Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Türkiye’de Kaliteli Renal Replasman Tedavisi Sunumunun Önündeki Engeller ve Çözümler Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD, Antalya

Veri Kaynakları

Kronik Böbrek Hastalığı-TR (Klinik / Toplumsal Önemi) Sıktır; her 6-7 kişiden birisinde görüldüğü tahmin edilmektedir Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Erken evrelerde farkındalığı çok düşüktür (~ %2) Bu nedenle erken tanı ve müdahale olanağı düşüktür SDBH nın tedavisi için gereken RRT lerinin doğrudan giderleri sağlık bütçemizin %5 ni oluşturmaktadır Ancak, zamanında fark edildiği zaman önlenebilen veya hiç olmazsa geciktirilebilen bir hastalıktır.

TÜRKİYE’DE KBH SIKLIĞI:%15,7 KBH (Evre 1-5) Hasta Sayısı:%15,7 7.307.315 KBH (Evre 3-5) Hasta Sayısı:%5,2 2.369.059 Süleymanlar G. et al. NDT, 2011;26(6):1862-71

 90 KBH Epidemiyoloji -TR (%) 60-89 N (x 1000) 5.4 0.25 4.7 2.350 0.15 75 <15 0.25 125 15-29 (%) N (x 1000) 4.7 2.350 15.7 30-59 100 kat 2.600 5.2 60-89 2.700 5.4  90 Süleymanlar G. et al. NDT, 2011;26(6):1862-71

Kronik Böbrek Hastalığında Farkındalık USA (NHANES III) ve TR Verileri Evre 1-4 KBH’ lı Erişkinler Plantinga LC, et al. Arch Intern Med 2008;168:2268-75 CREDIT Prevelans Çalışması 2006 TND Böbrek Sağlığı Otobüsü Projesi, 2010 6

HD Gerektiren SDBH nda Primer Etyoloji % Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 7

SDBH Primer Nedenleri Parameter Diabetes 37% 25% 43% 35% Turkey Europe North America Japan Glomerulonephritis, Vasculitis 6% 20% 13% 40% Cystic/Hereditary/ Congenital 4% 9% 5% 7% Diabetes 37% 25% 43% 35% Obstruction 1% Insterstitial Nephritis 2% Hypertension 32% 19% 26% Other 11% DOPPS-TR verisi;2012-215

Son Dönem Böbrek Hastalığı (KBH Evre V; RRT Gerektiren Evre) 71.308 (2014) ~75.000 (2015) Türkiye KBH Prevalansı Araştırması 9

RRT Öncesi Sorunlarımız KBH sık rastlanan bir halk sağlığı sorunudur KBH nın farkındalığı çok düşük olduğu için tanı ve tedavide ciddi gecikmeler olmaktadır SDBH nedeni olarak diyabet ve hipertansiyon sistemik hastalıkların oranları giderek artmaktadır Sevk zinciri iyi işlemediği için KBH hastalar nefroloğa geç refere edilmektedir Geç yönlendirme nedeniyle uygun RRT seçimi ve hazırlık aşaması yetersizdir

Renal Replasman Tedavilerinde Güncel Durum ve Değişimler Hasta Sayıları Merkez Sayıları Kurumsal Dağılım Personel Durumu

Renal Replasman Tedavisi (Yerine Koyma Tedavisi) Transplantasyon Hemodiyaliz Canlı Kadaverik Merkez HD Ev HD Preemptif tx Akrabadan BTx Akraba olmayan vericiden BTx Günlük HD Periton Diyalizi Gündüz HD Gece HD SAPD APD

RRT Gören Prevalan SDBH Sayıları RRT Modalitesi Merkez Sayısı Hasta Sayıları (%) Hemodiyaliz 849 60,315 (78) Periton diyalizi 117 3,506 (4,5) Transplantasyon 75 ~13,500 (17,5) Toplam ~77,315 (100) 63,815 * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Ev Hemodiyalizi Güncel Durum (Ekim 2015 )* 24 ilde 48 merkezde 307 ev HD i hastası takip edilmektedir. * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Türkiye’ de RRT Oranları (2015 Ekim İtibariyle) N:71318 % RRT Türü * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Türkiye’de RRT Hasta Sayıları TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

(RRT Gerektiren) Sıklığı Türkiye’ de SDBH (RRT Gerektiren) Sıklığı pmp (Milyon nüfus başına;pmp) TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 17

Yetişkin Hastalarda Diyaliz Tedavisi- Ekim 2015 % Diyaliz Türü * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayıları TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Türkiye’de Hemodiyaliz Hizmetlerinde Güncel Durum (Ekim 2015 )* KURUM TÜRÜ MERKEZ SAYISI CİHAZ SAYISI (n;%) HASTA SAYISI Sağlık Bakanlığı 450 5097 (31,3) 17.286 (28,6) Özel 339 9987 (61,3) 38.169 (63,3) Üniversite 60 1218 (7,4) 4.860 (8,1) Genel Toplam 849 16.302 60.315 * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Türkiye’de Periton Diyaliz Hizmetlerinde Güncel Durum (Ekim 2015 )* KURUM TÜRÜ MERKEZ SAYISI PD GENEL SAPD APD Sağlık Bakanlığı 58 1.583 1.293 290 Özel 17 1.571 1.236 335 Üniversite 42 352 222 130 Genel Toplam 117 3.506 2.751 755 * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

*:SB Verisi

Diyaliz Hasta Sayısı Kurumlara Göre Dağılımı * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Türkiye’ de HD Hastalarının Sektörel Dağılımı (2015 Ekim İtibariyle) N:63815 % Sektörler * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Hemodiyaliz Merkez Sayıları * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Hemodiyaliz Merkezlerinde Çalışan Personel Sayısı (Aralık 2015) * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

HD & Demografik Özellikler* Değişken Ortalama prevelans Yaş Kategorisi      18-44 14,60%    45-64 42,60%    65+ 42,70% Erkek 56,10% DOPPS-TR verisi;2012-215

Yaş DOPPS 5 (2012, 2013)

Prevalan HD Hastalarında Yaşlı (>65 yaş) Hastaların Oranı % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Organ Nakli Merkez Sayıları (Ocak 2016 Tarihi İtibariyle) MERKEZ SAYISI Böbrek 75 Karaciğer 44 Kalp 16 Pankreas 9 Akciğer 4 Toplam 148 * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Böbrek Transplant Hasta Sayıları TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

PreTx RRT Tipi TND Böbrek Kayıt Sistemi-2014

SB Ulusal Organ Bekleme Listesindeki Organ Bekleyen Hasta Sayıları (29/01/2016 Tarihi İtibariyle)) HASTA SAYISI Böbrek 22327 Karaciğer 2254 Kalp 660 Pankreas 271 Akciğer 51 Toplam 25563 * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Dünyada Organ Bağışı (Yıllık Donör Oranları, pmp) ÜLKE KADAVRA CANLI İspanya 36 9,4 ABD 27,2 18,2 İngiltere 20,4 17,6 İsveç 17,1 16,2 Almanya 10,7 8,4 İran 8,7 20 Türkiye 5,2 42,5 ETCO Registry 2014

SDBH – Ekonomik Yük (Yıllık Maliyet) HD: 82,285 $ PD : 61,588 $ RTx: 29,983 $ USRDS 2011 RRT hastaları için harcanan: 2010’da 28.3 milyar $ HD: 24,242 $ PD : 18,418 $ RTx: 1. yıl: 23,393 $ 2. yıl: 10,028 $ Erek E. 2004 Utaş C. 2008 RRT hastaları için harcanan: 2011’de ~1,5 milyar $

Diyaliz & Maliyet (C. Utaş, 2008) HASTA BAŞINA YILLIK MALİYET DİYALİZ İLAÇLAR DAHİL Hemodiyaliz 15.917 $ 24.242 $ Periton diyaliz 15.143 $ 18.418 $ Periton diyalizi yılda hasta başına 5.800 $ DAHA UCUZ

RRT & Sağkalım YAŞAM BEKLENTİSİ SAĞKALIM 37

RRT & Sağkalım ABD AVRUPA USRDS 2011 Raporu Kramer A, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3557-66 38

RRT & Memnuniyet 39

RRT indeki Sorunlarımız Ülkemizdeki RRT gerektiren SDBH hasta sayısı giderek artmaktadır Primer RRT yöntemi, HD dir. İkinci sırada BTx vardır. PD penetransında azalma devam etmektedir; bu durum tıbbi ve ekonomik açılardan olumsuz bir gelişmedir Diyaliz popülasyonumuz giderek yaşlanmaktadır. HD popülasyonunda yaşlı (>65 yaş) hasta oranlarındaki artış dikkat çekicidir Son yıllardaki BTx sayılarında artış memnuniyet verici olmakla birlikte gereksinimi karşılamaktan uzaktır. Günümüzde 22.000 den fazla SDBH hastası BTx beklemektedir BTx ında esas kaynak canlı donörlerdir. Kadavra organ bağışı ve kadavradan BTx oranlarında düşük devam etmektedir BTx sağkalım, rehabilitasyon ve ekonomik açılardan diyalize göre daha üstündür.

Diyaliz Tedavisinde Amaçlarımız / Beklentilerimiz Mortaliteyi azaltmak Morbiditeyi azaltmak Yaşam kalitesini arttırmak Maliyeti azaltmak

Diyaliz Tedavisinin Başarısını Etkileyen Temel Faktörler TIBBİ FAKTÖRLER PSİKO-SOSYAL FAKTÖRLER EKONOMİK FAKTÖRLER

Tıbbi Faktörler / Hedefler Diyalize zamanında başlamak Damara erişim yolu olarak AV Fistülü kullanarak ve yeterli kan akımı sağlamak Yeterli diyaliz yapmak (Yeterli diyaliz dozu) Volüm kontrolünü ve HT tedavisini başarmak Kalsiyum, fosfor ve PTH dengesini sağlamak Anemiyi etkin şekilde tedavi etmek Asit-baz dengesinin kontrolünü sağlamak Yeterli ve dengeli beslenme ile malnütrisyonu önlemek İnfeksiyon ve inflamasyonu önlemek ve/veya tedavi etmek.

Hemodiyalizde Kalite Göstergeleri ve Değişimleri Sağkalım Diyalize başlama şekli: Acil / Elektif Damara erişim Yüksek akımlı membran kullanımı Diyaliz dozu-diyaliz yeterliliği (Kt/V vs) Beslenme: Serum albümini HT oranı Ca/P/PTH Anemi /Epo kullanımı Hepatit serolojisi

Prevalan HD Hastalarında Diyaliz Süreleri

HD Hastalarında Diyalize Başlama Şekli TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Hastalarında Damara Erişim TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Sağkalım & Diyaliz Türü

Prevalan HD Hastalarında Damar Erişim Yolu TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Hastalarında Yüksek Akımlı Diyalizör Kullanımı %

HD Seans Sıklığı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Hastalarında Kt/V Üre ≥1,2 TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Hastalarında Serum Albümin Düzeyi Düşük (<3,5 g/dl) Olanlar % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Sistolik Kan Basıncı DOPPS 5 (2012,2013) Patient Percentile 95th 75th mean 25th 5th DOPPS 5 (2012,2013)

HD Hastalarında HT Oranları % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Hematolojik Laboratuvar Verileri Parameter Turkey Europe North America Japan Hemoglobin, g/dL 11.5(2.3) 11.3(2.4) 10.9(2.0) 10.5(2.1) Ferritin, ng/mL 771 [466,1114] 407 [234,651] 670 [361,980] 60.0 [28.0,143.3] TSAT (%) 33.9 (27.6) 27.5 (21.3) 29.4 (19.1) 23.4 (21.0) Albumin, g/dL 4.00 (0.65) 3.73 (0.86) 3.74 (0.72) 3.69 (0.72) C-reactive protein (CRP), mg/L 9.10 [3.20,31.00] 6.00 [3.00,14.70] - 1.20 [0.50,3.90] DOPPS-TR verisi;2012-2015

Anemi Tedavisi Parameter Turkey Europe North America Japan ESA 57% 86% 83% 88% Oral iron 0% 1% 8% 4% ESA type Epoetin 43% 54% 78% 33% Darbepoetin 44% 39% 22% Pegylated epoetin beta 13% Subcutaneous ESA use 85% 10% 7% 3% Epoetin dose equivalent, U/wk 8000 [4800,10800] 6000 [4000,10667] 7500 [4000,14400] 4000 [2667,6667] IV iron type Sucrose only 99% 55% Gluconate only 30% 18% Dextran only Other 12% 2% 100% IV iron dose, mg/month 181[72,326] 217[145,435] 217[145,406] 116[58,174] DOPPS-TR verisi;2012-2015

HD Hastalarında ESA Kullanımı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Hastalarında Demir Kullanımı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

KBH-KMH Laboratuvar Verileri Parameter Turkey Europe North America Japan Phosphorus, mg/dL 4.70(2.17) 4.87(2.64) 5.08(2.43) 5.43(2.48) Total calcium, mg/dL 9.14(1.40) 8.96(1.32) 8.92(1.12) 8.82(1.31) PTH, pg/mL 321[173,535] 241[129,442] 323[198,519] 118[61,190] Albumin, g/dL 4.00(0.65) 3.73(0.86) 3.74(0.72) 3.69(0.72) DOPPS-TR verisi;2012-2015

Hemodiyaliz Hastalarında PTH Düzeylerinin Dağılımı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verisi-2014

Prevalan HD Hastalarında PTH Düzeyleri TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Prevelan HD Hastalarında Hepatit Serolojisi TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Yaşam Kalitesi Parameter Turkey Europe North America Japan Physical component summary (PCS) score 39.9(16.6) 35.2(18.5) 35.1(18.8) 42.6(17.8) Mental component summary (MCS) score 41.4(18.5) 43.7(20.9) 47.1(20.1) 45.1(19.8) Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) 10.9(9.7) 10.2(10.6) 8.14(9.68) 9.36(10.14) CES-D > 10 (depressive symptoms), % 55% 45% 29% 38% DOPPS-TR verisi;2012-2015

Hemodiyalizde Kalite Sorunları Son yıllarda yıllık mortalite oranlarında yükselme olmuştur Acil koşullarda HD başlama oranları artmıştır Farkındalığın düşük, nefrologa geç yönlendirme sonucunda KBH Evre 4 sıklıkla ıskalanmaktadır İnsidan HD olgularında kateter kullanımı yüksektir. Prevalan HD olgularında AVF oranlarında gerileme vardır HD dozlarında azalma ve diyaliz yeterliliği göstergelerinde bozulma eğilimi vardır Volüm kontrolündeki yetersizlik nedeniyle HT oranı hâla yüksektir PTH düzeyleri yıllar içinde giderek artmaktadır Hepatit serolojilerinde küçükte olsa artış söz konusudur

Geri-ödeme ve Maliyet Analizi

ENFLASYON ((TÜFE+ÜFE)/2) Geri-ödeme ve Maliyet* YILLAR MALİYET GERİ ÖDEME ENFLASYON ((TÜFE+ÜFE)/2) ENFLASYONA GÖRE 2008   138,00 2009 163,40 6,23 146,60 2010 164,10 145,00 7,73 148,67 2011 163,50 11,89 166,34 2012 167,40 4,31 173,51 2013 177,60 7,19 185,99 2014 175,90 155,00 7,27 199,51 2015 185,00 160,00 7,26 213,99 *: DiaDer

Geri-ödeme ve Maliyet* *: DiaDer

Farklı Ülkelerde Diyaliz Hizmetleri için Haftalık Geriödeme Rakamları (USD) Belçika Almanya Hollanda İngiltere Fransa ABD Ontario, Kanada b Hastane HD 1608 675–1131d 1668 744 1364d 689 745 Ev HD 1045 675 1246/1905c 816 385 SAPD 985 1077 1126 502 718 636 APD 612 925 733 J Am Soc Nephrol 23: 1291–1298, 2012

Hasta Taşıma / Yiyecek İkramı Diyaliz Merkezleri tarafından yapılan diyaliz tedavisinin ayrılmaz parçaları olan hasta taşıma Tedavi esnasında verilmek zorunda kalınan yiyecek ikramı SUT diyaliz geri ödeme tedavi paketine dahil değildir Dolayısıyla bu hizmetlerin ücreti diyaliz merkezlerine ödenmemektedir

HD Sorunlarının Çözümüne Yönelik Öneriler-1 Evre 4 KBH ında hastaların nefrologa yönlendirilmeli ve RRT için hazırlık yapılmalıdır Evre 5 de RRT si gerekir, uygun tedavi çok yönlü değerlendirme ile seçilir (Böbrek transplantasyonu (BTX)> diyaliz) Diyaliz yöntemlerinin (hemodiyaliz ve periton diyalizi) kendine özgü avantaj ve dezavantajları her hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır Sağkalım oranı yüksek, morbiditesi ise düşük olan tedavi modalitelerini (Ev Hemodiyalizi, nokturnal HD, kısa günlük diyaliz) yaygınlaştırmalıyız Bilinçli den kasıt AVF ün AVG e üstün olduğuna inanan bir Dr ekibi

HD Sorunlarının Çözümüne Yönelik Öneriler-2 Hastalarda damar yolunu koruma bilinci oluşturulmalı ve hedef damara erişim yolu, AVF olmalıdır Kateterden kaçınılmalıdır. Tünelsiz kateter kullanılacaksa subklavian ven kullanılmamalıdır Diyaliz yeterliliğinden, metabolik ve volüm kontrolünden taviz verilmemelidir. Kaliteli diyalizin bir bedeli vardır. Enflasyona göre gerçek maliyet analizine dayanan geri ödeme modeli uygulanmalıdır PD tedavisinin teşvik edilmeli ve desteklenmelidir BTx sayısında artışa rağmen gereksinimi karşılamaktan uzaktır. Kadavra organ bağışı ve BTx düşüklüğü en önemli sorundur. Çok sektörlü yaklaşım geliştirilmelidir KBH önleme ve kontrol programını hayata geçirmeliyiz Bilinçli den kasıt AVF ün AVG e üstün olduğuna inanan bir Dr ekibi

BHÖK Programının Bileşenleri Birinci basamak (primer önleme); KBH gelişiminin önlenmesi İkinci basamak (sekonder önleme); KBH nın erken tanısı, progresyonunun yavaşlatılması ve komplikasyonlarının kontrolü Üçüncü basamak (tersiyer önleme); son evre KBH hastalarında en uygun tedaviyi sunmak, morbidite ve mortalitenin azaltılması)

KBH Önleme ve Kontrol Programı Primer önleme Sekonder önleme Tersiyer önleme KBH KBH risk faktörleri 1 2 3 Normal 4 5 RRT

Teşekkürler