ARTER KAN GAZI İNCELEMESİ Dr.Mustafa TOSUN

AKG Endikasyonları Respiratuar ve Metabolik asidoz ve alkalozun tanısı ve takibi Solunum yetmezliğinin tipinin saptanması Verilen tedavinin etkinliğinin belirlenmesi Oksijen tedavisinin endikasyonu ve takibi - Ani gelişen ve sebebi açıklanamayan dispne sebebinin araştırılması

ARTER KANI ALIRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR Enjektör iğnesi steril olmalı Enjektör ve iğne en az 0,1 ml heparinle yıkanmalı Palpabl arterde dolaşım kontrolü* Deri sterilizasyonu Damara girdikten sonra piston çekilmemeli Enjektörde hava kabarcığı olmamalı İğnenin ucu kapatılmalı Hızla laboratuvara ulaştırılmalı

ARTER KAN GAZI ALMA KOMPLİKASYONLARI Hematom Hava veya kan embolisi İnfeksiyon Vasküler travma yada oklüzyon Vazovagal cevap Arteriel spazm

ARTER KAN GAZI KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ Anaerobik koşullar Antikoagulanlı injektör 2-4 ml kan Hemen analiz İdentfikasyon (Fİ02, Ventilatör) Kalibre edilmiş cihaz

İnvaziv Kan Gazı Ölçümleri Tercih sırası; radial, brakiyal, femoral ve ulnar arter. Radial arter; -Ulnar arter ile geniş kollaterallere sahip -Yüzeyel,palpasyonu kolay -Kompresyonu kolay sağlanır -Venöz kan alınma olasılığı azdır. Brakial arter; -Median sinire yakın -Kollateral damarları yok

Radial arterden ponksiyon yapmadan önce Allen testi yapılmalıdır.

Teknİk

Noninvaziv Kan Gazı Ölçümleri 1) Pulse oksimetre; - Ölçülen parametre; SaO2 - Satürasyon ± 5 yanılmayla ölçülür. - SaO2< %75 veya > %95 olduğunda duyarlılığı azalır. Endikasyonları: * Uzun süreli 02 tedavisinin değerlendirilmesi * Eksersiz testi esnasında monitörizasyon * Uyku-apne sendromu tanısında gece monitörizasyonu * Evde gündüz ve gece monitörizasyonu * Uçuşa uygunluk testi için (%15 Fi02 solurken değerlendirme) * Çocuklarda seri ölçümler gerektiğinde veya arter kan gazı yerine

Pulse oksimetre ölçümlerinin kısıtlılığına yol açan nedenler Etkileşen maddeler Karboksihemoglobulin (COHb) Methemoglobulin (MetHb) Tırnak cilası, oje ve kına Etkileşen faktörler Hareket artefaktı Parlak ışık Hipotansiyon, düşük perfüzyon Hipotermi Vazokonstriktör ilaçlar Koyu cilt pigmentasyonu

Noninvaziv Kan Gazı Ölçümleri 2) Kan gazlarının transkutanöz monitörizasyonu Kullanılan elektrodlar deri yüzeyini 43-45 ºC’ye kadar ısıtırlar. Oluşturulan hiperemi derideki kapiller akımın arteriyelize olmasını sağlar. Neonatal periyodda kullanıma daha uygun, Yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde tercih edilebilir. 3) Kapnografi Ekspire edilen havadaki CO2’nin infrared analizörü veya spektrometre aracılığı ile monitörizasyonu sağlanır. Daha çok ameliyat anında ve YBÜ’lerinde kullanılır.

ARTER KAN GAZLARININ YORUMLANMASI 1. Oksijenlenmenin değerlendirilmesi : PaO2, SaO2 2. Ventilasyonun değerlendirilmesi : PaCO2 3. Gaz alışverişinin değerlendirilmesi : P(A-a)O2 4. Asit- baz dengesinin değerlendirilmesi: a)Genel değerlendirme b) Primer asit baz bozukluğunun değerlendirilmesi: pH c) Kompanzasyonun değerlendirilmesi: PaCO2, HCO3 d) Asit-baz bozukluğunun değerlendirilmesi (akut- kronik, basit-mikst )

Tanımlar: Asidemi: Ekstrasellüler sıvı pH’nın düşmesi (pH< 7.35 ) Alkalemi: Ekstrasellüler sıvı pH’nın artması (pH>7.45) Doku düzeyinde bozukluklara neden olan plazma H+iyonu konsantrasyonunun artmasına asidoz,azalmasına alkaloz denir. Arter kanında oksijen parsiyel basıncının azalmasına hipoksemi, dokulara giden O2’nin azalmasına hipoksi denir. Hafif: 60-80 mmHg Orta: 40-60 mmHg İleri: <40 mmHg Arteriyel kanda karbondioksit basıncının artmasına(PaCO2>45 mmHg) hiperkapni denir.

NORMAL DEĞERLER pH: 7.40(7.35-7.45) Pa02: 90 mmHg (80-100) SaO2: %92 ve üzeri (Çocuklarda %95 üzeri olmalı) PaC02:40 mmHg (35-45) Std HC03: 24 mEq/L (22-26) BE: –2, +3 mmol/L

OKSİJENİZASYON 159 mmHg 150 mmHg Oda havası Üst solunum yolları Alveol içi Arter kanı 40 mmHg Karışık venöz kan 18 mmHg Mitokondri

Hipoksi: Dokulara yetersiz oksijen verilimi 1. Hipoksemik hipoksi 2. Dolaşımsal hipoksi 3. Anemik hipoksi 4. Histotoksik hipoksi 5. Oksijen afiniteli hipoksi

Hipoksemi nedeni nasıl belirlenir? Alveolo- arteriyel oksijen gradienti,P(A-a); Hipokseminin nedenini belirler. PAO2 = (760- 47) x FiO2-(1.25 xPaCO2) P(A-a) O2=PAO2 - PaO2 Normal değeri; 5-15 mmHg Yaşa göre beklenen P(A-a)O2= 2.5 + [0.21xyaş]

Hipoksemi nedenleri: 1) Hipoventilasyon 2) Diffüzyon bozukluğu(en az) 3) Şant 5-Özel durumlar: - İnspire edilen PO2 de azalma - Yüksek rakımda yaşama - O2 kullanımını azaltan sebepler (mitokondrial zehirlenme,CO zehirlenmesi) - Anemi 4-Ventilasyon -perfüzyon eşitsizligi(en sık)

ASİT BAZ DENGESİ Asitler; Solüsyona H+ bırakabilen maddelerdir Kandaki en önemli asit H2CO3’tür Bazlar; kimyasal olarak H+ ile birleşebilen maddelerdir. Vücuttaki en önemli baz HCO3’tür. Kanın asiditesinden sorumlu olan H+ konsantrasyonudur PH Bir solüsyondaki serbest H+ konsantrasyonu pH ile tanımlanır pH’ın fizyolojik sınırı; 6.90-7.80(Yaşam aralığı) Ortalama değeri; 7.40 (venöz kanda Ph 0,02-0,04 daha düşüktür) Asidoz ya da alkalozun kompanse olup olmadığını gösteren tek parametredir. Henderson-Hasselbach eşitliği pH=6.1+log [HCO3] (mEq/L)/0.03xpCO2 (mmHg)

PCO2 (VENTİLASYON) Alveolar ventilasyonu değerlendirmede kullanılan parametre; PaCO2 Normal değerler; - PACO2; 40 mmHg, - PaCO2; 40 mmHg, - PvCO2; 45-47 mmHg PCO2 nin artması respiratuar asidoz, azalması ise respiratuar alkaloz oluşturur.

HCO3 (Bikarbonat) Standart HCO3; Standart koşullarda ölçülen (37 C sıcaklık, PaCO2=40 mmHg) HCO3 Normal değeri 22-26 mEq/L Yalnızca metabolik değişikliklere bağlıdır. Aktüel HCO3; Kanda bulunan gerçek bikarbonat değeridir Vücutta asit-baz dengesinin hem respiratuar hem de metabolik komponenti ile ilişkilidir Artmış değerler metabolik alkalozu, azalmış değerler metabolik asidozu gösterir

BAZ EXCESS(BE) St.HCO3 koşullarında (37 °C’ de ve 40 mmHg pCO2’de) kan örneğinin pH’ sını 7.40’ a getirmek için gerekli olan asit veya baz miktarını verir. Metabolik durumun göstergesidir. Normal değeri; -3 ile + 3 <-3 ise metabolik asidoz >+3 ise metabolik alkaloz

Anyon Gap Asidozun ayırıcı tanısında anyon açığının ölçülmesi önemlidir. Kanda ölçülemeyen anyonların seviyesini gösterir (albümin, diğer anyonik serum proteinleri, fosfat, sülfat, laktat). Anyon Gap = Ölçülen katyonlar – ölçülen anyonlar. AG= Na+ - (Cl- + HCO3-) Normal değeri 9±3 mEq/L’dir. ***18 mEq/L’den fazla ise metabolik asidoz düşündürür, 25 mEq/L’den fazla ise met.asidozu kesinleştirir. AG in beklenen normal değerleri hipoalbuminemili hastalarda düşük olmalıdır.AG plazma albumininin her 1 g/dL düşüşünde 2.5mEq/L azalır. Hipoalbuminemi ve hiperkalemi AG’ i düşürür.

Anyon Gap Hücre dışı sıvıdaki iyonik elemanların bir denge sağlamaları için net toplamları 0 (sıfır) olması gerekmektedir. Bu yüzden anyon ve katyonların konsantrasyonları dengede olmalıdır. Bu dengede, ölçümü mümkün Na,HCO3,Cl ile ölçülemeyen fosfat,sülfat,laktat yer alır. Ölçülemeyen anyonlarla katyonlar arasında şöyle bir denge söz konusu olacaktır. Na+ÖK=Cl+HCO3+ÖA Anyon Gap=Na-(Cl+HCO3)=ÖA-ÖK=12±2

Artmış AA’lı (normokloremik) metabolik asidoz Laktik asidoz Ketoasidoz Son dönem böbrek yetersizliği İntoksikasyonlar (metil ve propil alkol, etilen glikol, salisilat vb) Normal AA’lı (hiperkloremik) metabolik asidoz Diyare İzotonik salin infüzyonu Böbrek yetersizliğinin erken dönemi Asetazolamid Üreteroenterestomi Renal tubüler asidoz

ASİT-BAZ DENGESİ PRİMER ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI Respiratuar Asidoz Respiratuar Alkaloz Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz Pa C02 > 45 ve pH<7,35 Respiratuvar asidoz PaC02 > 45 ve pH> 7,35 Kompanse respiratuar asidoz PaC02 < 35 ve pH> 7,45  Respiratuvar alkaloz PaC02 < 35 ve pH< 7,45  Kompanse respiratuvar alkaloz

RESPİRATUAR ASİDOZ Akut etki Kompanzasyon pH= HCO3- pH = HCO3- PaCO2 PaCO2 Her 10 mmHg PaCO2 için: Akut: HCO3: 1 mEq/lt, pH: 0.08 Kronik:Kompanse (günler): HCO3: 3-4 mEq/lt, pH: 0.03

RESPİRATUAR ALKALOZ Akut etki Kompanzasyon pH= HCO3- pH = HCO3- PaCO2 PaCO2 Her 10 mmHg PaCO2 için: Akut: HCO3: 2 mEq/lt, pH: 0.08 Kronik:Kompanse (günler): HCO3: 5mEq/lt, pH: 0.03

METABOLİK ASİDOZ Akut etki Kompanzasyon pH= HCO3- pH = HCO3- PaCO2 PaCO2 Tam kompanzasyon (> 12 saat): Beklenen PaCO2 = 1.5 x HCO 3 + 8(±2) veya; pH’nın son iki rakamı ± 2 (ör: pH 7.25 PaCO2 25 ± 2)*

METABOLİK ALKALOZ Akut etki Kompanzasyon pH= HCO3- pH = HCO3- PaCO2 PaCO2 Kompanzasyon: Her 1 mEq/lt HCO3  için PaCO2 0.6-0.7 mmHg 

Kural 1 Eğer: pH ve PCO2 aynı yönde değişiyorsa, Ve: pH normal değilse O zaman: Primer bozukluk METABOLİKTİR Bu belirlendikten sonra birlikte respiratuar bozukluk olup olmadığı saptanır.

Örnek verecek olursak, pH = 7.26 PCO2 = 28.5 PO2 = 99.9 HCO3 act = 12.0 HCO3 std = 12.9 Her ikiside aynı yönde ve aşağı olduğu için primer bozukluk metabolik asidozdur.

Diğer örnekte ise, pH = 7.47 PCO2 = 64.3 PO2 = 42.1 HCO3 act = 45.7 HCO3 std = 43.0 Okların yönü her ikisindede aynı ve yukarı doğru olduğu için primer bozukluk metabolik alkalozdur.

Kural 2 Metabolik Asidoz için: Beklenen PCO2 1.5 x HCO 3 + 8(±2) Metabolik Alkaloz için: Beklenen PCO2 0.7 x HCO 3 + 20(±1.5) PCO2 beklenen PCO2’den küçükse birlikte respiratuar alkaloz PCO2 beklenen PCO2’den büyükse birlikte respiratuar asidoz

İlk örneğimize bu kuralı uygulayacak olursak, Beklenen PCO2 = 1.5 x HCO 3 + 8(±2) PCO2 = 1.5 x 12 + 8 = 26 PCO2 beklenen sınırlar içinde olduğu için olay sadece metabolik asidozdur. İkinci örneğimizi değerlendirirsek, Beklenen PCO2= 0.7 x HCO 3 + 20(±1.5) PCO2= 0.7 x 45.7 + 20 = 51.99 beklenirken 64.3 çıkmıştır. Olaya respiratuar asidozda eşlik etmiştir. Yani metabolik alkaloz respiratuar asidoz tarafından kompanse edilmeye çalışılmıştır.

Kural 3 Eğer: pH ve PCO2 farklı yönlerde değişiyorsa, O Zaman: Primer bozukluk RESPİRATUARDIR.

Örnek verecek olursak, pH = 7.13 PCO2 = 79 PO2 = 95 HCO3 act = 30 HCO3 std = 32 Oklar farklı yönde ve pH düşük olduğu için primer olay respiratuar asidozdur.

Diğer bir örnek ise, pH = 7.50 PCO2 = 30 HCO3 = 27 Oklar farklı yönlerde ve pH yüksek olduğu için primer olay respiratuar alkalozdur.

-Respiratuar Patolojilerde- Respiratuar olaylarda beklenen pH hesaplanarak olaya metabolik komponentin eklenip eklenmediği tespit edilir. Akut respiratuar asidozda, pH =0.008 x (PCO2- 40) kadar fark beklenir. Daha az düşüş olduysa olay metabolik alkalozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. Daha fazla düşüş olduysa olaya metabolik asidozda eşlik etmiştir. Akut respiratuar alkalozda, pH = 0.008 x (40- PCO2) kadar fark beklenir. Daha az artış olduysa olay metabolik asidozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. Daha fazla artış varsa olaya metabolik alkaloz da eşlik etmiştir. Kronik olaylarda ise 0.003’le çarpılır.

OLGU ÖRNEKLERİ

OLGU-1 23 y, K Poliüri, polidipsi, dispne FM: Kaşektik TA:100/75 mmHg Nb:100/dk SS:26/dk Lab: Biyokimyasal Hct %46 WBC: 8500/mm3 Glu: 420 mg/dL BUN:24 mg/dL Cr:1.6 mg/dL Na:138 mEq/L K: 5.6 mEq/L Cl:105 mEq/L AKG pH: 7.20 PaCO2:20 mmHg HCO3: 8 mEq/L PaO2: 100 mmHg

Analiz Yorum Tanı pH düşük, HCO3 düşük; metabolik asidoz PaCO2:20 mmHg HCO3: 8 mEq/L PaO2: 100 mmHg Yorum pH düşük, HCO3 düşük; metabolik asidoz Kompanzasyon; 1.5x8+8=20 (olması gereken PaCO2) Anyon gap: 138- (105+8)=25 (yüksek anyon gap) Tanı Diyabetik ketoasidoz sonucu gelişen AKUT METABOLİK ASİDOZ

OLGU-2 19 yaşında bir erkek eroin enjeksiyonundan 5 dk sonra acil servise getiriliyor. SS=7/dk ve hasta ağrılı uyaranlara cevap veriyor. Alınan kan gazı örneği: pH=7.2 PaCO2= 71mmHg Act HCO3= 26.5 mmol/L Std HCO3= 26 mmol/L Baz excess= - 1.4 mmol/L

Analiz pH düşük=Asidoz PaCO2 yüksek = Respiratuvar asidoz Std HCO3 ve BE= Normal Yorum: Hastada akut respiratuvar asidoz var kompansasyon başlamamış.

OLGU-3 67 yaşında bir kadın hasta operasyon için hastaneye yatıyor. Hasta stabil KOAH lı ve alınan arter kan gazı örneğinde; pH= 7.35 PaCO2= 60mmHg Act HCO3= 32.0mmol/L Std HCO3=30.0 mmol/L Baz excess= + 4 mmol/L

Analiz pH= 7.35 PaCO2= 60mmHg Act HCO3= 32.0mmol/L Std HCO3=30.0 mmol/L Baz excess= + 4 mmol/L Yorum: pH hafif azalmış=Hafif bir asidemi var PaCO2 yüksek= respiratuvar asidoz Sdt HCO3 ve baz excess artmış= Metabolik kompanzasyon var. Kronik respiratuvar asidozda da klinik bulgular olabilir ancak daha yüksek PaCO2 değerlerinde hasta komaya girebilir.

OLGU-4 68 yaşında erkek göğüs ağrısı ve dispne ile acil servise geliyor. Muayene sonucu biventriküler yetmezlik saptanıyor. Kan gazı incelemesinde pH=6.99 PaCO2= 109.5mmHg ActHCO3= 15.5mmol/L StdHCO3= 15.3mmol/L Baz excess= -12.4 mmol/L

Analiz pH=6.99 PaCO2= 109.5mmHg ActHCO3= 15.5mmol/L StdHCO3= 15.3mmol/L Baz excess= -12.4 mmol/L pH düşük= asidemi PaCO2 çok yüksek= Respiratuvar asidozis StdHCO3 düşük ve bazexcess belirgin olarak düşük= Metabolik asidoz

OLGU-5 16 yaşında kız, erkek arkadaşı ile tartışmayı takiben fenalaşıyor. Her hangi bir ilaç almıyor, fizik muayenede akciğerler normal, solunum hızı 34/dk. Alınan arter kan gazı örneğinde: pH= 7.5 PaCO2= 27mmHg Act HCO3= 20.5mmol/L StdHCO3=23.1mmol/L Baz excess= -1mmol/L

Analiz pH artmış=Alkalemi pH= 7.5 PaCO2= 27mmHg Act HCO3= 20.5mmol/L StdHCO3=23.1mmol/L Baz excess= -1mmol/L pH artmış=Alkalemi PaCO2 azalmış= Respiratuvar alkaloz StdHCO3 ve baz excess normal= Metabolik kompanzasyon yok.

OLGU-6 81 yaşında kadın hasta. İskemik kalp hastası bacaklarda ödem için bir tiyazid diüretiği veriliyor.Bir anginal atağı takiben acil servise geliyor. Kan gazı analizinde: pH=7.54 PaCO2=50.2mmHg ActHCO3= 44mmol/L StdHCO3= 37mmol/L Baz excess= +17 mmol/L

Analiz pH yüksek= alkalemi pH=7.54 PaCO2 yüksek= PaCO2=50.2mmHg ActHCO3= 44mmol/L StdHCO3= 37mmol/L Baz excess= +17 mmol/L pH yüksek= alkalemi PaCO2 yüksek= Respiratuvar asidozis (kompansasyon) Act HCO3 yüksek ve Baz-excess belirgin olarak yüksek= Metabolik alkaloz

OLGU-7 68 yaşında erkek hasta, 12 yıldır nefes darlığı yakınması mevcut. 2 gün önce ateş, pürülan balgam çıkarma yakınması başlamış ve nefes darlığı artmış. Fizik muayenede akciğer sol altta ronküsleri mevcut. Akciğer grafisinde konsolidasyon ve laboratuar incelemelerinde lökosit 12.400/mm, sedimentasyon 78 mm/saat bulunmuş. Alınan AKG: pH: 7.22 PaCO2: 64 PaO2: 35 HC02: 23 SaO2:%75

Analiz pH: 7.22 1. pH düşüktür, asidoz var. PaCO2: 64 PaO2: 35 HC02: 23 SaO2: %75 1. pH düşüktür, asidoz var. 2. Bikarbonat normal 3. Normal bikarbonat düzeyi bu pH değerini açıklamaz. 4. pCO2 artmış. 5. pCO2 artması bu pH değerini açıklar. Sonuç: Solunumsal asidoz

Sabrınız için teşekkürler…