmetinde devamlılık esas olduğundan, asıl görevi nedeniyle çok yoğun olan, ilgili dalda aynı işi yapacak başka hekimin olmadığı uzmanların sorumlu atanması doğru değildir. Zorunluluk halinde sorumluluk dönüşümlü olabilir. Nöbetlerde ise, eğer hastane imkânları uygunsa yoğun bakım sorumlusu olan uzman hekim ile aynı uzmanlık alanından, değilse aynı görevi yapabilecek yukarıda sayılan diğer uzmanlık dallarından bir uzmanın bulunması sağlanmalıdır.

Uzman nöbetinin olmadığı hastanelerde, uzmanların icap nöbeti tutması ve yoğun bakım ünitesinde eğitimli hemşirenin istihdam edilmesi halinde birinci basamak yoğun bakım hizmeti verilebilir. Yoğun bakım ünitesi olan hastanelerde, bu ünitelerde hizmet verecek sorumlu doktorların 3. basamak yoğun bakım ünitesi olan bir hastanede temel bilgileri alması başhekimler tarafından sağlanır.

HASTA ODASI STANDARTLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA ODASI STANDARTLARI Ünite içindeki hemşire bankosu tüm hastaları görebilecek konumda olmalı, Ünitenin penceresi olmalı, Genel durumu kötü olan hastalar hemşire bankosuna yakın yatırılacak konumda olmalı, Yoğun bakımın I.,II.,III. basamak olmasına göre yatak sayıları yeterli olmalı, Yoğun bakım içinde oda oluşturulacaksa, 1.5-2m boyundaki saydam ya da cam panellerle ayrılmış olmalı,

HASTA ODASI STANDARTLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA ODASI STANDARTLARI Yatak başına düşen alan 20 metre kare olmalı, (yatağın baş ve ayak kısmında 1.5, yanlarda ise 2m açıklık olmalı) Tek kişilik odalar bulunuyorsa bu odaların büyüklüğü 25.5 metre kare olmalı, Cihazlar mümkünse duvara/tavana monte edilmeli, Mobilyalar ve duvarlar kolay temizlenebilir özellikte olmalı, Yataklar kumandalı olmalı, Yatak başında kardiyak resüsitasyon/acil durum için alarm düğmeleri olmalı, Atık torbaları bulunmalı,

HASTA ODASI STANDARTLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA ODASI STANDARTLARI Duvarlar antibakteriyel duvar boyası ile boyanmış olmalı, Antistatik yer kaplaması (vinil içeren) olmalı, Duvarlar ve tavanda ses yalıtımı olmalı, Kapılar otomatik olmalı, Kullanılacak tüm malzemeler düz olmalı, girintili, pürüzlü yüzeye sahip olmamalı, %30-50 oranında nem sağlayacak, HEPA filtreli havalandırma sistemleri olmalı, Ortam ısısı 22-25 orasında olmalı, Her hasta başında/ünitede lavabo olmalı, musluk mümkünse fotoselli olmalı,

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ İÇİNDE BULUNMASI GEREKEN DİĞER ÜNİTELER İZOLASYON ODASI DEPO İLAÇ HAZIRLAMA ODASI TEMİZ-KİRLİ MALZEME ODASI DİNLENME ODASI ZİYARETÇİ BEKLEME SALONU DANIŞMA KORİDOR

12 yataklı ünite için en az 2 adet olmalıdır. İZOLASYON ODASI 12 yataklı ünite için en az 2 adet olmalıdır. Pozitif basınçlı,HEPA filtreli, laminar hava akımı olmalıdır.Filtre edilen havanın akım yönü hastadan koridora doğru olmalıdır . Hava yoluyla bulaşan infeksiyonlar için negatif basınçlı havalandırma kullanılmalıdır.Oda havasının hastane içinde resirküle olması engellenmeli ve hastane dışına verilmelidir. Saatte en az 12 kez hava değişimi sağlanmalıdır. Havalandırma sistemleri mutlaka kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalı, elektrik kesintilerinde bu sistemlerin devre dışı kalması önlenmelidir. Oda basıncı ayarlanabilmelidir.

İZOLASYON ODASI Ayrı bir girişi olmalıdır. Ayrı bir tuvaleti olmalıdır. Kullanılan malzemeler ayrı olmalıdır. Girişte ayrı kıyafetler giyilmelidir. Büyüklüğü 30 metre kare olmalıdır.

İLAÇ HAZIRLAMA ODASI Ayrı bir ilaç hazırlama odası olmalıdır. En az 1.5 metre kare olmalıdır. İlaçların saklanabileceği buzdolabı, kabinler olmalıdır. İlaç hazırlama için tezgahlar bulunmalıdır. İlaç hazırlarken hastaların izlenmesine olanak sağlayan cam vb saydam duvarları olmalıdır. Lavabo,musluk olmalıdır. DEPO Havalandırma yeterli olmalıdır Düzenli olmalıdır. Malzemeler sınıflandırılması, bölmeler etiketlenmelidir

TEMİZ-KİRLİ MALZEME ODASI Bu oda hasta odasından uzakta olmalıdır. Temiz ve steril malzemeler bu odada saklanır. Malzemeler etiketli olmalıdır. Steril malzemeler steril olmayanlardan ayrı saklanmalıdır. Steril malzemelerin son kullanım tarihleri üzerinde belirtilmeli, düzenli kontrolü sağlanmalıdır. Zemini kolay temizlenebilir özellikte olmalıdır. Odada bulunan raflar/kabinler kolayca ulaşılabilecek yükseklikte olmalıdır. Kirli malzemeler için özel konteynır/kutular olmalıdır.

DİNLENME ODASI Yoğun bakıma yakın, rahat, relaksasyon sağlayıcı nitelikte, sessiz olmalıdır. Telefon,Tv,internet, çalışma masası, buzdolabı, tuvalet, banyo bulunmalıdır. Zemin kolay temizlenebilir özellikte olmalıdır.

ZİYARETÇİ BEKLEME SALONU Yoğun bakım ünitesine yakın olmalıdır. Danışmaya kolay ulaşılabilir Her yatak için bir sandalye/ koltuk olması önerilir. Telefon,tv, müzik olmalıdır. Tuvalet,kafeterya bulunmalıdır. Rahatlatıcı renklerde duvar ve oturma grupları olmalıdır. Mümkünse pencereleri bulunmalıdır. Eğitim materyalleri bulundurulmalıdır.

Yoğun bakımlara ziyaretçi girişinde yer almalıdır. DANIŞMA Yoğun bakımlara ziyaretçi girişinde yer almalıdır. Telefon, internet vb iletişim araçları olmalıdır. Reception Area for Alberta's ICU Suite

KORİDOR Koridorlar toplam alanın %20-40 kadar (240cm) olmalıdır. Koridorların zemin kaplaması dayanıklı malzemeden yapılmalı, tekerlekli araçların kullanımına izin vermeli, kolay temizlenebilir olmalıdır. Koridorda bulunan kapı kolay açılabilir özellikte olmalıdır.

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN BASAMAKLARINA GÖRE ASGARİ STANDARTLARI

29 Mayıs 2013  ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 28661 TEBLİĞ YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE YOĞUN BAKIM HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ

Sayı : B.10.0.THG.0.10.00. 15-251-18 Konu : Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları 28223*25.07.2008   GENELGE 2008/53

kuruluş amaçları ve hedefledikleri tedavi planlarına göre hastalarını kabul edebilecekleri yoğun bakımlar I. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi II. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi III. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi olmak üzere 3. kategoride sınıflandırılırlar. Sağlık Bakanlığı genelge. Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları, 2007/73. Bray K, Baldwin A, Ledger U, Gibson V, Goodman S, Walsh D.Nursing in Critical Care 2010, 15(3):109-11. İskit AT. Yoğun bakım standartları ve yönetimi. Türk Toraks Derneği Yoğun Bakım Kursu 2009 Standarts for adult critical care in Wales 2003 Marily T and et al. Guidelines on critical care services and personel: recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Cre Med 2003; 31(11):2677-2683. Akdeniz S, Ünlü H. Yoğun bakım hemşireliği. Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(3):179-185

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN ASGARİ STANDARTLARI ERİŞKİN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN ASGARİ STANDARTLARI

I. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi

TANIM Temel monitörizasyon (EKG, ritm, oksijen saturasyonu, kan basıncı, nabız, ateş) yöntemlerine sahip, sıvı ve kan ürünleri replasmanı, entübasyon, Kardiyopulmoner Resusitasyon ve hastanın ilk stabilizasyonu yapılabilen: -2. veya 3. basamak yoğun bakımlara transfer yapabilen yoğun bakım üniteleri -Koroner yoğun bakımlar -2. ve 3. basamak yoğun bakımların diğer özelliklerini karşılayamayan yoğun bakım üniteleridir.

En az iki yataklı olmalıdır. YATAK SAYISI En az iki yataklı olmalıdır.

HASTANENİN PERSONEL DURUMU Yoğun Bakım Sorumlusu bir uzman (Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İç hastalıkları, Göğüs hastalıkları veya Genel Cerrahi), spesifik yoğun bakımlarda o dalın uzmanlarından birisi - İç hastalıkları Uzmanı, - Genel cerrahi uzmanı, Çocuk yoğun bakım üniteleri için çocuk hastalıkları uzmanı, - Her vardiyada, ünitede bir hemşire * Sorumlu hemşirelerin tümünün yoğun bakım eğitim sertifikası olmalı veya bu genelgenin çıktığı tarihten önce yoğun bakımlarda en az bir yıl çalışmış olmalıdır. Diğer hemşireler 3. basamak yoğun bakımlarda 3 aydan fazla çalışmaları halinde yoğun bakım hemşiresi olarak çalışabilirler. Gerekirse başhekimler tarafından eğitime gönderilebilir. Bu şartları taşımayan hemşirelerin 1 yıl içinde eğitimleri tamamlanmalıdır.

TIBBİ CİHAZ VE DONANIM Her yatak için bir monitör (invaziv monitörizasyon gerekmez) - İki laringoskop - Transport özelliği olan ventilatör - Kolay ulaşılabilir defibrilatör - Resüsitasyon için gerekli donanım

II. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi

basamak yoğun bakım ünitelerine göre daha detaylı gözlem ve girişim gereksinimi olan, tek organ yetmezliği nedeniyle destek tedavilerinin yapıldığı (diyaliz, hemofiltrasyon, plazmaferez, mekanik ventilasyon gibi): -Kliniklerin içinde yer alan yoğun bakımlar (kardiyovasküler cerrahi ve koroner hariç) -3. basamak yoğun bakımlara transfer yapabilen yoğun bakım üniteleri -3. basamak yoğun bakımların diğer özelliklerini karşılayamayan yoğun bakım üniteleridir.

YATAK SAYISI En az dört yataklı olmalıdır.

HASTANENİN PERSONEL DURUMU Yoğun Bakım Sorumlusu bir uzman (Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İç hastalıkları, Göğüs Hastalıkları veya Genel Cerrahi), spesifik yoğun bakımlarda o dalın uzmanlarından birisi - İç hastalıkları uzmanı, - Genel cerrahi uzmanı, -Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı, - Çocuk yoğun bakım üniteleri için çocuk hastalıkları uzmanı - Beyin cerrahisi uzmanı veya nöroloji uzmanı (Konsültan) Kardiyoloji uzmanı (Konsültan) - Her vardiyada, üç yatak için en az bir hemşire

TIBBİ CİHAZ VE DONANIM - Her yatak için bir monitör - Her 2 yatak için bir ventilatör, ünite 6 yataktan büyükse her 3 yatak için 1 ventilatör - İki laringoskop - Portable röntgen cihazı (hastanede) - İnfüzyon pompası - Kan gazı cihazı (üniteye yakın olabilir) -Transport ventilatörü -Defibrilatör - Resusitasyon için gerekli donanım -Kesintisiz güç kaynağı

ayrı bir ön geçiş alanı olmalıdır. İzolasyon odası zorunlu değil Diğer özellikler Yoğun bakım girişinde ayrı bir ön geçiş alanı olmalıdır. İzolasyon odası zorunlu değil

III. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi

Altta yatan özellikli hastalığı veya birden fazla uzmanlık alanını ilgilendiren çoklu organ işlev bozukluğu veya yetmezliği olan tüm komplike hastaların kabul edildiği, en üst düzeyde tıbbi bakım ve tedavi yapılabilen ünitelerdir.

En az altı yataklı olmalıdır YATAK SAYISI En az altı yataklı olmalıdır

HASTANENİN PERSONEL DURUMU Yoğun Bakım Sorumlusu bir uzman (Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İç hastalıkları, Göğüs Hastalıkları veya Genel Cerrahi), spesifik yoğun bakımlarda o dalın uzmanlarından birisi - İç hastalıkları uzmanı, - Genel cerrahi uzmanı, - Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı, -Beyin cerrahisi uzmanı veya nöroloji uzmanı, - Çocuk yoğun bakım üniteleri için çocuk hastalıkları uzmanı, - Kardiyoloji uzmanı, İhtiyaç duyulacak branşlarda kolayca ulaşılabilecek uzman hekimler, - Her vardiyada, iki yatak için en az bir hemşire

TIBBİ CİHAZ VE DONANIM - Her yatak için invaziv hemodinamik monitörizasyon yapabilecek bir monitör - Her yatak için bir ventilatör - İki laringoskop - Portable röntgen cihazı (hastanede) - İnfüzyon pompası - Kan gazı cihazı (üniteye yakın olabilir) - Kan, serum ve hasta ısıtma sistemleri - Transport ventilatörü - Defibrilatör - Beslenme pompası - Resusitasyon için gerekli donanım -Kesintisiz güç kaynağı

Diğer özellikler Yoğun bakım girişinde ayrı bir ön geçiş alanı olmalıdır. Her 6 yatak için en az bir izolasyon odası olmalıdır. Hastanede fizyoterapist ver diyetisyen bulunması yeterlidir.

HASTA BAKIM STANDARTLARI YOĞUN BAKIMDA HASTA BAKIM STANDARTLARI Hasta bakımının kalitesini güvence altına almak ve hedeflere ulaşmak için yoğun bakım ünitelerinde bakım standartlarının belirlenmesi gerekmektedir. Bu durum için öncelikle hastaların bağımlılık düzeyleri belirlenmeli, gereken hemşire sayısı hesaplanmalıdır. Yoğun bakım ünitelerinde çalışma saati, hasta güvenliğini sağlamak için, ünitenin büyüklüğü, yoğunluk,vaka çeşitliliği, bakımın düzeyine göre esnek olmalıdır.Bir nöbet 12 saat üzerinde olmamalıdır. Bray K, Baldwin A, Ledger U, Gibson V, Goodman S, Walsh D.Nursing in Critical Care, 2010, 15(3):109-11. Akdeniz S, Ünlü H. Yoğun bakım hemşireliği. Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(3):179-185 Sağlık Bakanlığı genelge. Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları, 2007/73.

HASTA BAKIM STANDARTLARI YOĞUN BAKIMDA HASTA BAKIM STANDARTLARI Hasta bakımında görev alacak hemşirelerin tümünün yoğun bakım eğitim sertifikası olmalı veya Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı düzenlemenin yürürlüğe girdiği tarihten önce yoğun bakımlarda en az bir yıl çalışmış olmaları gerekmektedir. 6 yataktan fazla yoğun bakım ünitesinde koordinatör hemşire olmalıdır. Yoğun bakım ünitelerinde alanında uzman yoğun bakım hemşiresi olmalıdır.Bu hemşire hastanın tanılanması, bakımın planlanması ve değerlendirmeden sorumludur. Hemşireler sürekli eğitim almalıdırlar.

TEŞEKKÜR EDERİM