Dr. Esra ERSÖZ GENÇ

KAYNAKLAR

Sunum planı Giriş Fizyopatoloji Zehirlenmeler ve Klinik Tanı ve Tedavi

GİRİŞ Saf opium, afyon (Palaver somniferous-haşhaş) bitkisinin olgunlaşmamış çiçeğindeki tohumların özünden elde edilen alkaloidlerin karışımıdır.

GİRİŞ Doğal (morfin, kodein-metil morfin) Sentetik (fentanil, meperidin, metadon, pentazosin, propoksifen, tramadol) Yarı‐sentetik (eroin‐diasetilmorfin, hidrokodon, oksikodon, buprenorfin)

GİRİŞ Tıbbı amaçlı kullanıldığında güvenli ve etkili Aşırı dozda toksik intihar, eğlence, çocuklar.. Fiziksel bağımlılık hızlı yüksek

OPİOİD KULLANILIŞ YERLERİ Doku zedelenmesine veya koliklere bağlı akut ağrı Kronik Ağrı Obstetrik analjezi: En tercih edilen ilaç meperidin'dir. Akut myokard infarktusu: morfin ve meperidin. Preanestezik medikasyon: Dengeli anestezi, nörolept anestezi ve nörolept analjezi: Morfin, meperidin ve fentanil, sufentanil ve alfentanil. Akut sol kalp yetmezliği: Morfin Epidural analjezi: morfin Diyare: Suistimal potansiyeli düşük olan kodein, difenoksilat ve loperamid. Şiddetli öksürük: Kodein

FİZYOPATOLOJİ Fizyolojik etkilerini reseptörler üzerinden gösteriyor Adenilat siklazın inhibisyonu Nöron membranındaki voltaja-bağımlı kalsiyum kanallarından hücreye Ca2+girişinin azaltılması Gi proteini aracılığı ile nöron membranındaki K+ kanallarının açılması Bir opioid agonistinin bir opioid reseptörüne bağlanması üzerine, ilgili G proteini aktive edilir. G proteinleri, (A) cAMP üretmek için adenilat siklazın kapasitesini azaltabilir; (B) nörotransmitterleri salmak için sinyali düşüren kapalı kalsiyum kanalları; veya (C) açık potasyum kanalları ve hiperpolarize, dolayısıyla hücre aktivitesini azaltır. Her mekanizma, reseptörün (pre-veya posdinaptik) konumuna ve beyindeki nörona bağlı olarak her reseptör alt tipine bağlanmış olarak bulunmuştur. Alfa2, reseptörlerin (D) benzer etkilere aracılık ettiğini, farklı bir G proteinini (G2) kullandığını unutmayın Adenilat siklaz / cAMP (A). Adenilat siklaz aktivitesinin Gi tarafından engellenmesi veya Go, inhibitör mü reseptörleri tarafından başlatılan postsinaptik sinyal iletiminin klasik mekanizmasıdır. Bununla birlikte, aynı mekanizma delta veya kappa reseptörlerini taşıyan hücrelerde de tespit edilmiştir. Adenilat siklaz ile cAMP üretiminin aktivasyonu, daha sonra protein kinaz A'nın aktivasyonu ile birlikte, çok düşük dozlu opioid agonistlerine maruz bırakıldıktan sonra ortaya çıkar ve eksitatör, antianaljezik etkiler üretir. Kalsiyum kanalları (B). Presinaptik mu reseptörleri sıçan serebral korteks hücrelerinin sinir terminallerinden norepinefrin salınımını inhibe eder. Adenilat siklaz, bu reseptörlerin modülatörü gibi görünmemektedir, çünkü norepinefrin salınımının inhibisyonu, çeşitli yöntemlerle hücre içi cAMP düzeylerini arttırarak arttırılmamıştır. Bununla birlikte, opioid kaynaklı blokaj, ya kalsiyum iyonoforları tarafından indüklenen artmış hücre içi kalsiyum seviyeleri tarafından engellenir, bu da kalsiyuma membran geçirgenliğini arttırır veya hücre dışı kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak. Bu, muhtemelen bir Go proteini aracılığıyla, opioid kaynaklı N-tipi kalsiyum kanallarının kapanması için bir rol teşkil eder. Intraterminal kalsiyum konsantrasyonlarının azalması, nörotransmitter yüklü veziküllerin terminal membrana bağlanmasını ve içerikleri serbest bırakmasını önler. Dopamin içeren sinir terminalleri, opioid reseptörleri olan asetilkolin taşıyan nöronlarda olduğu gibi, inhibitör kappa reseptörleri ile benzer bir ilişkiye sahip gibi gözükmektedir. Potasyum (K) kanalları (C). Genellikle Gi veya Go tarafından aracılık edilen bir potasyum kanalı vasıtasıyla iletkenlik artışı, azaltılmış nöronal eksitabilite ve membranın hiperpolarizasyonu ile sonuçlanır. Alternatif olarak, protein kinaz A aracılı redüksiyon, membran potasyum iletkenliğindeki nöronal eksitabiliteyi arttırır

FİZYOPATOLOJİ µ‐ Mü‐ analjezi, bradikardi öfori, solunum depresyonu, sedasyon, miyozis, bağımlılık Κ‐ Kappa‐ sedasyon δ‐ Delta‐ periferik analjezi, Solunum depresyonu sedasyon, disfori Σ‐ Sigma‐ halüsinasyon,

FİZYOPATOLOJİ Fizyopatoloji Çoğu hepatik konjugasyon yolu ile metabolize edilir. Karaciğer hastalığı olanlarda etki süresi uzar. Böbrek yetmezliği de ilacın veya aktif metabolitlerinin birikimine yol açabilir. Bazı opioidlerin (propoksifen, fentanil) yağda çözünürlüğü fazladır.

FARMAKOKİNETİK GİS ve solunum mukozasından kolay emilir. Dermal‐ 2‐4 saat PO‐ 90 dk İM‐ 30‐45 dk İV‐ 10 dk Nazal‐ 10‐15 dk sonra max değere ulaşır

1. MORFİN, KODEİN VE YARI SENTETİK TÜREVLERİ 10-15 mg dozunda intramüsküler veya subkutan Terapötik bakımdan en önemli etkisi analjezidir. öfori, hareketlerde azalma ve sedasyon En önemli yan tesiri solunumu depresyonu Güçlü bir antitusif bulantı ve kusma , miyozis Hipotansiyon ve hipotermi

KODEİN : Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda Oral yoldan tek başına veya narkotik-olmayan analjezikle kombine Düşük dozlarda antitusif Hidromorfon ve oksimorfon: Morfinden gravimetrik bakımdan daha güçlü analjezikler. Pantapon (Papaveretum): Opyum alkaloidlerinin konsantre bir şekilde içeren bir alkaloid mikstürüdür. Heroin: Bağımlılık yapma potansiyeli morfininkinden daha fazladır.

2. SENTETİK AGONİSTLER MEPERİDİN (Petidin) Doğum ağrılarını, uterusun kontraksiyon kuvvetini düşürmeden geçirmesi, doğum süresinde uzama yapmaması, oksitosik ilaçların etkisini azaltmaması nedeniyle obstetrikte tercih edilir. Fentanil, sufentanil ve alfentanil: Gravimetrik etki güçleri en yüksek olan opioid analjeziklerdir

Difenoksilat ve Loperamid, sadece antidiyareik olarak kullanılırlar. METADON Morfinden en önemli farkı tesirinin daha geç başlaması, uzun sürmesi, oral ve parenteral dozlarının biribirine daha yakın olmasıdır. 15-20 mg oral metadon, 10 mg parenteral morfin ile aynı etkide analjeziktir. Opioid bağımlılarında bu ilaçların kesilmesine (detoksifikasyona) hazırlama amacıyla uygulanan metadonla idame programı'nda kullanılır.

Dekstromoramid: Narkotik analjeziktir. Levometadil asetat (LAAM): Metadonun etkisi daha geç başlayan ve daha uzun süren türevidir. Bir tek dozunun etkisi ortalama 72 saat sürer. Dekstropropoksifen (Propoksifen): Analjezik etki gücü bakımından kodein’den yarı yarıya daha zayıftır.

3. AGONİST-ANTAGONİST OPİOİDLER (KARMA ETKİLİ OPİOİDLER) Bu gruptaki ilaçlar opioid reseptörleri üzerinde parsiyel agonist veya bazılarında agonist, diğerlerinde antagonist etkinlik gösteren ilaçlardır.

BUPRENORFİN Mü parsiyel agonisti olduğu için morfinin etkilerini antagonize eder. Morfin ve heroin'in pozitif pekiştirici (keyif verici) etkisini azaltır Metadon idame uygulamasında metadon yerine alternatif ilaç olarak sublingual yoldan kullanılmaktadır. TRAMADOL ( contramal-zaldiar-tramadol) Mü, kappa ve delta reseptörlere eşit derecede ve morfine oranla daha düşük afinite gösterir Morfin bağımlılarına injekte edildiğinde hafif bir yoksunluk sendromuna neden olur. Solunumu deprese etmez. PENTAZOSİN Kappa reseptörler üzerine parsiyel agonist ve mü reseptörler üzerinde antagonist etki yapar. BUTORFANOL NALBUFİN ve NALORFİN

Agonist tipteki ilaçlarla aralarında aşağıdaki farklar bulunur: i) Agonist ilaçlarınki kadar güçlü analjezik etki yapmazlar, ii) Yüksek doz düzeyinde, agonist ilaçlardan daha az solunum depresyonu yaparlar, iii) Analjezik etkileri genellikle spinal düzeyde oluşur, iv) Tek başlarına verildiklerinde analjezik etki ve morfıninkine benzeyen diğer santral etkileri oluştururlar. Morfin uygulanmış kimselerde ise onun etkilerini ortadan kaldırırlar, v) Sık olarak öfori yapmazlar, oldukça sık disfori ve psikotomimetik yan tesirler yaparlar, vi) Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma potansiyelleri daha zayıftır. vii) Agonist tipteki opioidlere fiziksel bağımlılık kazanmış kimselere uygulandıklarında, yoksunluk sendromu oluştururlar, viii) Bazıları sigma reseptörler üzerindeki agonist etkinlikleri nedeniyle, özellikle yüksek dozda psikotomimetik yan tesirler oluşturabilirler.

Zehirlenmeler - Klinik solunum baskılanması akciğer ödemi, bronkospazm, bağırsak seslerinde azalma ve ileus, karaciğer yetmezliği, akut böbrek yetmezliği, kas spazmı bilinç değişikliği, koma ve konvülsiyon, kişilik değişiklikleri, huzursuzluk, uyuşukluk, bulantı, kusma, iştahsızlık, baş dönmesi, inme, miyozis, hiper ve hipotermi, hipoglisemi, hipotansiyon, ritim bozukluğu, bradikardi

Tanı ve klinik Tanı ve klinik 3 ana işaret: Simetrik ve miyotik pupil Solunum depresyonu Koma Ölüm solunum depresyonu sonucu olur.

Tanı ve klinik Tanı

OPİOİD ANTAGONİSTLERİ NALOKSON Tam bir antagonisttir. Mü, kappa ve delta reseptörlerin hepsini bloke eder. Morfin ve benzeri analjeziklerin yaptığı etkileri antagonize eder. Etki süresi kısa / dozları 20-60 dakikada bir tekrarlanır. Mutad dozda (2 mg) kullanıldığında belirgin bir yan tesir yapmaz. Bağımlılık ve tolerans oluşturmaz. Uluslararası kontrole tabi değildir.

Yetişkinlerde 13 pg / kg'lık bir nalokson dozu mevcut opioid reseptörlerinin yaklaşık% 50'sini kaplar. Naloksonun etki süresi agonistin dozuna, naloksonun doz ve yoluna ve agonizin ve naloksonun yok edilmesi oranına bağlıdır. Nalokson, karaciğer tarafından metabolize olur. Eliminasyon yarılanma ömrü yetişkinlerde 60 ila 90 dakika, yenidoğanlarda ise yaklaşık iki ila üç kat daha uzundur. Çeşitli uygulama yollarıyla etki başlangıcı aşağıdaki gibidir: IV 1-2 dakika; SC yaklaşık 5.5 dakika, intralingual 30 saniye; Burun içi, 3-4 dakika; Inhalasyon, 5 dakika; Endotrakeal, 60 saniye; İM, 6 dakika

Tedavi

Tedavi Tedavi Naloksan Doz ve Veriliş Yolu İ.V yetişkinde 0,4-2 mg verildikten sonra, 2-3 dakika aralıklarla 10 mg’a kadar çıkılabilir. Opioid bağımlısı olduğundan kuşkulanılan hastalarda yoksunluk sendromu oluşabileceğinden naloksonun küçük dozları (0,05 mg) ile tedaviye başlanır.  İnfüzyon dozu: IV 0,4-0,8 mg/saat serum fizyolojik ya da % 5′ lik dekstroz içinde istenilen etki görülünceye dek verilir. Diğer bir yöntem hastayı uyandırmak için gerekli dozun üçte ikisinin hesaplanarak saatte bir uygulanmasıdır. ** Naloksonun etkisi 1-2 dakika içinde başlar 1-4 saat sürer, antidot etkin dozu 1-2 saatte kaybolduğundan hasta tekrar sedasyona girebilir. Uzun yarı ömürlü, yavaş salınımlı ya da paket (prezervatif ve benzeri) içinde yutulmuş opioidlerin etkilerinin geri çevrilmesinde nalokson dozlarının yinelenmesi gerekebilir.

Tedavi Opioid zehirlenmesi düşündüğümüz bir hastada: Dekontaminasyon – Aktif kömür- Tüm vücudu kontrol et (blister? patch?) Body packer ise acil cerrahi (tüm bağırsak yıkama -) Antidot: Naloksan Solunum arrest ile gelen hastada opioid toxikasyonu şüphesi varsa Naloksan hemen uygulanmalıdır.

Opioid çekilme sendromu

Opioid çekilme sendromu Kronik kullanımda opioid reseptörlerinin down‐ regülasyonu Son alımdan 6‐12 sa sonra Naloksan sonrası 30 sa içinde Anksiyete, lakrimasyon, burun akıntısı, terleme, kusma, ishal, karın ağrısı Tedavi semptomatik Metadon, buprenorfin* ( Detoksifikasyon için)

KIRMIZI BAYRAKLAR Hasta yanlışlıkla alkollü gibi değerlendirilebilir Eşlik eden kafa travması, intoksikasyon ya da diğer hastalıklar Akut intoksike hastanın uygunsuz şekilde taburcu edilmesi Alım sonrası 6 sa semptomatikse Naloksan uygulanımı sonrası 4 sa asemptomatikse Taşıyıcıda tam eliminasyon sağlandıysa

KIRMIZI BAYRAKLAR Havayoluna zamanında müdahale edilmemesi Diğer nedenlerin değerlendirilmemesi Kafa travması SVO Opioid bağımlılarda/onkoloji hastalarında “opioid kesilme sendromunun” düşünülmemesi

Teşekkürler…