Doç.Dr. Cem Atabekoğlu A.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. ABORTUSLAR Doç.Dr. Cem Atabekoğlu A.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

20.ci gebelik haftasından önce, 500 gramdan az embriyo veya fetus ve eklerinin tam veya kısmi olarak uterus kavitesinin dışına atılması olayına “Abortus” denilmektedir. (WHO) Düşüğün biyolojik açıklaması ise dış şartlarda yaşama ve yaşatılabilme özelliklerini kazanmamış embriyo veya fetusun ve eklerinin gebelik sırasında kaybı veya uterus dışına atılması şeklinde tanımlanabilir. 1997’de Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO)’nın kabul ettiği aşağıdaki standart tarif düşük için günümüzde kabul görmektedir. 20.ci gebelik haftasından önce, 500 gramdan az embriyo veya fetus ve eklerinin tam veya kısmi olarak uterus kavitesinin dışına atılması olayına “Abortus” denilmektedir.

Gebelik tanısı almış post implantasyon dönemi sonrası düşük sıklığı %15 civarındadır. Spontan abortusların etyolojilerinde %50 kromozomal anomaliler yer almaktadır. 8 haftalık gestasyonunu tamamlamış 14-16 hf’lar arası gebeliklerin sadece %3’ü düşükte sonlanmıştır.

Klinik Sınıflandırma: A-Spontan abortus B-Kriminal C-Septik abortus D- Terapötik abortus E- Habituel abortus

Septik abortus: Spontan veya kriminal olsun düşük sırasında intrauterin enfeksiyon görülür ise bu terim kullanılır. Daha ziyade istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması hallerinde karşımıza çıkmaktadır. Sosyoekonomik durum iyi olmadığı, kontrasepsiyonun uygulanamadığı bölgelerde sık görülür.

Semptom olarak yüksek ateş, pis kokulu akıntı-kanama, uterusta hassasiyet ve karın ağrısı vardır. Öykü tanıya yardımcıdır. Kriminal abortusa ait servikal travmalar spekülüm muayenesinde izlenebilir. Anne kayıplarının önemli bir sebebini oluşturmaktadır.

Terapötik abortus: Oluşmuş gebelik annenin veya fetusun sağlığını tehdit ediyorsa veya zedelenmiş malforme bir fetusun dünyaya gelmesi istenmiyor ise zorunlu olarak gebeliğin hekim tarafından sonlandırılması halidir. 11-20 Hf.’da sonlandırılması gereken gebelikler için Sağlık Bakanlığının “tıbbi zorunluluk halinde gebeliğin sonlandırılması” adlı tüzüğüne uyularak gebeliğin sonlandırılmasını gerektiren şartlara riayet edilerek heyet raporu tanzim edilir, sonra tahliye gerçekleştirilir.

Habituel abortus Ardarda 3 veya daha fazla spontan düşüğün gerçekleşmesine verilen isimdir. Kadın 35 yaş ve üzerinde ise 2 düşükten sonra bu grup içinde değerlendirilmelidir. Düşük sayısı arttıkça canlı çocuk doğurma şansı azalır!!!

Klinik seyir olarak sınıflandırma: 1- Düşük tehdidi: 2- Abortus insipiyens: 3- Abortus servikalis: 4- Abortus kompletus: 5- Abortus inkompletus: 6- Missed abortus:

Abortus imminens (Düşük tehdidi) Önlenebilir düşük. Bu grupta gebelik devam ediyordur, fetus veya embriyo canlıdır.

Abortus insipiyens: Yoluna girmiş düşük durdurulamayan düşük. Embriyo veya fetus uterusta yerleşmiş olduğu implantasyon bölgesinden ayrılmış ve yaşamını kaybetmiştir. Gebeliğin devam etme şanşı yoktur.

Abortus kompletus: Fetus ve eklerinin total olarak uterus kavitesinden atılması halidir. Uterus kavitesi boşalmıştır. Erken gebeliklerde ilk 6-8 hf. gebeliklerde rastlanabilir. Gebelik yaşı büyüdükçe spontan abortus kompletus şansı azalır.

Abortus inkompletus: Tam olmayan düşük. Fetus ve eklerinin bir kısmının uterus kavitesi dışına atılıp bir kısmının (amnion zarları, trofoblast, plasenta kordon gibi) ise kavitede kaldığı durumdur. 10 hf ve üstündeki büyük gebeliklerde sık rastlanır.

Missed abortus: Uterus içinde embriyio veya fetusun 4 hf. veya daha fazla ölü olarak kalması haline verilen isimdir. Fetus ve ekleri dışarı atılmadan önce intrauterin fetal ölümün üzerinden nekadar uzun zaman geçerse kanama problemleri (hipo veya afibrinojenemi) ve tahliye esnasında ciddi zorluklarla karşılaşma şansı da bir o kadar artmaktadır.

1- Subklinik abortus (kimyasal gebelik): Düşük olayı fekondasyonu takip eden günlerde gerçekleşir. Kadın çoğu kez gebe olduğunun dahi farkında değildir. Ancak hassas gebelik testleri bHCG uygulanılırsa adet öncesi devrede tanı konulabilir. 2- Erken abortus: İlk on hafta içinde gerçekleşen düşüklerdir. 3- Geç abortus: 11-20 haftalar arasında olagelen düşük vakalarıdırlar.

ETYOLOJİ I- Embriyo ve fetusa ait kromozomal anomaliler: Spontan düşüğe en çok neden %50 ilk trimesterde, %20 ikinci trimesterde kromozomal anomalilerdir, Tekrarlayan düşüklerde genetik bozukluklar içinde birinci sırayı translokasyonlar alır.

Otozomal trisomiler spontan abortuslarda %52 16. kromozomda görülen oldukça fatal bir kromozom anomalisidir ve yeni doğanda görülmemektedir. 21 ve 22. kromozomdaki trizomiler 2. sırada yer almaktadır. Yeni doğanda 21. trizomiye rastlanması sebebiyle fatal değildir. Trizomi oluşumunda esas patoloji birinci mayoz bölünme esnasında ki homolog kromozomların ayrılmamasıdır.

Trizomilerden sonra monozomilerin de düşük etkeni olabileceği unutulmamalıdır. X0 Turner sendromlu fetusların düşükle sonuçlanacağı gibi yeni doğanda da rastlanabileceği bir gerçektir. Düşük sebepleri arasında daha az olarak triploidi teraploidi, pentaploidi gibi sayısal kromozomal bozukluklar ve aneploidiler yer almaktadır.

II- Maternal faktörler: A- Enfeksiyonlar: B- Genital sisteme ait patolojiler: C- Endokrin bozukluklar D- Beslenme bozuklukları ve toksik nedenler: E- İmminolojik faktörler F-Trombofili

Enfeksiyonlar: Annenin geçirmiş olduğu bütün akut ve sistemik enfeksiyonlar genel septisemi yüksek ateş yaparak uterus aktivitesini arttırıp, protein C aktivitesini azaltarak düşüğe neden olabilirler. pnömoni, tifo, pyelonefrit, apendisit, safra kesesi iltihabı. Ancak bu tip bakteriyel viral hatta paraziter hastalıklar tek bir düşükten sorumludurlar. Gebelik esnasında geçirildiğinde bakterilerin toksinleri veya bakteri ve virüslerin kendileri plasentayı geçerek fetüsün ölümünü ve abortusunu sağlamaları mümkündür.

Viral enfeksiyonlar da düşüklerde etken olup erken devrede, plasentayı geçerek fetusa ulaşır ve konjenital malformasyonlara neden olurlar. kızamıkcık, CMV, influenza, herpes simplex, kızamık, epstein bar virus, parvovirus

Genital organ anomalileri: Genel populasyonda mullerien anomali görülüş sıklığı %0.1-0.5 civarında iken tekrarlayan düşüklerde %10-14 gibi yüksek oranlarda rastlanılmaktadır. Mullerien anomali Uterusun intramural fibromyomları, İntrauterin adezyonlar, ileri derecede retroflex uteruslar beslenme bozukluğu ve inkarserasyon yaparak düşük nedeni olabilirler.

2-Anatomik faktörler

Servikal yetmezlik: Normal gebelikte serviksin orifis internası azami 4-5 milimetrelik açıklıkta olup gebelik boyunca kapalı kalarak embriyo veya fetusu dış ortama karşı koruyucu görevini sürdürür. Serviks boyu  2.5 cm ve orifis interna genişliği 10 mm’nin üstünde ise servikal yetmezliğinin olabileceği ve geç devre düşüklere sebep olabileceği hatırlanılmalıdır.

ENDOKRİN BOZUKLUKLAR: Tiroid fonksiyon bozuklukları da düşükler de önemli etkendirler. Özellikle tekrarlayan düşüklerde mutlaka troid fonksiyonları araştırılmalıdır. Hipertroidi durumlarında genellikle infertilite gerçekleşirken hipotrioidi hallerinde tekrarlayan düşüklere sık rastlanılmaktadır. Diabetik kontrolün yeterli olmadığı hallerde de düşük olaylarının sıklıkla gerçekleşebileceği bilinmektedir. Diabet ne kadar kontrolsüz ise o kadar erken gestasyonel yaşda düşük olabilir.

Beslenme bozuklukları ve toksik nedenler: Folik asit, çinko, methionin eksikliğinin gebelikte dikkatlice araştırılmasını gerekmektedir. Beslenme eksikliği DNA ve RNA bozukluklarına yol açarak desidual damarlarda kanama ve zigotta beslenme bozukluklarına yol açarak düşük nedeni olabilmektedir.. Bunlara ilaveten protein eksikliği C, P, K vitaminleri ve ağır anemilerde düşük insidansını arttırabilmektedir.

Çevresel faktörler Toksik madde inhale eden ameliyathane çalışanları, çevre kirliliği fazla olan yerlerde yaşayanlar, sigara ve alkol’ü aşırı kullananlar, 5 rad üzeri radyasyon alanlar, kurşun ve civa zehirlenmeleri geçirenler, tholidamit ve anti kanserojen ilaçları kullanmak zorunda kalan gebelerde Cerrahi yaklaşımlar mecbur kalınmadıkça gebelik dışı dönemde yapılmalıdırlar.

İmmünolojik ve trombofilik faktörler: Normal gebelikte blastokist, trofoblast ve desiduadan kaynaklanan immünosüpresif faktörler ve bloke edici antikorlar sayesinde fetal antijenler maternal immün sistem tarafından tanınmamaktadır.

Trombofilik bozukluklarda etken antifosfolipid antikorlar ve otoantikorlardır. Lupus antikoagülan Antikardiolipin Fk V Leiden mutasyonuna bağlı aktive protein C rezistansına ek olarak antitrombin III, Fk XII protein C ve S eksikliklerinde, gebeliğinde getirdiği trombotik etkiden dolayı fetal kayıp oranları ve ölü doğumlarda artış izlenmektedir

Klinik Bulgu ve Semptomlar Sıkça görülen üç semptom kanama pelvik ağrı düşen parçadır.

Düşük tipi Vaginal Muayene bulgusu Serviks Gebelik Testi Kanama Ağrı Düşen Parça USG bulgusu FHR Abortus imminens Gestasyonel yaş ile uyumlu Kapalı +  Yok Gebelik yaşı ile uyumlu bulgular Var Abortus insipiyens Serviks ağzında gebelik mahsulü ele gelir Açık - ++ +++ Kavite düzensiz Abortus servikalis Uterus fundusu boş, serviks Olabilir Kavite Düzensiz Abortus inkompletus Uterus küçülmüş Boş Abortus kompletus Uterus küçülmüş NGB Düşmüş bitmiş Kavite boş ve ufak uterus Missed abortus Gestasyonel yaşa göre ufak uterus Yalancı pozitif olabilir Boş kese

Ayırıcı tanı dış gebelik, gestasyonel trofoblastik hastalıklar, servikal erozyon, servikal polip, vajene doğmuş myom, kanama bozuklukları, alt genital sistem özellikle servikse ait malignitelerin olabileceği hatırlanmalıdır.

Laboratuvar HCG progesteron seviyelerinde Kan tablosu Ultrasonografik bulgular

Komplikasyonlar Missed abortuslarda hipo veya afibrinojeniye bağlı fazla kan kaybı sonucu şok, akut tubuler nekroz, karaciğer yetmezliği, intravasküler koagülopati olabilir. Septik olaylar Uterus perforasyonu, komşu organ yaralanmalarına (mesane, rektum-barsak) rastlanabilinir. Tromboflebit, Septik emboli, Salpenjit, endometrit, Endometrial kavitede şinesi sıklıkla görülebilen komplikasyonlar olup, son sekonder sterilite ile hastayı izlemek gerekebilir.

TEDAVİ Abortus imminens (Önlenebilir düşük): Hasta yatak istirahatine alınır, sedatize edilir, koitus yasaklanır. Konstipasyon varsa laksatifler eklenir. Kanama, bHCG, progesteron, USG bulguları ile takip edilir. Corpus luteum yetmezliği veya progesteron eksikliği tesbit edilirse tedaviye progesteron preparatı eklenmelidir.

Diğer tip (kaçınılmaz) düşükler: Abortus insipiyens, abortus inkompletus, abortus servikalis ve missed abortusta uterusun boşaltılması

Missed abortuslarda Missed abortus tanısı gerçekleştiğinde fibrinojen ölçümü yapılmalı sonra uterus tahliyesine karar verilmelidir. Fibrinojen eksikliği varsa önceden temini gerekecektir.

Septik abortus ve septik şokta tedavi: Hasta hemen hospitalize edilir, Uygun mayi replasmanı yapılır. Geniş spekulumlu hem aerob hem aneoroblara etkili antibiyotik kombinasyonlarına başlanır. Mesaneye sonda uygulanıp çıkan idrar takibe alınıp laboratuvar tetkiki için gönderilir. Hastanın genel durumu stabilleşince, ateşi düşüp, volüm ve diürez artınca ve antibiyotik baskısı altında küretaj ile kavitenin boşaltılması gerekecektir. Küretajla genel durum düzelmez septik tablo devam eder, veya apse odakları tesbit edilirse laparotomi ile total histerektomi ve salpenjektomi yapılıp batının yıkanması ve direne edilmesi gerekebilir. Akut renal yetmezlik veya adult respiratuar distres sendromu gelişirse hastanın derhal büyük dializ merkezine nakli gereklidir.

Uterusun yapısal anomalisi: Histeroskop veya laparotomi ile uterin septa çıkarılıp kavite genişletilir. Metroplasti operasyonları sonrası gebelik oranı %75-85’e kadar yükselir.

Servikal yetmezlikte McDonald veya Shirodkar gibi sörklaj operasyonları hem gebelik öncesi hem de gebelikde 11-14 Hf. arası yapılabilir. Daha büyük gebeliklerde infeksiyon riski nedeni ile uygulanmamalıdır.

Metabolik hastalıkların hepsi gebelik öncesi kontrol altına alınmalı sonra yeni bir gebeliğe izin verilmelidir (troid, diabet, hipertansiyon, böbrek hast. ... )

Antifosfolipid antikoru mevcudiyetinde aspirin, prednizon, heparin Bunlar tek tek uygulanabileceği gibi bir kaç ilaç birlikte kullanılabilir.

Luteal faz yetmezliğinde progesteron desteğine gebelik öncesi başlanmalı ve gebeliğin 8-10.cu haftasına kadar devam ettirilmelidir